심사조정코드 및 조정코드 상세설명2010.2.1심사분 부터 적용

 1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 심사기획부-171(2010.1.26)
  2. 위 근거와 관련, 건강보험심사평가원에서는 의료기관과 원활한 소통을 위하여 진료비 심사결과 통보내역 상 사용되고 있는 심사조정코드 및 조정코드 상세설명을 붙임과 같이 알려온 바 안내하오니 업무에 참고하시기 바랍니다. 
붙임 : 1. 시행문 
         2. 진료비 심사조정코드 및 상세설명 자료.  끝. 

 

진료비 심사조정코드 안내

 

 

□ 진료비 심사조정코드 개선 주요 사항

 

○ 적용일

: 개선사항은 2010. 2.1일 심사분 적용, 그 외 심사조정코드는 현행대로 유지

 

○ 신설

구분	심사조정코드	조정사유
신설	CP	임부금기 의약품 청구비용 조정
	CR	연령금기 의약품 청구비용 조정
	CU	병용금기 의약품 청구비용 조정
	RB	부적합 의료장비 사용 행위료 조정

 

○ 변경

구분	심사조정코드	조정사유
현행	R	대체․변경․수정조제의 절차 위반
변경	R	의료장비 미신고 행위료 조정
	UR	의약분업 관련 대체․변경․수정조제의 절차 위반

 

 

 

 

 

□ 진료비 심사조정코드 및 상세설명 내역

조정 코드	조정코드 항목	조정코드 상세 설명 내역
3	차상위2종환자 입원가산식대 급여기준 범위초과비용 조정	차상위2종환자의 식대가산 관련 고시 및 행정해석 등에서 정한 급여기준을 초과한 경우
3A	차상위2종환자 입원가산식대 산정금액 착오조정	차상위2종환자의 식대가산 산정기준에 정한 금액과 일치하지 않는 금액으로 착오 청구한 경우
3B	차상위2종환자 입원가산식대 요양급여기준 적용착오비용 조정	차상위2종환자 식대가산 관련 고시, 행정해석 등에 나와 있는 산정지침 및 수가 등 제반기준을 잘못 적용한 경우
3D	차상위2종환자 입원가산식대 계산착오 조정	차상위2종환자 식대가산 금액에 대한 합산액 착오
A	금액 산정착오 조정(행위, 약제, 치료재료)	행위, 약제, 치료재료에 대한 ｢급여목록표｣, ｢약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기준｣ 등에서 정한 금액과 일치하지 않은 금액으로 착오 청구한 경우
B	요양급여기준 적용착오비용 조정	고시, 행정해석 등에서 정한 산정지침 및 수가 등 제반기준을 잘못 적용한 경우
BR	물리치료 1일 산정횟수 초과분 조정	고시에 의해 정해진 물리치료 1일 횟수를 초과하여 청구한 경우
BZ	I, II란 적용착오분 조정	종별가산 대상과 미가산 대상을 잘못 적용한 경우 (미가산 적용대상을 가산적용으로 또는 가산적용 대상을 미가산으로 청구한 경우)
C	요양급여기준 범위초과비용 조정, 처방내역 미확인 조제	•「요양급여의 적용기준 및 방법｣ 등에서 정한 요양급여기준 범위 및 식약청 허가사항 범위 등을 초과하여 진료한 경우 • 처방전 발행의사에게 약학적으로 의심이 나는 처방내역 등을 확인하지 않고 조제한 경우
CP	임부금기 의약품 청구비용 조정	고시에 의거 임부에게 사용이 금지된 의약품을 임신상병 등에 투여한 경우
CR	연령금기 의약품 청구비용 조정	고시에 의거 특정 연령대에 금기인 의약품을 해당 연령 환자에게 투여한 경우
CU	병용금기 의약품 청구비용 조정	고시에 의거 병용투여가 금지된 의약품을 함께 투여한 경우
D	계산착오금액 조정	명세서 상의 각 금액에 대한 합산액 착오
E	비급여 또는 요양급여비용의 100분의100본인부담항목 조정	비급여 대상 및 100분의 100 본인부담 항목을 청구한 경우
F	구입증빙자료 미제출분 조정	약제, 치료재료 등 구입증빙자료 미제출한 경우
G	중복청구비용 조정	동일 수진자의 동일 요양급여비용을 2회이상 중복하여 청구한 경우

