심사사례2011.9.

1. Falx meningioma 등 small size의 뇌양성종양 상병에 시행한 뇌정위적방사선수술에 대하여(3사례)
■ 심의내용
  - 요양급여는 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
(보건복지부령)에 의거 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 함.
     한편 뇌정위적방사선수술은 현행 인정기준에 의거 뇌 양성종양의 경우 acoustic neuromas
(vestibular schwannomas), meningiomas, and neoplasms of the pineal gland 등에 시행할 수 있으며
 종양으로 인한 급성 뇌압상승 또는 신경학적 결손이 진행되는 경우는 인정범위에서 제외하고 있음.
  - 동 건은 small size의 뇌양성종양에 뇌정위적 방사선수술을 시행한 사례로 아래와 같이 결정함.
- 아     래 -
     *A사례: 동 건(여/63세)은 증상이 없는 small size(1.5cm)의 falx meningioma에 대하여
뇌정위적 방사선수술(2010.4.23.)을 시행한 사례로,
              의사소견서 및 진료기록부 검토결과 2010.4.23. MRI 결과 상 anterior falx cerebri 주위에
 1.5cm size의 enhancing nodule이 보이고 2009.12.19. MRI와 비교할 때 크기가 mild increase를 보여
 뇌정위적 방사선수술(감마나이프)을 시행함.
              Meningioma는 질환의 특성상 자라는 속도가 느려 증상이 없는 작은 크기 병변의 경우
1년 정도의 충분한 간격을 두고 관찰하여 크기의 변화가 없거나 미세한 변화의 경우 ‘observation’
 하고 크기가 의미있게 증가할 때 방사선수술 등을 시행할 수 있으나 동 사례의 경우 4개월 만에
 ‘mild increase된 MRI 소견만으로 뇌정위적 방사선수술을 시행한 바 이는
의학적으로 타당한 진료가 아니라고 판단되며, 비용효과적인 측면 등을 고려하여
 뇌정위적방사선수술을 인정하지 아니함.
     *B사례: 동 건(여/67세)은 무증상의 small size(1cm) central neurocytoma 진단하에
뇌정위적 방사선수술(2009.7.14.)을 시행한 사례로,
건강검진으로 시행한 Brain MRI 결과 ‘1cm size intraventricular mass around Rt. foramen of Monro.
Benign cystic pathology is suspected.’로 되어 있으며, 진료기록부상 ‘단순 cyst가 아니며
 central neurocytoma 가능성이 가장 높아 보이고 양성종양이지만 천천히 자라면서 종양이 더 커지면
 foramen Monro를 막아 뇌수종이 생길 수 있는 위치라 더 크기 전에 치료를 하는 것이 좋다.’
는 판단 하에 뇌정위적방사선수술(감마나이프)을 시행한 것으로 확인됨.
그러나 cystic lesion에 대한 정위적방사선수술은 유용성이 떨어질 뿐만 아니라 동 사례는
 영상자료 상 진단이 불분명한 상태에서 이후 정확한 조직학적 진단이 이루어지지 않았으며,
 우연히 발견된 small size의 무증상의 병변에 대하여 추적관찰 없이 뇌정위적방사선수술을 시행한바
이는 의학적으로 타당한 진료가 아니라고 판단되므로 뇌정위적방사선수술을 인정하지 아니함.
*C사례: 동 건(여/40세)은 Rt. CPA acoustic neuroma로 뇌정위적방사선 수술을 시행 후
80일 만에 Lt. CPA Meckels cave의 acoustic neuroma가 발견되어 청력저하가 있는 상태에서
뇌정위적방사선수술을 시행한 사례로 Lt. acoustic neuroma는 이전에 뇌정위적방사선수술을
시행한 부위가 아닌 새로운 병변에 해당하므로 뇌정위적 방사선수술(선형가속기)을 인정함.
[2011.8.16. 진료심사평가위원회]
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2. 뇌의 전이성(속발성) 악성신생물 상병에 시행한 뇌정위적방사선수술에 대하여(2사례)
■ 심의내용
   - 요양급여는 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
 (보건복지부령)에 의거 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 함.
