Autoimmune hepatitis

 

Autoimmune hepatitis

1. 정의 : hepatocellular necrosis and inflammation with fibrosis가 지속되어 결국 간경변과

간부전으로 진행되는 만성질환. 심한 경우 6개월 사망률이 40%나 된다.

모든 경우에서 autoantibody나 전형적인 autoimmunity의 특징을 보이는 것은 아니므로

이런 형태의 만성간염에 대해서 보다 적당한 표현은 "idiopathic" or cryptogenic chronic hepatitis일 것이다.

2. Immunopathogenesis

간세포에 대해 세포 매개성 면역의 공격으로 생긴다.

선천적으로 자가면역의 성향이 있던 사람이 환경적 요소(chemical or viral factor)에 의해

특이적 간손상이 유발된다.

* Autoimmune hepatitis에 autoimmune pathogenesis가 관여한다는 증거

i) 간에서 조직병리소견은 주로 cytotoxic T cell과 plasma cell로 구성되어 있다.

ii) circulating autoAb(ANA, anti-smooth m Ab, thyroid), RF, hyperglobulinemia가 흔하다.

iii) 다른 자가면역질환이 환자와 친적에서 흔하다.

: thyroiditis, RA, autoimmune hemolytic anemia, UC, proliferative GN, juvenile DM,Sjogren's syndrome

iv) HLA와 관련됨 : HLA B1, 8, DR3, DR4

v) glucocorticoid/immunosuppressive tx에 반응함.

(1) Cellular immune Mx : pathogenesis에 중요함.

in vitro study에서 lymphocyte가 간세포를 파괴하며 cytotoxic lymphocyte에 의한 면역조절이 관찰됨.

(2) circulating autoantibody

: ANA(homogenous pattern), smooth m(anti SM Ab), anti-LKM, Ab to "soluble liver Ag

이런 표지자들이 진단에는 도움이 되지만 병인에 관여함은 확립되어 있지 않다.

(3) Humoral immune Mx : extrahepatic manifestation에 관여 arthralgia, arthritis, cutaneous vasculitis, GN

3. 임상적 특징

chronic viral hepatitis와 유사

young to middle-aged women with marked hyperglobulinemia

high-titer circulating ANA

positive LE preparation(= "Lupoid" hepatitis)

경과는 다양하다.

mild disease or limited histologic lesion(piecemeal necrosis without bridging) : cirrhosis는 드물다.

severe symptomatic autoimmune hepatitis(20%차지): aminotransferase>10배, marked hyperglobulinemia

aggressive histologic lesion(bridging necrosis or multilobular collapse, cirrhosis)

=> 6mo mortality가 40%

* Poor prognostic signs

i) multilobular collapse at initial presentation

ii) 2주 치료후에도 bilirubin의 호전이 없을 때

4. Lab

AST/ALT : 증가되고 fluctuation, 100-1000U

Hypergammaglobulinemia(>2.5g/dL)

RF : common

circulating autoAb

ANA : homogenous

smooth m. Ab : less specific(chronic viral hepatitis에서도 흔함)

★autoAb에 따른 type분류

(1) Type I : young women, marked hyperglobulinemia, lupoid feature, circulating ANA

(2) Type II: children, 지중해에 흔함.

ANA(-), anti-LKM(+)

anti-LKM1(P450 IID6) : chronic hepatitis C에서도 발견

anti-LKM2 : drug-induced hepatitis

anti-LKM3 : chronic hepatitis D

- 2 specific groups

type IIa(typical autoimmune) - young women, hyperglobulinemia, anti-LMK1 titer↑

glucocorticoid tx에 반응, 서유럽, 영국에서 흔함.

type IIb(HCV-assocated) - HCV infection과 관련, older men

nl globulin, anti-LKM1 titer↓

Interferon에 반응, 지중해에 흔함.

(3) Type III: ANA(-), anti-LKM1(-)

Ab to soluble liver antigen

5. 치료

Glucocorticoid(Pd or prednisolone)

response: 80% 그러나 cirrhosis로의 진행은 막지 못한다.

i) 60mg/d × 1개월 -> 20mg/d로 유지

ii) 30mg/d + Azathioprine 50mg/d × 1 개월 -> tapering(Pd 10mg/d)

=> 18개월 병합 치료시 steroid의 serious life-threatening cx이 66%에서 20%로 감소함.

Azathioprine단독 혹은 alternate glucocorticoid Tx는 remission에 효과없다.

증상호전 : 수일-수주

lab 호전 : 수주-수개월

조직학적 호전: 6-24개월동안 delay됨

검사실 소견의 호전은 Bil, globulin level이 감소하며 Alb이 상승한다.

AST/ALT는 즉시 떨어지지만 이것 단독의 호전이 회복의 지표가 될 수는 없다.