조정 코드	조정코드 항목	조정코드 상세 설명 내역
H	소멸시효기간이 경과된 요양급여비용 조정	건강보험법에 의한 소멸시효기간이 경과된 요양급여비용의 청구
I	진찰료 착오(진찰료의 100분의 100 본인부담하는 경우)	진찰료의 100분의 100을 본인부담하는 요양기관에서 진찰료를 청구하는 경우 (100분의 100인에 해당되는 진찰료를 청구하는 경우)
J	의료급여정신과 입원기간에 따른 차등수가 적용착오, 정신과 외래 보호자 내원 수가 적용착오	• 의료급여 정신과 정액진료비의 입원기간과 관련된 차등수가를 잘못 적용한 경우 • 의료급여 정신과 외래 보호자 내원 수가를 잘못 적용한 경우
K	산정코드 및 코드구분 착오 또는 누락 조정	전산청구(EDI, 전산매체)관련 행위, 약제, 치료재료 등의 코드 및 코드구분을 착오 또는 누락하여 청구한 경우
AK	코드 산정착오 조정	청구코드 중 산정코드의 적용이 잘못된 경우
IK	코드(3자리:수가)적용착오 조정	청구코드 중 산정코드의 적용이 잘못된 경우(2001.7.1일 이전 진료분)
KK	협약가 또는 치료재료 구분착오 조정	종전 협약대상 코드를 현재의 청구코드로 청구되지 않은 경우
L	증빙자료상 확인되지 아니한 요양급여비용 조정(본인부담액 적정징수)	진료기록부 등 기타 관련자료 확인결과 수진자에게 본인부담금은 적정하게 징수하였으나 요양급여비용을 착오로 청구한 경우
M	증빙자료상 확인되지 아니한 요양급여비용 조정	진료기록부 등 기타 관련자료에 기재되어 있지 아니하여 실제 시행여부 등을 확인할 수 없는 요양급여비용 청구
N	항산균 요양기관착오	사후심사시 항산균 검사결과지를 확인하여 요양급여비용을 정산하는 경우
O	허위청구비용 조정	고의로 실제 진료내역과 다르게 명세서를 작성하거나, 고의로 다른 요양급여기준을 적용하여 그 비용을 청구한 경우
P	EDI, 디스켓 청구관련 2이상의 줄번호를 상호 연계조정	전산청구(EDI, 전산매체)관련 요양급여비용 산정기준 및 요양급여기준 적용착오 등으로 2개 이상의 줄번호를 상호 연계하여 조정하는 경우
Q	재심사후 전액 환수	재심사결과 중복 청구(지급) 등으로 요양급여비용을 전액 환수할 경우
R	의료장비 미신고 행위료 조정	미신고된 의료장비를 사용하여 행위를 실시한 경우
RB	부적합 의료장비 사용 행위료 조정	부적합한 의료장비를 사용하여 행위를 실시한 경우
S	요양급여기준 범위초과 처방의약품 조정	｢요양급여의적용기준및방법｣등에서 정한 의약품의 요양급여기준 범위를 초과한 처방전에 의하여 약국에서 처방․조제 요양급여비용 청구시 처방전 발행기관에서 조정하는 경우
T	추가청구분 중 정액제 해당	추가청구한 요양급여비용과 당초 청구한 요양급여비용의 합이 본인부담률 정액제에 해당되는 경우