     한편 뇌정위적방사선수술은 전이성(속발성) 뇌종양의 경우 ‘종양으로 인한 급성 뇌압 상승이 없고,
병소의 개수가 10개 이하이면서 원발부위가 명확한 경우 원발암에 의한 여명 예상기간이 3개월 이상인
경우 요양급여하고 있음.
   - 동 건은 전이성(속발성) 뇌종양 상병에 뇌정위적방사선수술을 시행한 사례로 아래와 같이 결정함.
- 아   래 -
 *A사례: 동 건(여/75세)은 colon cancer with brain metastasis 상병에 뇌정위적방사선수술(사이버나이프)
을 시행한 사례로, hemorrhagic enhancing mass가 4.1*4.0*3.2cm로 크기가 크고 뇌의 midline shift 및
subfacial herniation이 있으며 종양 주변의 부종과 Lt. side motor weakness가 동반되어 있는 상태에서
 뇌정위적 방사선수술을 시행한바 이는 의학적으로 타당한 진료가 아니라고 판단되므로
뇌정위적방사선수술을 인정하지 아니함.
 *B사례: 동 건(여/61세)은 lung cancer with brain metastasis 상병에 large size mass 2개(3.6cm, 3.2cm)
에 감마나이프를 시행한 사례로, 통상적으로 정위적방사선수술은 병변의 크기가 작은 경우 효과가
좋은 시술이므로 병변의 크기가 너무 큰 경우는 외과적 수술을 해야 하며, 교과서, 임상진료지침 및
임상연구문헌 상 2.5~3.5cm 이내 또는 4cm 이내의 병변에 시행하도록 권장하고 있는바 뇌압상승 증상이
 없는 상태에서 시행한 뇌정위적방사선수술은 의학적으로 타당한 진료로 판단되므로 수술 수기료를 인정함.
[2011.8.16. 진료심사평가위원회]
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3. 혈관봉합용 Clip(ANASTOCLIP VCS)의 경막봉합에 대한 인정여부
■ 심의내용
   혈관 봉합용 Clip(ANASTOCLIP VCS)을 식약청 허가범위를 초과하여 경막 봉합에 사용시 인정여부에
대하여 관련 학회의견 등을 참조하여 논의한 결과,
치료재료의 식약청 허가사항 초과 관련 법령(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 4.
 치료재료의 지급)」은 관련 치료재료가 없는 경우 부득이하게 사용할 수 있도록 치료재료의 식약청
 허가범위 초과 사용에 대한 법적 근거를 마련한 것으로써, 대체 재료가 없어 환자의 생명에 위중한
 영향을 줄 경우 인정토록 한 것임.
 따라서, 동 치료재료를 뇌경막 봉합시 봉합사를 대체하여 사용하고자 한다면
경막봉합에 대한 식약청 허가를 득하는 것이 우선이므로,
혈관 봉합용 Clip(ANASTOCLIP VCS)은 식약청 허가범위를 초과한 경막 봉합에 사용시 불인정함.
[2011.8.16. 진료심사평가위원회]
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4. 간이식(재이식) 후 간기능 부전에 시행한 혈장교환술에 대하여
■ 심의내용
   - 동 건(여/39세)은 간이식을 2차례 시행한 사례로 2차 간이식 수술 후 시행한 혈장교환술
(31회, 2010.1.11.~2010.2.13.)에 대한 의학적 타당성에 대하여 심의함.
   - 의사소견서 및 진료기록부 등 검토 결과 뇌사자 재이식 후에도 간기능 부전이 지속되었고
 2010.1.20. 소장 천공이 발생하여 패혈증으로 인해 면역억제제를 쓰지 못하게 되어 생명연장을
위한 최소한의 간기능 유지를 위해 혈장교환술을 추가로 시행하였다고 함.(2010.2.15. 사망)
   - 한편 진료심사평가위원회(2010.11.3. 장기이식분위) 심의결과에 따르면
‘간이식 전 이식간을 기다리는 동안 간기능 부전이 발생한 경우에 시행하는 혈장교환술’은
간기능을 부분적으로 보조해 주어 적절한 뇌사 장기기증자가 발생시까지 환자가 사망하지 않고
기다릴 수 있도록 중간다리 역할(bridge therapy)로서 중요한 점 등을 고려하여 인정키로 결정한바 있음.