치료기간 : 12-18개월

치료중단후 재발 : 50%

Pd중단후 azathioprine단독을 지속하면 재발율을 감소시킨다.

liver TPx후 재발은 드물다.

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1. 개요

2. 동의어

자가면역 만성활동성간염, 루포이드 간염

3. 정의

6개월 이상 간염이 지속되며 대부분의 환자에서 간에 섬유화가 동반되어 간경변증으로 이행될 가능성이 높습니다. 간염바이러스, 대사장애 또는 유전적 질환, 간독성 약물에 의한 간염은 해당되지 않습니다. 서구에서는 이질환이 비교적 흔하나 우리나라서에는 드물게 발생합니다.

4. 증상

자가면역 간염의 증상은 바이러스성 만성간염의 증상과 유사합니다. 급성간염처럼 나타나는 경우가 있으며 간기능이 반복적으로 악화되는 경우가 흔합니다. 피로감, 쇄약감, 오심, 구토, 관절통, 황달이 나타날 수 있습니다. 간경변증으로 진행된 경우에는 복수, 부종, 간성뇌증, 위장관 출혈이 발생할 수 있습니다.

5. 원인,병태 생리

원인은 정확하게 밝혀져 있지 않으나 세포성 면역기능의 장애로 생각하고 있습니다. 간에 존재하는 간세포막을 이상물질로 여겨 활성화된 면역세포가 간세포막을 공격하여 간세포가 파괴됩니다. 자가면역간염 환자에게 간염 이외에 관절염, 혈관염, 신장염 등이 병발생할 수 있는데, 이것은 체액성 면역 반응의 이상에 의해 초래되는 것으로 생각하고 있습니다.

6. 진단

자가면역성 간염은 젊은 여성과 중년 여성에서 주로 발병됩니다. 만성간염이 있는 여성이면서 B형 간염 또는 C형 간염 바이러스에 감염된 증거가 없고 알코올과 약물 장기 복용의 과거력이 없으며 대사 또는 유전적 질환이 없는 경우에 자가면역간염을 의심할 수 있습니다. 간기능 검사와 간조직 검사상 간염의 소견은 관찰되나 다른 종류의 만성간염과 감별진단이 힘듭니다. 자가면역성 간염환자는 체내 장기에 대한 자가항체를 비정상적으로 만들어내므로 혈액에서 자가항체를 측정하면 쉽게 진단을 내릴수 있습니다. 진단에 유용한 자가항체는 세포핵에 대한 자가항체 즉 항핵항체(ANA)와 평할근육에 대한 자가항체 즉 항평활근육항체(Anti-smooth muscle ab)입니다. 혈액에서 이러한 항체가 고농도로 측정되면 자가면역 간염으로 진단할 수 있습니다. 또한 혈액에 감마글로브린이 증가될 수 있습니다.

7. 경과,예후

자가면역 간염의 예후는 환자에 따라 다양합니다. 간염이 경할 때는 증상이 없으며 간경변으로 진행되지 않는 경우도 있습니다. 간염이 심한 경우에는 결국에 간경변으로 진행됩니다. 심한 간염과 간경변 환자의 경우 황달이 호전되지 않으면 간부전이 발생되어 사망할 수 있습니다.

8. 합병증

자가면역 간염환자에게 간기능 악화가 반복적으로 발생되면 간경변증으로 이행됩니다. 간경변증 환자에게 간기능이 심하게 악화되어 있고 황달이 동반되면 예후가 불량합니다. 간경변증이 오랫동안 지속되면 간암이 발생할 수 있습니다.

9. 치료

자가면역 간염환자는 면역기능이 이상적으로 항진되어 자가항체를 만들어내므로 항진된 면역기능을 억제시키는 스테로이드 약제를 치료로 이용합니다. 스테로이드를 복용하면 증상도 호전되고 간기능 및 간조직에서 염증도 호전되며 생존율도 증가시키는 것으로 되어 있습니다. 치료에 대한 효과는 환자의 80% 정도에서 관찰됩니다. 그러나 치료는 간경변으로의 이행을 느리게는 하지만 막지는 못합니다. 치료 초기에는 고용량을 쓰지만 간기능이 회복됨에 따라 용량을 최소한도로 줄입니다. 2년 이상 장기간 약물을 복용해야 하며 약물복용을 중단하면 흔하게 재발됩니다. 그러므로 평생 약물을 복용해야 하는 경우도 많습니다. 스테로이드 약물은 부작용이 문제가 됩니다. 장기간 복용하면 얼굴에 부종이 생기고, 여드림이 발생하며, 비만, 털이 발생합니다. 더 심한 부작용으로는 당뇨병, 호르몬계의 이상, 뼈가 약해질 수 있으므로 스테로이드 복용은 전문의에 의한 철저한 관리가 필요합니다. 간염이 경한 경우에는 스테로이드 약물을 사용하지 않는 것이 좋습니다.