조정 코드	조정코드 항목	조정코드 상세 설명 내역
U	의약분업 관련 의사, 치과의사의 허용범위외 직접조제	의약분업 예외사항 범위를 초과하여 의사․치과의사가 직접 조제한 경우
UR	의약분업 관련 대체․변경․수정조제 절차 위반	대체 가능한 의약품으로 대체 조제시 처방전 발행 의(치)과 의사에게 사전동의 또는 사후통보하지 않은 경우나 처방전 발행 의(치)과 의사에게 사전동의 없이 의약품을 임의로 변경․수정 조제한 경우
V	의료급여 이력 조회결과 의료급여 기준 범위 초과비용 조정	의료급여 이력 조회결과 의료급여 기준 범위를 초과하여 조정하는 경우
W	추가청구분 중 정률제 해당	추가청구한 요양급여비용과 당초 청구한 요양급여비용의 합이 본인부담률 정률제에 해당되는 경우
X	비급여 또는 100분의 100 본인부담 의약품의 보험청구비용 조정	고시, 행정해석 등에 비급여, 요양급여비용의 100분의 100 본인부담토록 되어 있는 의약품을 요양급여(본인일부부담금)로 원외처방하여 약국에서 처방․조제 요양급여비용 청구 시 처방전 발행기관에서 조정하는 경우
Y	식대비용 요양급여기준 범위초과 조정, 차상위환자 기본식대 요양급여기준 범위초과 조정	고시, 행정해석 등에서 정한 식대의 급여기준범위 초과로 조정하는 경우
YA	식대금액 산정착오 조정, 차상위환자 기본식대금액 산정착오 조정	고시 등에서 정한 식대금액과 일치하지 않는 금액으로 착오 청구한 경우
YB	식대 요양급여기준 적용착오 조정, 차상위환자 기본식대 요양급여기준 적용착오 조정	고시, 행정해석 등에 정한 산정지침 및 수가 등 제반기준을 잘못 적용한 경우
YD	식대 계산착오금액 조정, 차상위환자 기본식대 계산착오금액 조정	식대 금액에 대한 계산상 착오가 있는 경우
YE	식대 비급여 대상 조정	비급여대상 식대를 요양급여비용으로 청구한 경우
YK	식대코드 산정착오분 조정	식대코드 산정에 착오가 있는 경우
YZ	식대 Ⅰ/Ⅱ 적용착오분 조정	식대에 대한 종별가산 대상과 미가산 대상을 잘못 적용한 경우
Z	허위청구(본인부담액 적정징수)	고의로 실제 진료내역과 다르게 명세서를 작성하거나, 고의로 다른 요양급여기준을 적용하여 그 비용을 청구한 경우로서 본인부담금은 적정하게 징수한 경우

조정 코드	조정코드 항목	조정코드 상세 설명 내역
TB	보건기관 물리치료비율 조정, 의료급여 정신과 정신요법 급여기준적용 착오, 의료급여 정신과 기관등급 산정착오, 요양병원 입원 불인정 진료비	• 보건기관에서 물리치료 인정횟수를 초과하여 청구한 경우 • 의료급여 정신과 정신요법 급여기준 적용에 착오가 있는 경우 • 의료급여 정신과 기관등급 산정에 착오가 있는 경우 • 요양병원 입원대상에 해당되지 않아 진료비 조정하는 경우
TD	요양급여비용총액 계산착오	요양급여비용총액 계산의 착오가 있는 경우
TE	비급여 또는 100분의 100 본인부담대상 청구(요양급여비용총액 해당)	진료내역 전체가 비급여 또는 100분의 100본인부담에 해당되는 것을 청구한 경우
TG	중복청구(요양급여비용총액 해당)	동일 수진자의 동일 요양급여비용을 2회이상 중복하여 청구한 경우 (요양급여비용총액을 조정)
TH	소멸시효기간이 경과된 요양급여비용 청구(요양급여비용총액 해당)	소멸시효기간이 경과된 진료건에 대하여 요양급여비용을 청구한 경우
TJ	보건기관 청구 관련 요양급여비용 산정기준 등 적용착오, 의료급여 정신과 입원기간에 따른 차등수가 적용착오, 정신과 외래 보호자 내원 수가 적용 착오	• 보건기관 청구 관련 요양급여비용 산정기준 등 적용착오 • 의료급여 정신과 입원기간에 따른 차등수가 적용착오 • 정신과 외래 보호자 내원시 해당되는 수가의 적용 착오
TT	추가청구분 중 정액제 해당	추가청구 요양급여비용과 당초 청구한 요양급여비용의 합이 본인부담률 정액제에 해당되는 경우를 표시
TU	의약분업관련 약사의 허용범위(지역)외 직접조제	처방전에 의하지 않고 약사가 조제할 수 있는 범위(지역)를 초과하여 직접조제한 경우
TV	의료급여이력 조회결과 의료급여기준 범위초과	의료급여이력 조회결과 의료급여기준상의 범위 이외에 해당되는 경우
TW	추가청구분 중 정률제 해당	추가청구 요양급여비용과 당초 청구한 요양급여비용의 합이 본인부담률 정률제에 해당하는 경우를 표시
TY	식대 요양급여기준 범위초과(요양급여비용총액 해당), 차상위환자 기본식대 요양급여기준 범위초과(요양급여비용총액 해당)	고시, 행정해석 등에서 정한 식대의 급여기준를 초과한 경우 (요양급여비용총액을 조정)
T3	차상위2종환자 입원가산식대 급여기준 범위 초과(요양급여비용총액 해당)	차상위2종환자 식대가산 관련 고시 및 행정해석 등에서 정한 급여기준을 초과한 경우(요양급여비용총액을 조정)