그러나 혈장교환술은 간기능 손상에 대한 근본적 치료방법이 아닌 보조요법이며,
임상진료지침(ASFA 2010 Indication Categories for Therapeutic Apheresis)에 의하면
간기능 부전에 대하여 category Ⅲ(there is a suggestion of benefit for which existing evidence is
insufficient)로 명시되어 있는 등 치료효과가 명확히 입증되지 않은 것으로 판단되므로 2차 간이식 후
 간기능 부전으로 시행한 혈장교환술은 인정하지 아니함.
[2011.8.29. 진료심사평가위원회]
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5. 진료내역 참조 자206다(2) 광범위정맥류발거술(스트리핑)의 의학적 타당성에 대하여
■ 심의내용
  - 하지정맥류 수술은 인정기준(심사지침, 2011.3.1) 상 혈역동학적 소견을 확인할 수 있는 초음파 등
 영상자료, 환자의 임상증상 및 신체검사 결과, 병변이 있는 측의 앞ㆍ뒤ㆍ좌ㆍ우 사진을 확인하여
심사토록 되어있음.
  - 염증을 동반한 하지의 정맥류 상병에 자206다(2) 광범위정맥류발거술(스트리핑)-복재정맥 전발거술
및 분지제거술(관통정맥결찰술을 동반하지 아니한 경우)을 산정한 동 건에 대해 진료내역 등을 참조하여
 논의한 결과,
 초음파 상 복재대퇴정맥접합부(SFJ: saphenofemoral junction)에서 확인된 경미한 역류는
명확한 병적 역류로 보기 곤란하며 또한 제출된 임상사진 자료에는 복재대퇴정맥접합부를
확인할 만한 사진이 없고 무릎 주변 이상부위 사진도 정맥류 확장을 완전히 인정키 어려운 것으로 판단됨.
 아울러 진료기록부 상 확인된 정맥역류검사(Venous reflux test)에서도 역류소견이 확인되지 않는바
 동 건은 기 심사대로 청구내역을 인정하지 아니함.
[2011.8.29. 진료심사평가위원회]
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6. 진료내역 참조, 3도 화상 상병에 사용한 동종피부 관련 급여기준 적용방법 등에 대하여
■ 심의내용
  ○ 현행 동종피부 및 동종진피(GRAFT용) 인정기준(고시 제2010-100호, 2010.11.25.)에 의거 화상 등의
 질병으로 인하여 피부조직이 결손된 부위에 사용하는 드레싱용 동종피부는 2도 화상이 체표면적 30%이상
 또는 3도 화상이 체표면적 10%이상인 경우에 인정 횟수는 부위별 1회, 인정개수는 제한 없이 요양급여로
 인정하고, 적응증 이외의 중증화상의 경우에는 치료재료비용을 전액 본인부담토록 규정하고 있음.
  ○ 동 건(남/16세, 173㎝/60㎏)은 신체표면의 70~79%를 포함한 화상 중 3도 화상이 신체표면의 60~69%인
 경우 등의 상병으로 자17-2 사체피부이식술 시행(3/8, 3/9, 3/11, 3/14)시 동종피부(CPS, cryopreserved
skin)를 12,503㎠ 청구한 사례와 관련하여 급여기준에서 규정하고 있는 동종피부의 인정개수 적용방법
및 차후 동종피부 사용시 medical photo, 진료기록부 등을 반드시 첨부해야 하는지에 대한 질의로서,
이의 의학적 필요성 등에 대하여 심의함.
