보건복지가족부 고시 제2009-97호

□ 관련근거

○ 보건복지가족부 고시 제2009-97호(2009.5.29) “요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령”

□ 주요 개정내용

○ 본인일부부담금 산정특례에관한 기준 개정사항 반영

- 특정기호 신설(14개), 특정기호 변경(4개)

※ 시행일 : 2009.5.20 진료분부터

- 명일련단위 특정내역 변경 : MT001(상해외인)의 "F", MT014, MT028

※ 시행일 : 2009.7.1 진료분부터

○ 건강보험 외래본인부담 단수처리 경과규정 반영(100원 미만 절사)

※ 시행일 : 2009.7.1 진료분부터

○ 의료급여 수가기준 개정사항 반영 등 : 명일련단위 특정내역 MT001(상해외인)의 "E",“J" 변경

▶ 건강보험 외래본인부담 단수처리 관련 세부작성요령은 차후 안내할 예정임을 알려드립니다

주 요 개 정 내 용 - 보건복지가족부 고시 제2009-97호(2009.5.29) 관련 -

 

□ 건강보험 외래본인부담 단수처리 변경 관련

○ 외래 본인부담금 100원미만 금액 건강보험이 부담

- 대상기관 : 종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양 병원 및 보건진료소

현 행	개 정	사 유
외래 본인부담금 단수 처리 : 10원 미만 절사	외래 본인부담금 단수 처리 : 100원 미만 절사	건강보험법 시행령 개정 내용 반영(제20190호, 2007.7.25)

※ 의원급, 보건소, 보건지소 및 약국 : 2007.8.1일 진료분부터 100원미만 절사

☞ 시행일 : 2009. 7. 1일 진료분부터

 

 

□ 본인일부부담금산정특례에관한기준 개정 관련

○ 희귀난치성질환자 산정특례대상 특정기호 신설 등

순번	대 상	특정기호
1	지중해빈혈(D56)	V232
2	레녹스-가스토 증후군 (G40.4)	V233
3	발작성 수면 및 탈력 발작 (G47.4)	V234
4	랑뒤-오슬러-웨버병 (I78.0)	V235
5	특발성 폐섬유증 (J84.1)	V236
6	건선성 및 장병증성 관절병증 (M07.1~M07.3)	V237
7	현미경적 다발동맥염 (M31.7)	V238
8	댄디-워커 증후군 (Q03.1)	V239
9	열뇌 (Q04.6)	V240
10	무설증 (Q38.3)	V241
11	다발 선천 뼈돌출증 (Q78.6)	V242
12	루빈스타인-테이비 증후군 (Q87.2)	V243
13	소토스 증후군 (Q87.3)	V244
14	여린엑스 증후군 (Q99.2)	V245

- 특정기호 신설(14개)

 

순번	현 행		개 정
1	망막색소변성증 (H35.5) : V209	⇒	망막색소변성증, 스타르가르트병 (H35.5) : V209
2	심근질환 (I42.0～I42.4) : V127	⇒	심근질환 (I42.0～I42.5) : V127
3	다골성 섬유성 형성이상(알브라이트 증후군 : Q78.1) : V154	⇒	다골성 섬유성 형성이상 (Q78.1) : V154
4	포이츠-제거스 증후군, 스터지 -베버(-디미트리) 증후군 (Q85.8) : V216	⇒	포이츠-제거스 증후군, 스터지-베버(-디미트리) 증후군, 폰 히펠-린다우 증후군 (Q85.8) : V216

- 특정기호 변경(4개)

 

☞ 시행일 : 2009. 5. 20일 진료분부터

 

구 분	현 행	개 정	사 유
산정특례 대상 범위	외래진료	입원진료, 외래진료	‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ 개정 내용 반영
본인부담률	20%	10%(건보공단에 희귀난치성질환자로 등록한 경우)

○ 희귀난치성질환자 산정특례대상 범위 및 본인부담률 변경

 

☞ 시행일 : 2009. 7. 1일 진료분부터

 

