성 조숙증, 진단 및 치료시기가 최종 신장을 결정한다 GnRH agonist 사용으로 최종 목표 신장 호전
2차 성징은 청소년기에 생식기계가 성숙하는 시기로 그 시작은 인종, 유전, 영양, 위생, 질병, 사회경제적 수준 등에 따라 다르게 나타날 수 있다. 최근 들어 우리 나라의 경우도 영양상태가 좋아져 예전 보다 2차 성징이 나타나는 경우가 빨라지고 있다. 남아는 평균 만 12.7세(10~15세), 여아는 평균 만 11세(9~13세)에 사춘기 징후인 고환증대, 유방발달 등이 나타난다. 그러나, 이러한 2차 성징이 심하게 빨라진 성 조숙증인 경우도 있어 정상 성장발달인지 아닌 지를 구별해야 한다.
女 8세, 男 9세 이전 2차 성징시 의심
성 조숙증은 2차 성징이 평균치의 2표준편차보다 빨리 나타나는 경우를 말하는데 일반적으로 여아는 만 8세 이전에 유방발달이 시작된 경우, 남아는 만 9세 이전에 고환이 4ml 이상으로 커지는 등 사춘기 징후가 나타나는 경우이다. 여아에서는 80~ 95%에서 특별한 원인없이 발생하며 남아는 20% 정도에서 기질적 원인이 발견된다. 진성 성조숙증은 5,000~10,000당 1명 빈도로 발생하며 남녀 비는 3~23:1로 여아에서 많이 발생한다.
GnRH 자극검사, 골연령 판독 등으로 진단
발병시기, 진행속도, 주산기 장애, 성선 스테로이드 노출 유무, 가족력, 성장속도 등의 병력청취를 한 후 키와 체중을 측정하고 tanner stage에 의한 성 성숙도를 평가한다. 혈중 성선자극호르몬(LH, FSH) 및 성선호르몬(Estradiole, Testosterone), 갑상선 기능검사 등을 시행하며 진성 사춘기 조숙증의 확진을 위해서는 GnRH (gonadotropin releasing hor mone)를 주사한 후 LH와 FSH의 반응을 본다. 한편, 골연령을 측정하여 실제 연령과 비교하며, 난소낭이나 난소종양의 감별진단을 위해 복부 초음파, 중추신경계 종양 등을 확인하기 위해 뇌 MRI를 시행하는 경우도 있다.
성 조숙증의 치료는 GnRH 자극검사에서 양성결과시, 골연령이 역연령보다 2표준편차 이상으로 성숙된 경우, 예측 성인신장이 유전적 목표신장보다 2표준편차(약 10cm) 이상 작은 경우, 사춘기 징후가 빠른 경우(초경이 9세 이전)이거나 조기 사춘기로 인한 심각한 정신적인 문제가 있는 경우에 치료를 고려하게 된다. 국내 보험급여기준(2005.9.1 이후 개정)은 다음과 같다. Tanner stage II 이상이면서 골연령이 해당 역연령보다 증가되고, GnRH 자극검사에서 LH가 기저치의 2~3배 증가되면서 최고 농도는 5 IU/L 이상이어야 하며 LH/FSH≥1.0인 경우여야 한다. 투여시작은 여아는 역연령 9세(8세 365일), 남아는 10세(9세 365일) 미만에 시작해야 보험이 적용되며 역연령이 여아 11세(11세 364일), 남아는 12세(12세 364일)까지만 보험이 인정된다.
GnRH agonist로 치료
치료방법은 GnRH agonist를 투여해 성선자극 호르몬 및 성호르문 분비를 감소시켜 성장판 폐쇄가 지연되어 목표신장의 호전을 가져오게 하는 것이다. 사춘기를 지연시켜 얻을 수 있는 최종 성인 키에 대한 효과는 1년 치료당 약 1.4cm의 성장촉진효과가 있다는 보고부터 치료 후 3~10cm 정도의 신장이 획득된다는 등 다양한 보고가 있다. GnRH agonist 사용으로 성장속도가 25배분위수 또는 4cm/yr이하로 감소되면 성장호르몬 추가를 고려하게 된다. 국내에는 Leuprolide acetate(루피어)제제 등의 GnRH agonist가 있다. 4주마다 피하 주사하는 데포형태의 long-acting GnRH ag onist가 가장 많이 사용되고 있고 최근 약효가 3개월간 지속되는 데포제제도 효과적인 것으로 연구되고 있다.
