희귀난치성질환자 청구 및 관련상병자료2009

 

■ 희귀난치성질환자 의료비지원제도에 따른 명세서 세부작성요령

항  목		세  부  작  성  요  령
가.	지원대상	□ 지원 대상자   ○ 외래 본인일부부담금 산정특례 대상질환 중에서 보건복지가족부(질  병정책과)가 지정하는 중추신경계통의 비정형 바이러스감염(A81) 등 111종 희귀난치성 질환군에 해당하는 자로서 환자가구 및 부양의무자가구의 소득․재산 및 금융수준이 해당 기준 이내인 저소득 건강보험가입자에 해당된다.       ※『2009년도 희귀난치성질환자 의료비지원 사업안내』의 질환목록 참조(첨부)      - 소재지 보건소에서 의료비지원대상자로 등록한 후 의료비지원 등   록증을 발급한 자에 한함  □ 지원 대상 요양급여비용   ○ 지원대상 범위      - 희귀․난치성질환의 진료와 희귀․난치성질환으로 인한 합병증의 진료에 소요된 의료비 중 요양급여분의 본인부담금(당일 발행한 처방전으로 약국 등 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함됨)         - 지원대상 질환에 대한 진료내역 중 입원은 동일 진료과목 진료분, 외래는 같은날 동일 의사 진료분에 대한 진료비임      - 대상질환 및 합병증으로 인한 다른 진료과목 진료 및 다른 의사의 진료를 받아 발생한 진료비용의 경우도 지원대상임   ○ 지원제외대상      - 비급여와 전액본인부담금(100/100)은 제외되며, 한방 진료 관련 의료비는 지원대상이 아님 □ 지원대상자의 퇴록   ○ 장기이식      - 2009년부터는 장기이식 관련 의료비를 지원하며, 만성신부전증    (N18)을 제외한 질환은 장기이식 후에도 지원자격을 유지함      - 만성신부전증(N18)은 이식수술한 날까지 발생된 장기이식 관련   의료비는 지원하되, 장기이식수술을 실시한 날로 퇴록함       단, 이식후에도 다시 투석을 요하는 상태가 될 경우 퇴록한 날로  6개월  이내 재등록 가능함        ※ 2008년도까지는 모든 질환의 장기이식 관련 의료비는 지원을 하        지 않았음     ○ 신생아호흡곤란증후군(P22.0)      - 2009년 1월 1일부터는 생후 24개월 이하만 신청이 가능함. 따라서 생후 24개월 이하 신청자 및 기존 지원대상자의 경우 지원자격만료일까지 지원자격을 유지한 후 퇴록함      - 다만, 신생아호흡곤란증후군(P22.0)으로 인한 합병증으로 인해 생후 24개월 이후에도 지속적으로 지원받기를 원할 경우, 현재 가진 질병이 신생아호흡곤란증후군(P22.0)에 의한 합병증이나 후유증이라는 의사소견서를 받아 질병관리본부에 제출하면, 질병관리본부에서 전문가 협의를 통해 사례 판정하여 지원여부를 결정하도록 함        ※ 2008년도에는 “신생아호흡곤란증(P22.0)"에 대한 지원기간이나 지원 연령에 제한을 두지 않았음
나.	요양급여비용산정방법	지원대상 질환 진료와 지원대상이 아닌 타상병에 대한 진료가 동시일 경우 지원대상 진료분과 타상병 진료분은 각각 분리 작성한다.  □ 희귀난치성질환자의 “지원대상 질환 진료분”인 경우   ○ 명세서 ‘공상 등 구분’ : ‘H’ 기재   ○ 요양급여비용 산정방법   (예시1) 외래 요양급여비용총액이 100,000원인 경우(산정특례대상)     구분 산정방법 본인일부부담금 건강보험법 시행령 [별표2] 및 시행규칙 [별표3]에 의거 환자가 부담해야 할 금액(지원금)을 기재 지원금 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 지원대상 의료비(본인일부부담금)를 기재                       공상 등 구분 요양급여비용 