 

□ 특정내역 구분코드 MT001(상해외인) 관련

○ 의료급여환자의 다른 진료과목 입원진료 중 정신과 전문의 진료 관련 : 상해외인 ‘E’ 변경

현 행	개 정	사 유
의료급여수진자 및 차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자가 정신과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료로 별도의 명세서 작성시	차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 정신과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료 및 의료급여 수급권자의 정신과(다른 진료과목) 입원진료 중 다른 진료과목(정신과) 전문의 진료로 별도의 명세서 작성시	의료급여수가의 기준 및 일반기준 개정내용 반영 (2009-83호, 2009.5.8)

 

☞ 시행일 : 고시한 날부터

 

 

 

 

○ 희귀난치성질환자 타상병 진료 관련 상해외인 ‘F’ 변경

현 행	개 정	사 유
등록 암(V193), 개두술(V191), 개심술(V192) 환자가 동일 입원기간 중 타 상병 진료로 별도의 명세서에 작성하거나 타 상병 치료에 대한 입원기간 중 중증질환자 산정특례 대상(등록 암(V193) 등) 진료로 별도의 명세서 작성시	중증질환자 및 희귀난치성질환자가 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함)과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함) 진료로 별도의 명세서 작성시	‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ 개정 내용 반영

 

☞ 시행일 : 2009. 7. 1일 진료분부터

 

○ 의료급여 정신질환자 및 사회복지시설 내 입소자 촉탁의 진료 관련 상해외인 ‘J’ 변경

현 행	개 정	사 유
< 추 가 >	의료기관에 소속된 촉탁의(또는 협약의료기관 의사)가 장기요양기관에서 의료급여 수급권자인 정신질환자를 진료 후 의료기관에서 원내 직접조제․투약한 경우(의료급여의 경우 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설에서 입소자에게 촉탁의가 처방한 경우 포함)	의료급여수가의 기준 및 일반기준 개정내용 반영 (2009-83호, 2009.5.8)

 

☞ 시행일 : 2009. 6. 1일 진료분부터

 

□ 희귀난치성질환자 등록번호 기재 관련 특정내역 구분코드 MT014 변경

구 분	현 행	개 정	사 유
특정내역	중증환자 등록번호	산정특례 대상자 등록번호	‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ 개정 내용 반영
항목설명	등록 암환자가 해당 상병(C00-C97, D00~D09, D32～D33, D37~D48, D76.0, L41.2))으로 진료를 받아 본인일부부담금을 10% 산정하는 경우(특정기호 V193, V194) 중증환자 등록번호를 기재	중증질환자 및 희귀난치성질환자가 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함)으로 진료를 받아 본인일부부담금을 10% 산정하는 경우에 등록번호를 기재

 

☞ 시행일 : 2009. 7. 1일 진료분부터

 

 

□ 산정특례대상 특정기호 신설(변경) 관련 특정내역 구분코드 MT028

: 산정특례 대상 세부상병명 추가

현 행	개 정	사 유
‘본인일부부담금산정특례에관한기준’ 제1조에 의한 산정특례대상상병 중 하단상병이 산정특례에 해당되는 경우   <산정특례대상 세부 상병명> 상병 분류기호 산정특례대상 세부 상병명 <신 설> <신 설>	‘본인일부부담금산정특례에관한기준’ 제5조에 의한 산정특례대상상병 중 하단상병이 산정특례에 해당되는 경우 ⇒ 레녹스-가스토 증후군 등 추가됨 <산정특례대상 세부 상병명> 상병 분류기호 산정특례대상 세부 상병명 G404 레녹스-가스토 증후군 H355 스타르가르트병 I780 랑뒤-오슬러-웨버병 J841 특발성 폐섬유증 M317 현미경적 다발동맥염 Q031 댄디-워커 증후군 Q046 열뇌 Q383 무설증 Q858 폰 히펠-린다우 증후군 Q872 루빈스타인-테이비 증후군 Q873 소토스 증후군 Q992 여린엑스 증후군	‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ 개정 내용 반영