- 진료기록 및 수술전ㆍ후 사진(medical photo), 임상 전문가의 의견 등을 검토한 결과,
화염으로 인한 신체표면 80% 범위의 3도 화상으로 확인됨. 또한, 동종피부의 인정개수에 대하여는
 적응증이 되는 화상 범위에 따라 시술 부위의 면적 범위내에서 인정해야 한다는 의견이었음.
따라서, 동 건에 청구한 동종피부(CPS)는 신체표면의 80% 3도 화상에 따른 체표면적 범위내에서
사용한 것으로 판단되는 바 인정하는 것이 타당함.
 ○ 한편, 동종피부 및 동종진피(GRAFT용) 심사 적용시 초진 및 수술 전ㆍ후 medical photo,
화상차트(Lund-Browder 챠트)를 포함한 진료기록부 등을 반드시 확인해야 하므로 해당 요양기관에
 적극적으로 안내하고, 현행 급여기준을 유지하기로 함.
[2011. 8.29. 진료심사평가위원회]
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7. 치조골삭제에 의한 치관확장을 시행한 후 산정된 처101다 치관확장술-근단변위판막술 및
 치조골삭제술 인정여부
■ 심의내용
   - 치은연하부위에 우식증 치료를 위하여 치조골삭제에 의한 치관확장술을 시행하는 경우
진료기록부에 “CLP-골삭제”로 기재 한 후, 처101-다. 치관확장술-근단변위판막술 및 치조골삭제술로
 청구되어 인정여부에 대하여 논의한 결과,
   - 처101-다. 치관확장술-근단변위판막술 및 치조골삭제술은 치조골삭제를 시행하기 위해서는
내사선 절개 후 근단변위판막술의 형태로 잇몸을 내려주는 술식은 반드시 동반되는 행위로,
 동 시술의 방법상 근단변위판막술 시행 없이 치조골삭제만으로 치관확장을 시행하는 것은 가능하지 않음.
   - 또한, 진료기록만으로 치관확장술-근단변위판막술 및 치조골삭제술의 인정여부를 판단하는 것은
 곤란하며, 치관확장술-근단변위판막술 및 치조골삭제술의 적응증 및 타당성여부 등에 대하여는
시술 전.후 방사선영상자료 및 관련검사(치주낭측정검사 등) 등을 참조하여 사례별로 판단하는 것이 타당함.
[2011.9.5. 진료심사평가위원회]
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8. 자42-1 하악골신장술의 타당성 여부
■ 심의내용
  - 현재 악안면교정수술(하악골신장술)의 세부인정기준(고시 제2007-37호)에 의거
“종양 및 외상의 후유증으로 인한 악골발육장애” 등인 경우에는 요양급여대상으로 인정하고 있음.
  - 동 수진자(남/62세)는 과거(1986년) 복합골절(multiple fracture)로 악안면교정수술을 시행하고
25년 후(2011.3.23.)에 금속판제거술(plate removal) 및 염증제거처치(악골수염수술, 구강안면누공폐쇄술)
를 실시하였으나, 수술 후 아래턱이 안으로 계속 들어가면서 저작기능 문제와 통증호소로 2달 뒤
(2011.6.1.) 자42-1 하악골신장술을 실시한 사례로 해당요양기관에서 제출된 수술기록지 및 영상자료
등을 참조하여 하악골신장술의 타당성여부에 대하여 논의한 결과,
저작 또는 발음기능 개선을 위하여 실시한 것으로 현행 세부인정기준 항목 중“나”항의 범주에 해당
되는 것으로 판단하여 요양급여대상으로 인정키로 함.
     [2011.9.5. 진료심사평가위원회]
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9. 악안면교정수술의 요양급여 대상여부에 대하여
■ 심의배경
   현행 악안면교정수술(신장술포함)인정기준 (고시 제2007-37호, 2007.5.1.)에 의거
 외모개선 목적이 아닌 저작 또는 발음 기능 개선목적으로 시행한 경우 보험급여대상으로 하되,
 보험급여의 적응증은 별도로 명시하고 있음. 이에 관련사례의 요양급여여부에 대하여 논의가 필요하여
 부의함.