치료 종료 시기 넘으면 성장 감소
치료기간은 여아의 경우 골연령이 12~12.5세, 남아는 13세경에 치료를 종료해야 하며 이 시기 이후에 치료 지속하면 성호르몬에 의한 성장급증이 일어나지 않고 성장속도가 감소하여 최종신장을 증가시키는데 도움이 되지 않을 수 있으므로 치료 종료시기에 신중을 기해야 한다. -----------------------------------------------------
●GnRH 주사제(로렐린데포,졸라덱스데포,데카펩틸데포주)/고시2009-199호 2009.11.1시행 1. 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - ○ 급여대상품목 : 허가받은 GnRH(Gonadotropin-Releasing Hormone) Analogue 계열 제제 (성분명:Buserelin,Goserelin, Leuprorelin, Nafarelin, Triptorelin 등) ○ 급여범위 : 각 약제 허가사항 범위 내에서 다음과 같이 인정함. - 다 음 - - 자궁내막증 : 복강경 검사등으로 확진된 경우 - 중추성사춘기조발증 1) 투여대상 Tanner stage 2이상이면서 골연령이 해당 역연령보다 증가되고, GnRH 자극검사에서 LH가 기저치의 2-3배 증가되면서 최고 농도는 5 IU/L 이상인 경우 2) 투여기간 투여시작: 역연령 여아 9세(8세 365일), 남아는 10세(9세 365일) 미만 투여종료: 역연령 여아 11세(11세 364일), 남아는 12세(12세 364일)까지 3) 성장호르몬제와의 병용 성장호르몬결핍증이 동반된 경우 GnRH주사제와 병용된 성장호르몬주사제도 인정함. 다만, GnRH 주사제로 인한 성장속도 감소의 경우 성장호르몬주사제는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 자궁근종 : 가임여성 중 임신을 원하는 경우(자궁보존이 필요한 경우)나 대량 출혈 등으로 당분간 수술이 곤란한 경우 등에 인정 2. 전립선암, 유방암 : 건강보험심사평가원장이 공고한 「항암제사용권고안」참조 3. 허가사항 범위(효능.효과 등)를 초과하여 아래와 같이 투여한 경우에도 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가. 혈우병환자에서 월경으로 인한 과다출혈 예방(무월경 유도)이 필요한 경우 1) 투여대상 : 타 약물치료(경구피임제, Progestin제제 등)에 부작용이 있거나 반응이 없는 경우 2) 투여기간 및 평가방법 : 부작용에 대한 모니터링 및 정기적인 산부인과consult를 반드시 실시하여 계속 투여여부 결정 나. 중증재생불량성빈혈, 특발성혈소판감소증, 혈액암 등 치료 중 혈소판감소증 혹은 골수 억제가 심하여 월경으로 인한 과다출혈 예방(무월경 유도)이 필요한 경우 1) 투여대상 : 타 약물치료(항혈소판용해제, 프로게스토겐 제제 등)에 부작용이 있거나 반응이 없는 경우(소견서 첨부) 2) 투여방법 : 각 약제별 허가사항 중 ‘자궁내막증 치료’의 용법용량에 의거 투여 3) 투여기간 : 장기사용에 따른 부작용을 감안하여 6개월 이내로 함. (개정사유) 관련 교과서, 임상근거자료, 학회의견 등 참조 시 재생불량성 빈혈 및 혈액암 치료 시 골수억제가 심하거나 여성 혈우병환자에서는 월경으로 인한 과다출혈 예방이 필요하며, 이 경우 타약제로 무월경 유도가 되지 않는 경우 등에서 동약제를 2차적으로 투여토록 되어 있는 바, 허가사항 범위를 초과 월경과다로 인한 출혈 예방목적으로 투여시 요양급여 인정 -----2008.8.18 청구시 첨부자료-------------- 1.중추성 사춘기 조발증 최초투여시 Tanner stage, 골연령, GnRH 자극검사 결과 2.자궁근종 1)졸라덱스데포주 사용시 :빈혈을 확인할수 있는 검사결과 (Hb) 2)타 GnRH주 사용시 : 자궁보존 또는 수술지연 소견 -------------------------------------------------------- 제목 : GnRH 작용제 안전성 서한(2010.5.4 원내공지사항) 본원 제제: 로렐린[XLORE], 졸라덱스[XZOLA],데카펩틸[XDECA]
식약청에서는 최근 미 FDA가 전립선암 치료를 위해 고나도트로핀 방출호르몬 (GnRH) 작용제를 투약한 남성에서의 당뇨병 및 특정 심혈관계 위험 증가 여부를 평가 중이라는 정보를 입수하고 붙임과 같이 안전성서한을 발행하였음을 알려 왔기에 안내드리오니, 관련 업무에 참고하시기 바랍니다. << 주요 권고 사항>> 1. 의료전문가는 잠재적인 안전성 문제를 염두에 두고 치료를 결정할 때는 GnRH 작용제의 유익성과 위험을 조심스럽게 평가해야 한다. 2. GnRH 작용제 치료를 받는 환자의 당뇨병과 심혈관계 질환 발병 여부를 모니터링해야 한다. 3. 의료전문가는 흡연과 혈압, 콜레스테롤, 혈당 상승과 체중 증가와 같은 심혈관계의 위험 요인을 현재 임상 관행에 따라 관리해야 한다. 4. 환자들은 의료전문가의 지시가 없는 한 GnRH 작용제 치료를 임의로 중단 해서는 안 된다.