 

☞ 시행일 : 2009. 7. 1일 진료분부터

 

 

□ 기타

○ 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서 중 “요양급여비용지급통보서” 삭제

- 사유: 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 “제9조”에 의거 심사평가원의 요양급 여비용의 심사결과를 통보받아 건보공단에서 ‘요양급여비용지급통보서’에 의 하여 요양기관에 통보

 

 

세부작성요령 및 질의응답 - 희귀난치성질환자 산정특례 대상 관련 -

[심사전산개발부 2009. 5. 29일]

 

□ 관련근거

○ 보건복지부가족부 고시 2009-89호(2009.5.21) “본인일부부담금산정특례에관한기준”

○ 보건복지부가족부 고시 2009-97호(2009.5.29) “요양급여비용 청구방법, 심사청구서

․명세서서식 및 작성요령”

 

□ 주요개정내용

구 분	현 행	개 정	사 유
산정특례 대상 범위	외래진료	입원진료, 외래진료	‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ 개정 내용 반영
본인부담률	20%	10%(건보공단에 희귀난치성질환자로 등록한 경우)

○ 희귀난치성질환자 산정특례대상 범위 및 본인부담률 변경

○ 희귀난치성질환자 산정특례대상 상병(합병증 포함)과 동시 진료한 타상병 진료분 구분을 위한 「구분자」: 상해외인 “F”

○ 희귀난치성질환자 등록번호 기재 : 명일련단위 특정내역 "MT014"

 

☞ 시행예정일 : 2009. 7. 1일 진료분부터

 

□ 명세서 구분방법

○ 제도 시행일 전․후 계속 입원중인 경우 분리청구 필요

- 2009.7.1일 전(前) 진료분(20%)

- 2009.7.1일 이후 진료분(10%)

○ 희귀난치성질환자 산정특례대상으로 진료중에 타상병 진료가 발생한 경우 분리청구 필요

- 입원시 동일과목 진료, 외래시 동일의사 진료분까지는 산정특례 대상으로 분리청구 불필요

- 외래에서 만성신부전증 환자, 혈우병환자, 장기이식환자인 경우에는 해당 진료가 이루어진 당일 진료분(타 상병 포함)까지 산정특례 대상으로 분리청구 불필요

 

□ 세부작성요령

[예시1] 희귀난치성질환 등록 산정특례 대상자가 해당상병 관련 진료로 입원(2009.6.5～7.20)한 경우

입원 본인부담률	입원기간	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	특정내역 기재란		비 고
					MT002	MT014
20% 적용	6.5～6.30	250만원	50만원	200만원			제도시행일 전․후 분리청구 필요
10% 적용	7.1～7.20	240만원	24만원	216만원	해당 특정기호 기재	등록번호 기재

 

[예시2] 희귀난치성질환 등록 산정특례 대상자가 해당상병 관련 진료로 입원(2009.7.2～7.20) 중 타상병으로 진료(7.13～7.20)한 경우

구 분	입원 본인부담률	입원 기간	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	특정내역 기재란			비 고
						MT001	MT002	MT014
해당상병 진료	10% 적용	7.2 ～7.20	250만원	25만원	225만원		해당 특정기호 기재	등록번호 기재	해당상병 진료와 타상병진료 분리청구 필요
타상병 진료	20% 적용	7.13 ～7.20	60만원	12만원	48만원	F

주) 1. 타상병진료시 요양급여일수, 입원일수, 내원일수 “0”으로 기재(희귀난치질환 진료와 중복)

2. 타상병진료시 당월 요양개시일 “2009.7.13”으로 기재

 

 

구 분	입원 본인부담률	입원 기간	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	특정내역 기재란			비 고
						MT001	MT002	MT014
타상병 진료	20% 적용	7.2 ～7.20	250만원	50만원	200만원				타상병 진료와 희귀난치 질환진료 분리청구 필요
희귀난치질환 진료	10% 적용	7.13 ～7.20	60만원	6만원	54만원	F	해당 특정기호 기재	등록번호 기재