■ 심의내용
   - 현행 악안면교정수술은 인정기준(고시 제2007-37호, 2007.4.27.)에 의거 저작 또는 발음 기능개선
목적으로 시행한 경우 보험급여대상으로 하되 보험급여 적응증은 별도로 명시하고 있으며,
     「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조 제1항【별표2】에 의거 저작 또는
발음기능개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 악안면교정수술은 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우
로 보아 비급여대상으로 규정하고 있음.
- 동수진자(여/29세)는 안면비대칭 등(Facial asymmetry, Condyar Hyperplasia Right) 상병으로
2009.10월 악안면교정수술 (IVRO, LeFort I Osteotomy) 후 15개월 뒤(2011.1월) 금속판제거술
(plate removal) 및 이부성형술(Genioplasty)을 비급여로 진료 받은 사례로 이에 대한 요양급여
대상여부에 대하여 심의한 결과,
수술기록지 참조하여 study model과 파노라마영상자료 등에서 확인 결과 상하악 전후 교합차(overjet)는
거의 없고, 구치부 교합상태도 양호(양측으로 각각 2치 이상 교합)하며,
상하악 중절치 치간선(dental midline)은 3.5mm로 관찰됨.
 따라서 현행 악안면교정수술 세부인정기준에 해당되지 아니하여 비급여대상임.
    [2011.9.5. 진료심사평가위원회]
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10. 차24 치근활택술 시술 후 시행한 차-22 치주치료후처치에 대하여
■ 심의내용
  - 건강보험 행위 급여비급여 목록 및 급여상대가치점수 제1편 제2부 제10장 치과 처치수술료 제2절
 차-22 치주치료후처치는 가 및 나로 구분되며, 가의 경우, 치석제거, 치주소파술 후로 명시되어 있음. 
- 이에 차-22 치주치료후처치(가)에 차24 치근활택술이 명시되지 않았다는 사유로 일부 조정되는 사례가
 발생한 바, 대한치과의사협회로부터 치주치료후처치-가 항목에 치근활택술의 명시 필요성에 대하여
 건의가 있어 논의한 결과,
- 일부 치주질환처치 시술 후 동일 부위에 재실시하는 경우
(치근활택술: 1개월 이내, 치석제거: 3개월 이내, 치주소파술: 1개월 이내) 수가산정방법은
치주치료후처치-가로 인정하고 있으며,
 차24 치근활택술 수가는 시기적으로 치주치료후처치 수가가 정립된 후 신설된 항목으로
치주치료후처치-가 항목에 치근활택술 항목을 명시하는 것이 타당한 것으로 판단됨.
[2011.9.5. 진료심사평가위원회]
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11. 상세불명의 관절증(어깨부위) 등 상병에 실시한 역견관절치환술(Reverse Shoulder Arthroplasty)에
대하여
■ 심의내용
   광범위 회전근 개 파열시 시행하는 역견관절치환술(Reverse Shoulder Arthroplasty)은
 최근 시술 빈도가 증가하고 있으나, 합병증이 흔하며 장기적 결과에 대하여는 잘 알려져 있지 않아
 신중하게 시행되어야 할 것으로 판단됨.
   따라서 역견관절치환술은 고령 환자에서 파열된 회전근 개의 복원이 불가능하거나
성공 가능성이 희박한 다음의 경우에 인정키로 함.
- 다    음 -
     1. 회전근 개 파열 관절병증
     2. 봉합이 불가능한 회전근 개 파열에서 가성마비가 동반된 경우
     3. 심한 류마티스 관절염에서 회전근 개 파열이 동반된 경우
     4. 원발성 악성 종양 제거 후 재건술시
     5. 상완골 경부 골절에서 1차 수술이 실패하여 다른 방법의 수술이 불가능한 경우
   다만, 80세 이상의 상완골 경부 3, 4분 골절 중 상완골두 치환술로 좋은 결과를 기대하기
 어려운 경우는 환자 상태에 따라 인정함.
[2011.9.14. 진료심사평가위원회]