2009년 상병전산심사 개발 안내

2009년 상병전산심사 개발 안내
	1230	|심사기획실 심사전산개발부   |2009-12-17
건강보험심사평가원(원장 송재성 www.hira.or.kr)은 요양급여비용 심사업무를 과학화함으로써 업무의 효율성을 높이고, 심사결과의 일관성 향상을 위하여 2004년부터 급성호흡기감염증(감기)을 시작으로 매년 전산심사 대상 상병을 넓혀가고 있으며, 현재는 고혈압 등 16개 상병분야에 전산심사를 적용하고 있다. 그간 심사평가원은 청구착오 등 단순오류 내역을 중점적으로 전산점검하여 왔으나, 의약품 허가범위를 초과하여 사용하거나 상병명 기재오류 등으로 적정진료 확인의 필요성이 제기됨에 따라 상병분야까지 전산심사를 확대하여 모든 요양기관에 일괄 적용함으로써 심사의 일관성을 제고하는 한편, 심사업무의 효율성과 정확성을 높이고 있다. 상병전산심사란 주로 진료내역이 단순하고, 다빈도로 발생하는 상병을 중심으로 청구내역의 심사기준 적합성 여부를 판단하는 인간의 지능적 행위를 전산 프로그램화함으로써 요양기관의 진료비심사를 전산으로 완료하는 인공지능(AI) 심사 프로세스이다. 2009년 12월현재 개발 마무리 단계에 있는 ‘탈구·염좌 및 긴장’, ‘백선증’, ‘방광염 및 질염’, ‘소화성궤양(식도염 포함)’ 등 4개 상병분야에 대해서는 시스템 통합점검 및 모니터링 과정을 거쳐 2010년 상반기 중 심사에 적용할 예정이다. 아울러, 모니터링 과정 중에 다발생 유형 등을 분석하여 관련단체에 안내하는 한편, 요양기관에서 적절한 진료가 이루어질 수 있도록 요양급여비용 심사내역통보서를 활용하여 사전에 발생유형과 내역 등을 해당 요양기관에 통보할 예정이다. 이에따라 단순·다빈도 상병에 대한 진료는 전산심사로 처리하고, 난이도가 높고 복잡한 진료는 인력에 의한 전문심사를 실시함으로써 효율성 높은 심사체계를 구축하게 될 것으로 기대하고 있다.