[예시3] 희귀난치성질환 등록 산정특례 대상자가 타상병 진료를 목적으로 입원(2009.7.2～7.20) 중 희귀난치성질환 진료(7.13～7.20)를 한 경우

주) 1. 희귀난치질환 진료시 요양급여일수, 입원일수, 내원일수 “0”으로 기재(타상병 진료와 중복)

2. 희귀난치질환 진료시 당월 요양개시일 “2009.7.13”으로 기재

 

□ Q&A

연번	질 의	답 변
1	제도 시행일(2009.7.1) 전․후 계속 입원 중인 경우 명세서 분리청구 여부	○ 제도 시행일 전․후 본인부담률이 변경되므로 명세서 분리청구 필요 - 2009.7.1일 전(前) 진료분(20%) - 2009.7.1일 이후 진료분(10%) ⇒ 해당 특정기호 및 등록번호 기재 필요
2	동일 입원기간 중 희귀난치성질환 산정특례 대상자로 등록한 경우 명세서 분리청구 여부	○ 등록신청일 전․후 본인부담률이 변경되므로 명세서 분리청구 필요 - 등록일 전(前) 진료분(20%) - 등록일 이후 진료분(10%) ⇒ 해당 특정기호 및 등록번호 기재 필요
3	희귀난치성질환 산정특례 대상의 유예기간 중 등록번호 기재 여부	○ 유예기간 : 2009.7.15～9.30 진료분 ○ 유예기간 중에도 등록번호를 부여받은 경우 기재하는 것이 원칙이며 유예기간 이후(2009. 10.1) 진료분부터는 해당 특정기호는 기재해오고 등록번호 미기재시 심사불능 예정임
4	동일 입원기간 중 희귀난치성질환 산정특례 상병(합병증 포함)과 동시에 진료한 타상병 진료분의 적용범위 및 명세서 분리작성 여부	○ 타 상병 진료분의 범위 - 동일 진료과목(입원) 또는 동일의사(외래)에게 산정특례 대상 상병과 동시에 진료받은 상병 이외의 진료분 ○ 산정특례 대상 상병과 관련 없는 타 상병 진료분은 명세서 분리작성 필요 - 산정특례 대상 상병 진료분(본인부담률 10%) ⇒ 해당 특정기호 및 등록번호 기재 필요 - 타 상병 진료분(본인부담률 20%)
5	희귀난치성질환 산정특례 상병(합병증 포함) 진료를 목적으로 입원중에 부가적으로 실시한 타상병 진료분 청구방법	○ 명세서 분리청구 필요 구 분 상해외인 입원일수 요양급여일수 요양개시일 본인부담률 산정특례 진료 산정특례 진료 관련 입원일수 산정특례 진료 관련 요양급여일수 해당 명세서의 산정특례 진료를 최초 실시한 날 요양급여비용총액의 10% 타상병 진료 ‘F’ ‘0’ 타상병 진료 관련 요양급여일수 (산정특례진료요양급여일수와 중복시 ‘0’) 해당 명세서의 타상병 진료를 최초 실시한 날 요양급여비용총액의 20% ○ 명세서 작성방법
6	타상병 진료를 목적으로 입원중에 부가적으로 실시한 희귀난치성질환 산정특례 상병 진료분 청구방법	○ 명세서 분리청구 필요 구 분 상해외인 입원일수 요양급여일수 요양개시일 본인부담률 타상병 진료 타상병 진료 관련 입원일수 타상병 진료 관련 요양급여일수 해당 명세서의 타상병 진료를 최초 실시한 날 요양급여비용총액의 20% 산정특례 진료 ‘F’ ‘0’ 산정특례 진료 관련 요양급여일수 (타상병진료 요양급여일수와 중복시 ‘0’) 해당 명세서의 산정특례 진료를 최초 실시한 날 요양급여비용총액의 10% ○ 명세서 작성방법

 

 

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