경피적 혈관내 금속 스텐트 심사사례 공개2009.2.24

건강보험심사평가원(원장 송재성)은 경피적으로 혈관내에 삽입한 금속스텐트는 평생 3개까지 보험으로 인정한다고 강조하고 그 심사사례를 공개했다.

심장내 관상동맥에 경피적으로 좁아진 혈관을 넓혀주기 위해 사용되는 금속 스텐트는 지난 ‘05년 12월부터 인정기준을 확대하여(보건복지가족부 고시사항) 운영하고 있으나 일부 기관에서 잘못 인지하고 있는 경우가 있어 혈관내 금속스텐트 심사사례를 공개한다고 하였다.

세부적인 기준으로

▲금속 스텐트 인정개수는 혈관개수,병변부위,스텐트 종류에 관계없이 최대 3개까지(평생개념) 인정하며, 인정기준에 해당하나 3개를 초과하여  사용한 경우에 스텐트비용은 환자가 전액 부담해야 함.

▲ 시술의 적응증은 경피적 관상동맥 혈관성형술후 급성 폐쇄 혹은 임박 폐쇄되었거나, 잔여혈관의 협착이 35%이상인 경우, 재협착된 병변이 확인된 경우등 이며, 혈관 크기는 혈관의 직경이 2.5mm이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하지만 박리(dissection)가 심한 경우 등에는 사례에 따라 2.5mm미만의 혈관에 대하여도 인정되고 있음.

심사 사례로  ▶ 87세 남자환자로 상세불명의 급성심근경색증 및 좌심실 기능상실로 입원하여 스텐트를 3개 삽입한 경우로 우관상동맥 및 좌하행지 중간 혈관 직경이 각각 2.8mm, 2.6mm, 좌회전지 개구부 직경이 2.5mm로 확인되며 잔여 협착이 53%, 47%, 64%이상으로 확인되어 스텐트 3개를 모두 인정하였음.

▶다만, 59세 남자환자는 상세불명의 급성심근경색증 및  죽상경화성 심장병으로 입원하여 스텐트 1개를 삽입하였으나 진료기록지에는 잔여 협착이70%로 기재는 되었으나 영상자료를 검토한 결과 잔여 협착이 35%이하 였음. 따라서 이 경우에는 풍선도자술 로 치료가 가능하다 판단되어 스텐트 1개를 사용하였지만 조정된 사례도 있다고 밝혔다.

의료기술의 발달로 심장을 열어 수술하던 방법에서 비관혈적으로 스텐트를 이용하여 좁아진 혈관을 넓혀주는 시술이 보편화됨에 따라 의료기관 뿐만아니라 국민들도 스텐트 인정기준에 대한 관심이 높아졌고 재료가격이 고가(1개당 약 130만~200만원 이내)여서 민원발생이 많은편 임.

심평원은 앞으로도 명확한 급여기준이 있음에도 요양기관에서 잘못 알고 있어 환자피해가 우려되는 항목이 있는지를 찾아내어 실 심사사례를 지속적으로 공개할 계획이다.     

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 1. 관상동맥용 경피적 혈관내 금속 스텐트 인정 기준

경피적관상동맥중재술 (Percutaneous Coronary Intervention, PCI)은 증상, 예후, 심장기능의 개선 또는 사망률의 감소와 같은 임상적 유용성이 있는 경우에 시행함을 원칙으로 하며, 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술시 스텐트 인정기준은 다음과 같이 함.

 - 다 음 -

가. 적응증

 (1) 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄

 (2) 경피적 혈관성형술(PTC,Atherectomy 등 ) 후 잔여협착이 35%이상인       경우

 (3) 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 재협착 병변

 (4) 관동맥 우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변

 (5) 혈관직경이 3.0mm이상으로 분기부병변 (bifurcation)이 아닌 굴곡이

    없고 석회화 침착이 없는 협착이 심한 병변에 시행한 일차적(direct)

    스텐트시술

나. 혈관크기

  혈관의 직경이 2.5mm이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되, dissection    이 심한 경우 등에는 2.5mm미만의 혈관에 대하여도 인정함.

다. 인정개수 혈관개수, 병변부위, 스텐트 종류 등에 관계없이 최대 3개까지     (평생개념) 인정함.

   다만, 상기 인정기준에 해당하나 3개를 초과하여 사용한 경우에 스텐트     비용은 본인이 부담함.

    

 ▶ 관련근거: 보건복지가족부 고시 제 2005-83호(2005.12.12)

      2. 경피적 혈관내  금속 스텐트 심사 사례    

○ 인정사례

상병명	청구내역	심사내역
상세불명의급성심근경색증   죄심실기능 상실 (남/87세)	-경피적관상동맥스텐트 삽입술-단일혈관*1 -경피적관상동맥스텐트 삽입술-추가혈관*1   -Coronary stent *3 -Balloon catheter*1	-우관상동맥(RCA)혈관직경이       2.8mm, 좌하행지 중간(m-LAD)혈   관직경이2.6mm, 좌회전지 개구부   (LCXos)혈관직경이2.5mm로       확인되며 잔여협착이 53%, 47%,   64% 이상으로 확인 되어 인정

○ 조정사례

상병명	청구내역	심사내역
상세불명의 급성심근경색증   죽상경화성 심장병   ( 남/59세 )	-경피적 관상동맥스텐   트삽입술-단일혈관*1   -Coronary stent *1 -Balloon catheter*1	- 관상동맥스텐트삽입 시술기록지에는    잔여협착이 70%로 기재되었으나,   동 영상자료 확인결과 풍선도자술     후 잔여협착이 심하지 않음(35%이    하)이 확인되며 풍선도자술만으로     충분하여 스텐트삽입술 조정     - 경피적 관상동맥스텐트삽입술-단일    혈관*1  ==>경피적관상동맥 확장술로 조정   - Coronary stent *1 ==> 조정