요양급여비용 심사 및 현지조사 업무 개선 요구

제목	요양급여비용 심사 및 현지조사 업무 개선 요구
등록일	2010-03-22[최종수정2010-03-22]	조회	32
담당자	이운규	담당부서	감사담당관실
□ 보건복지부(장관 전재희)는 건강보험 요양급여비용의 심사, 현지조사 및 기관 운영의 효율성을 제고하고자 ’09. 9. 7.부터 같은 해 10. 16.까지 15일간 건강보험심사평가원(이하 “심평원”이라 한다)을 대상으로 감사를 실시하였다고 밝혔다. ※ ’09.9.21.부터 ’09.10.9.까지는 국정감사, 추석연휴로 감사 미실시.   □ 감사결과, 주요 지적사항은, ① (요양병원 ‘입원료 차등제’ 운용) ’08년도에 568개 요양기관을 현지 확인하여 274개 기관 약 87억원의 부당진료비를 환수하였으나, - 제도의 빠른 정착을 위하여 도입초기 계도기간을 정하고 이 기간 중 부당청구에 대하여는 시정조치 하고, 재차 위반할 경우에는 현지조사를 실시하기로 하여 현지조사를 생략하였으며, - ’09년도에는 ’08년 현지확인을 실시하지 않은 177개 요양병원 중 25개소(14.1%)에 대해서만 현지확인을 실시하였다. ※ 현지확인 : 요양기관으로부터 제출받은 자료 등 요양급여비용 산정내역에 대하여 현지출장하여 확인한 후 심사 결정함을 말함 ※ 현지조사 : 요양기관이 행한 세부진료내역을 근거로 심사 청구하여 지급받은 요양급여비용 등에 대해 사실관계 및 적법여부를 현지출장하여 확인·조사   ② (요양급여비용 현지확인 심사결과 사후관리) 심평원이 최근 3년간 진료비만 조정하고 현지조사를 의뢰하지 않은 690개소를 분석한 결과, - 조정비율 0.5%이상이 348개소나 되는 등 조정비율이 높고, 부당청구가 의심되는 31개 기관에 대하여 현지조사를 의뢰하지 않았다. ③ (진료비 부당청구 요양기관 처분) ’06. 6월부터 ’08. 6월까지 의료인력을 허위 신고하는 등으로 총 1억 9,500만원의 진료비를 부당 청구한 B노인요양병원에 대하여, - 심평원 지원에서 현지확인을 하였음에도 본원 급여조사실에서는 현지조사 시 의료 인력에 대한 부당사실을 인지하지 못하여 부당청구 진료비 약 1억 3,532만원에 대하여 감사일 현재(’09. 9. 22.)까지 환수 등의 조치를 취하지 않고 있다.   ④ (요양급여비용 심사업무) ‘정밀심사대상 선정기준’에서 정하지 않은 의료기관 종별 전환(상급종합병원↔종합병원)을 이유로 전문심사 대상기관으로 선정하고, - 일반심사에서는 조정되지 않고 있으나 전문심사에서는 조정되는 청구항목을 일반(전산)심사에서 조정되도록 프로그램을 개발하지 않고 있으며, - 부당청구가 의심되는 항목이 심사에서 누락되지 않도록 별도로 생성시키는 메시지를 전문심사에서는 확인하고 있으나, 일반심사에서는 확인하지 않고 종결처리하고 있다.   ⑤ (요양기관 의료인력 중복등재 여부) 심평원에서는 의사 등 의료인력 중복등재 실시간 확인이 불가능하여 국민건강보험공단에 의료인력 관련 자료를 제공받아 중복여부를 확인하고 있으나, - ’09년에는 건보공단에서 개인정보보호를 이유로 자료를 제공하지 않는데도 별다른 조치를 취하지 않고 있다.     ⑥ (연구직 직원 채용 등 기관운영) 직원 채용시「인사규정 시행규칙」에 따라 외부전문가를 포함한 6인 이내의 면접시험위원을 운용하여야 함에도, - ’08년 3회, ’09년 1회 등 총 4회, 면접시험에 외부위원을 배제시킨 채 면접을 실시하였고, - 장기근속, 퇴직준비, 포상 등의 특별휴가를 폐지하거나 경조사 휴가 등을 축소하지 않고, 종전과 같이 계속 적용하여 ’08년 1,124일, ’09. 