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[별지 제9호의2서식] | |||||||
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진료기록 열람 및 사본발급 동의서 | |||||||
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환자 본인 |
성 명 |
연락처 |
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주민등록번호 (외국인등록번호) |
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주 소 |
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신청인 |
성 명 |
환자와의 관계 |
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주민등록번호 (외국인등록번호) |
연락처 |
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주 소 |
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열람 및 사본 발급 범위 |
열람하고자하는 내용 및 사유 |
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사본발급 받고자 하는 내용 및 사유 |
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본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( )이 「의료법」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다.
년 월 일
본인(또는 법정대리인) (자필서명) | |||||||
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비고: 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다. | |||||||
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210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | |||||||
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[별지 제9호의3서식] | ||||
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진료기록 열람 및 사본발급 위임장 | ||||
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① 수 임 인 |
성명 |
전화번호 |
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주민등록번호 (외국인등록번호) |
위임인과의 관계 |
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주소 |
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② 위임인 |
성명 |
전화번호 |
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주민등록번호 (외국인등록번호) |
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주소 |
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위임인은 「의료법」제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다.
년 월 일
위임인 (자필서명) | ||||
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210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||
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