총액 본인일부부담금 지원금 청구액 H 100,000 20,000 20,000 80,000       구분 산정방법 본인일부부담금 건강보험법 시행령 [별표2]에 의거 환자가 부담해야 할 금액(지원금)과 ‘본인부담상한액초과금’을 합한 금액을 기재 지원금 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원대상 의료비(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)를 기재 본인부담상한액초과금 본인부담상한액(400만원)을 초과한 금액을 기재   (예시2) 입원 요양급여비용총액이 2,000만원인 경우 공상 등 구분 요양급여 비용총액 본인일부 부담금 지원금 본인부담 상한액초과금 청구액 H 2,000만원 500만원 400만원 100만원 1,500만원     ※ 전월에 본인부담상한액 초과 후 분리청구로 실제 본인일부부담금이 발생      하지 않는 경우에는 ‘지원금’란에 ‘0’을 기재    □ 희귀난치성질환자의 “지원대상 질환과 동시에 진료한 타상병 진료     분”인 경우   ○ 타 상병(기왕증 포함) 진료분의 범위       동일 진료과목(입원), 동일의사(외래)에게 지원대상 질환과 동시에 진료받은 질환 이외의 진료분 구   분 기 재 방 법 상해외인 “I” 기재 (당월) 요양급여일수, 입원일수, 내원일수 타 상병 진료 관련 요양급여일수(또는 입원(내원)일수)만 기재 (희귀난치성질환 진료와 중복되는 기간은 산정하지 않음) 당월 요양개시일, 내원일자 해당 명세서의 타 상병 진료 최초 실시한 날   ○ 기재요령        ※ 상해외인 I : 희귀난치성 질환자가 동일 입원기간 중 타 상병 진료로           별도의 명세서에 작성하거나, 타 상병 치료에 대한 입원기간 중 휘귀           난치성 대상 진료로 별도의 명세서 작성시 기재   ○ 다만, DRG 진료분의 경우는 별도의 명세서 구분없이 DRG 산정기준에 의거 일괄 청구함 (의료비 지원대상임)   □ 본인부담상한제 적용 명세서 분철방법  ○ 입원기간 중 지원대상자로 등록 및 본인부담상한제가 적용된 경우      - 등록이전과 등록이후(H) 명세서 분리청구      - 전․후 명세서 연계하여 본인부담상한금액초과금 및 지원금란 기재     (예시) 등록이전 진료비총액 900만원, 등록이후 진료비총액 1,200만원인 등록 전 공상 등 구분 요양급여 비용총액 본인일부 부담금 지원금 본인부담 상한액초과금 청구액 - 900만원 180만원 - - 720만원         경우 등록 후 공상 등 구분 요양급여 비용총액 본인일부 부담금 지원금 본인부담 상한액초과금 청구액 H 1,200만원 240만원 220만원 20만원 960만원     ○ 동일 입원기간 중 지원대상 진료와 타 진료 분리 및 본인부담상한제가 적용된 경우      - 지원대상 진료(H) 및 타 진료(I) 명세서 분리청구      - 지원대상 진료(H) 및 타 진료(I) 본인부담금 미연계하여 명세서별   로 본인부담상한금액초과금 및 지원금란 기재     (예시) 지원대상 진료비총액 900만원, 타 진료 진료비총액 1,200만원인 지원대상진료 공상 등 구분 요양급여 비용총액 본인일부 부담금 지원금 본인부담 상한액초과금 청구액 H 900만원 180만원 180만원 - 720만원         경우 타 진료 상해 외인 요양급여 비용총액 본인일부 부담금 지원금 본인부담 상한액초과금 청구액 I 1,200만원 240만원 - - 960만원
다.	기타	□ 지원방법  ○ 사전 지급(청구매체 불문)      - 접수 후 심사전 단계에서 건강보험공단에 통보․사전 지급함

희귀난치성질환 청구 및 대상질환2009.hwp

0.02MB