9월까지 1,271일 총 2,395일의 유급휴가를 더 많이 사용하였으며, - 이동시간을 감안하여 출장기간 전․후일의 여비(전일박․후일박)를 추가로 지급하고 있으나 이에 대한 정산을 하지 않고 있다.   □ 이와 같은 감사결과에 따라 보건복지부 감사관실에서는 ○ (건강보험심사평가원) 요양병원 입원료차등제 등급산정과 관련 현지확인 미실시 기관에 대하여 일제 점검을 실시하고, 감사기간 중 적발된 5개 요양기관의 부당진료비 170,793천원(예정액)을 회수토록 하고, - 심평원의 현지확인 심사현황, 현지조사 의뢰대상 선정 및 현지 확인심사결과 조치의 적정성을 점검하는 등 사후관리를 철저히 하도록 하며, - 주요 전문심사 항목 및 전산점검 시 발생된 메시지가 일반심사 프로그램에 반영될 수 있도록 개선방안을 마련하도록 요구하였다. - 또한, 현지조사 및 직원채용 등 업무를 부적정하게 처리한 직원에 대하여는 경고 등 문책도 요구하였다. ○ (보건복지부 건강보험정책관) 건강보험심사평가원 및 국민건강보험공단에서 보유하고 있는 자료(정보)의 공유 확대를 통하여 요양기관에서 요양급여비용의 허위·부당청구를 방지하기 위한 개선방안을 마련하도록 요구하였다. □ 건강보험심사평가원에서는 감사결과에 따라 ○ (요양병원 ‘입원료 차등제’ 운용) 현지확인 미실시 298개 요양병원에 대해서는 실태조사를 완료하였으며, 감사기간 중 적발된 5개 요양기관 중 3개 기관은 부당진료비 101백만원은 환수하였고, 2개 기관은 현지조사를 실시하고 처분진행 중에 있으며, - 병상수 편법운용에 대한 대책으로 요양병원 입원환자 간호등급 산정시 병상수 기준에서 환자수 기준으로 변경하여 ’10.4.1.부터 시행할 계획으로 있다. ※ 보건복지부 고시 제2009-216호(’09.12.30)   ○ (요양급여비용 현지확인 심사결과 사후관리) 현지확인 심사 후 현지조사 의뢰 대상기준과 의료법 등 타법령 위반사항에 대하여 처리절차를 명확히 하는 업무지침을 마련(’10. 3.)하여 시행하고 있다.   ○ (진료비 부당청구 요양기관 처분) 문제가 된 A노인요양병원에 대하여는 ’10.3.18. 부당이득금 1억 3,500만원을 환수결정하고, 이를 국민건강보험공단과 해당요양기관에 통보하였다.   ○ (보양급여비용 심사업무) 종별전환(상급종합병원↔종합병원) 기관은 전환 전후를 분리하여 관리하던 것을 통합관리하고, 심사조정률 등 현재 정밀심사 선정기준에 따라 선정토록 하는 등 전문심사대상 선정기준을 명확하게 정비·개선하였으며 - 일반심사에서 전산조정이 미흡한 28개 항목에 대하여는 5개 항목은 ’09년도에 전산개발을 완료하였고, 나머지 23개 항목도 ’10년도 상반기 중에 개발을 완료할 예정으로 있다.   ○ (요양기관 의료인력 중복등재 여부) 개인정보보호 관련 법령에 위반되지 않는 범위 내에서 정보 공유를 통한 의료인력 중복등재를 예방할 수 있는 시스템을 구축하기로 협의하였다. ○ (연구직 직원 채용 등 기관운영) 인사규정을 개정하여 경조사, 20년 장기재직 등 특별한 사유가 있을 경우에만 특별휴가를 운영하기로 단체협약을 체결하였다.     붙임 : 건강보험심사평가원 감사결과 1부.
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