차상관련 청구방법 질의 및 회신

 

세부작성요령 및 질의응답 - 차상위 의료급여2종의 건강보험 가입자 전환 관련 -

1. 관련근거

   ○ 「국민건강보험법 시행령」 【별표2】(개정안공포21341, 2009.2.6)

   ○ 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」 (보건복지부가족부장관 고시2009-18호, 2009.2.9)

   ○ 「요양급여비용 심사․지급업무 처리기준」 (보건복지부가족부장관 고시2009-19호, 2009.2.9)

2. 명세서 작성 및 요양급여비용 산정방법

  □ 명세서 구분 및 작성방법

   ○ 명세서만 별도 구분․작성하여 일반 건강보험 진료분과 함께 청구함

   ○「본인부담경감대상자」 진료분 구분을 위한 별도의 명세서 구분자를 기재함

     

※ 공상 등 구분자   -‘E’ : 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자   -‘F’ : 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자   -‘C’: 차상위 본인부담경감대상자 → 차상위 희귀질환 본인부담경감대상자

   ○ 각종 진료수가, 요양기관 종별 가산율 등 요양급여비용 산정(적용)방법은 건강보험 적용방법에 의함

     

※ 제도 시행일 전․후 계속 입원중인 경우   - 보험자 자격이 변경되므로 제도 시행일(2009.4.1일) 전․후 진료분은 분리 청구하여야 함    ∙2009. 4. 1일 전(前) 진료분 : 의료급여 명세서    ∙2009. 4. 1일부터 이후 진료분 : 건강보험 명세서

  □ 요양급여비용 산정방법

   ○ 요양급여비용총액

      - 01항(진찰료)～S항(특수장비)까지의 급여비용 합계를 기재

   ○ 본인일부부담금

   

▶ 외래
[ 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원 ]
구  분				본인부담금
				직접조제		직접조제 이외의 진료
기본(E)				1,500원		1,000원
장애인(F)		본인부담금		750원		250원
		장애인의료비		750원		750원
CT, MRI, PET				CT, MRI, PET 총액의 14%(중증환자 10%)  - 장애인의료비에서 지원안함
※ 외래본인부담금 : 1,000원(or 1,500원) + CT, MRI, PET 총액의 14%(중증환자 10%)
[ 병원, 요양병원, 치과병원, 한방병원, 종합병원 ]
구  분					본인부담금
만성질환자 이외자(E)					요양급여비용총액의 14%
의료급여법시행령에 따른 만성질환자(E) ※ 특정기호 V001, V003, V005, V009, V012, V013  V014, V015, V117, V027					직접조제			1,500원
					직접조제 이외의 진료			1,000원
					CT, MRI, PET 총액의 14%
중증환자(E) ※ 특정기호 : V193 【2005년 행정해석(기초의료보장팀-2810)】					직접조제			1,500원
					직접조제 이외의 진료			1,000원
					CT, MRI, PET 총액의 10%
장애인(F)	본인부담금				0
	장애인의료비				․만성질환자 이외의 자 : 요양급여비용총액의 14% ․만성질환자, 중증환자   : 1,000원(or 1,500원) + CT, MRI, PET 총액의 14%                                     (중증환자 10%)
[ 종합전문 ]
구  분					본인부담금
기본(E)					요양급여비용총액의 14%(중증환자 10%)
장애인(F)	본인부담금				0
	장애인의료비				요양급여비용총액의 14%(중증환자 10%)
▶ 입원
구  분					본인부담금
기본(E)					요양급여비용총액의 14%(중증환자, 정신과입원진료 10%) +기본식대20%(가산식대는 전액 청구)
장애인(F)	본인부담금				기본식대20%
	장애인의료비				요양급여비용총액의 14%(중증환자, 정신과입원진료 10%)
자연분만산모, 6세미만아동					기본식대20%
▶ 기타
구  분							본인부담금
보건소, 보건지소, 보건진료소							없음
약국 한국희귀의약품센터			직접조제				900원
			처방조제				500원
			보건소, 보건지소, 보건진료소 처방전				없음

   ○ 청구액

     - 요양급여비용총액에서 본인일부부담금을 제외한 금액 기재

     - 장애인의료비가 발생한 경우에는 요양급여비용총액에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 제외한 금액 기재

   ○ 장애인의료비

     - 명세서 ‘공상등구분’ : ‘F' 기재

     -「장애인의료비 지원사업」에서 지원하는 본인부담금 지원금액을 「장애인의료비」란에 기재

      ․외래 : 의원급 외래는 750원, 병원급이상은 본인부담금 전액 지원

      ․입원 : 종별불문 본인부담금 전액 지원(단, 식대는 제외)

      ․약국 : 없음

     

※ 요양급여비용 청구 및 통보시 서식 활용방안   - 청구 : ‘장애인의료비’란에 해당금액을 기재      ☞ 단, 질병군 전산매체는 ‘09. 6월말 청구분까지 지원금란 활용하여 청구 가능   - 심사결과통보서, 정산심사내역서 통보 : ‘장애인의료비’란으로 통보      ☞ 단, EDI 통보기관은 종전서식으로 청구시 지원금란으로 통보

     - 보장기관(시․군․구)에 장애인의료비 통보 및 사후관리

      ․장애인기금에서 계속 지원(건보재정으로 흡수되지 않고 보장기관에서 관리)

      ․건보공단에서 보장기관으로 장애인의료비 통보

         (수진자의 보장기관기호는 건보공단에서 확인후 통보하므로 요양급여비용       청구시 요양기관에서 별도 표기할 필요 없음)   

  □ 기 타

   ○ 서식개정 시기

     - 시행은 ‘09. 4. 1일 진료분 기준이지만 요양기관 준비기간 감안, ’09. 6.30일 청          구분까지는 서식변경 없이 종전 서식으로 청구할 수 있음

      - 서면청구의 경우 서면서식에 장애인의료비, 직접조제횟수 및 진찰횟수 기재토    록 서식변경 필요

         단, 명세서서식 바뀔때까지는 기존 서식 여백에 별도 표기함

세부작성요령_및_질의응답_고시제2009-18호,19.hwp

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