정확한 질병코드 기재를 위한 심평원제공서비스

제 Ⅲ장

정확한 질병코드 기재를 위해 심평원에서 제공하는 서비스

 1. 질병코드 검색

    ❍ 질병코드를 직접 입력하여 질병명을 조회하거나 한글 또는 영문 주제어만 입력하여 관련 질병코드를 조회할 수 있는 서비스

    ❍ 조회방법

     

건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)    [요양기관 서비스 → 업무안내 → 청구관련코드 조회 → 상병분류기호]

 2. 질병코드 마스터파일 제공

    ❍ 불완전코드나 중복코드 등의 사용오류를 방지하기 위해 정확한 질병코드 파일을 제공하는 서비스

    ❍ 조회방법

     

건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)   [요양기관 서비스 → 정보마당 → 급여기준 정보→ EDI → 급여기준]     ※ KCD 5차 개정 상병코드 파일 : 566번        진료분야별 질병코드집 별도 게재

           

    ❍ 조회내용

       완전코드,  중복코드,  성별구분 질병코드

  

  ❍ 요양기관이 요양급여비용 청구시 기재한 질병코드가 정확한지 스스로 확인할 수 있도록 해당 요양기관에서 오류내역을 포함하여 직접 조회할 수 있는 서비스

 ❍ 질병코드 모니터링 지표의 종류   

           

  ❍ 조회방법

    

건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)   [요양기관 서비스→ 업무안내→ 질병코드웹조회]

         

 ❍ 조회내용 : 5개지표 및 오류내역

               지표해설, 사용자 매뉴얼, 질병코드 기재원칙 등

  ❍ 질병코드 모니터링 지표 해설 : <부록3> 참조

  ❍ 요양기관에 청구명세서 접수번호 단위로 잘못 기재된 질병코드(불완전코드 다발생 순 20개)를 요양급여비용심사결과통보서와 함께 송부하여 청구오류를 직접 확인할 수 있는 서비스

      

  ❍ 통보문 예시

   

▶ 요양급여비용 청구시 기재하는 질병코드는 "한국표준질병․사인분류"에 따라 세부분류기호를 사용하여 마지막단위까지 구체적으로 써넣어야 하나 귀원의 경우 ( J03, E11, K25, M791 ................  ) 등 불완전한 코드가 기재ㆍ청구되어 불완전코드 기재율지표가 ( 0.20 )로 확인되오니 차후 정확한 질병코드 기재가 이루어질 수 있도록 적극 협조하여 주시기 바랍니다.   ▶ 예시) 십이지장염:K29(불완전코드)/ K298(완전코드),          아래다리결핵성관절염:M011(불완전코드)/ M0116(완전코드)   ▶ 불완전코드 기재율 = 불완전질병코드개수/총질병코드개수    (지표가 0.20일 경우 불완전코드기재율이 20%임을 의미함 )   ▶ 2007년 3.5일부터 불완전코드 기재율 및 중복코드 기재율 등을 건강보험심사평가원 홈페이지에서 조회하실 수 있습니다.    건강보험심사평가원홈페이지/요양기관/HIRA Plus Web 바로가기/알고싶어요/질병코드웹조회 시스템에서 확인하시기 바랍니다.

    * 통보대상 : 불완전코드 발생율이 10% 이상인 요양기관

부    록

   1. 성별구분 질병코드

   2. 전염병예방법에 의한 전염병 질병코드

   3. 질병코드 모니터링 지표 해설

<부록1>

성별구분 질병코드

■ 남성(男性)에만 적용되는 질병코드

    

B26.0	볼거리 고환염
C60.-	음경의 악성신생물
C61	전립샘의 악성신생물
C62.-	고환의 악성신생물
C63.-	기타 및 상세불명의 남성 생식기관의 악성신생물
D07.4	음경의 상피내 암종
D07.5	전립샘의 상피내 암종
D07.6	기타 및 상세불명의 남성 생식기관의 상피내 암종
D17.6	정삭의 양성 지방종성 신생물
D29.-	남성 생식기관의 양성신생물
D40.-	남성 생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
E29.-	고환의 기능이상
E89.5	처치후 고환기능저하
F52.4	조루증
I86.1	음낭 정맥류
L29.1	음낭 가려움
N40	전립샘의 증식
N41.-	전립샘의 염증성 질환
N42.-	전립샘의 기타 장애
N43.-	음낭수류 및 정맥류
N44	고환의 염전
N45.-	고환염 및 부고환염
N46	남성 불임증
N47	과장포피, 포경 및 감돈 포경
N48.-	음경의 기타장애
N49.-	달리 분류되지 않은 남성 생식기관의 염증성 장애
N50.-	남성 생식기관의 기타장애
N51.-	달리 분류된 질환에서의 남성생식기관의 장애
Q53.-	정류 고환
Q54.-	요도 하열
Q55.-	남성 생식기관의 기타 선천 기형
R86	남성 생식기 검사물의 이상 소견
S31.2	음경의 열린 상처
S31.3	음낭 및 고환의 열린 상처
Z12.5	전립샘의 신생물에 대한 특수 선별 검사

■ 여성(女性)에만 적용되는 질병코드

    

A34	산과적 파상풍
B37.3	외음 및 질의 칸디다증
C51.-	외음의 악성신생물
C52	질의 악성신생물
C53.-	자궁목의 악성신생물
C54.-	자궁체의 악성신생물
C55	상세불명 자궁 부위의 악성신생물
C56	난소의 악성신생물
C57.-	기타 및 상세불명의 여성 생식기관의 악성신생물
C58	태반의 악성신생물
C79.6	난소의 속발성 악성신생물
D06.-	자궁목의 상피내 암종
D07.0	자궁내막의 상피내 암종
D07.1	외음의 상피내 암종
D07.2	질의 상피내 암종
D07.3	기타 및 상세불명의 여성생식기관의 상피내 암종
D25.-	자궁의 평활근종
D26.-	자궁의 기타 양성신생물
D27	난소의 양성신생물
D28.-	기타 및 상세불명의 여성 생식기관의 양성신생물
D39.-	여성생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
E28.-	난소의 기능이상
E89.4	처치 후 난소기능 상실
F52.5	비기질성 질경련증
F53.-	달리분류되지 않은 산후기의 정신 및 행동 장애
I86.3	외음 정맥류
L29.2	외음 가려움
L70.5	연고성 여성 찰상 여드름
M80.0	병적 골절을 동반한 폐경기후 골다공증
M80.1	병적 골절을 동반한 난소적출술 후 골다공증
M81.0	폐경기후 골다공증
M81.1	난소적출술 후 골다공증
M83.0	산후기 골연화증
N70.-	자궁관염 및 난소염
N71.-	자궁목을 제외한 자궁의 염증성 질환
N72.-	자궁목의 염증성 질환
N73.-	기타 여성 골반의 염증성 질환
N74.-	달리 분류된 질환에서의 여성 골반 염증성 장애
N75.-	바르톨린샘의 질환
N76.-	질 및 외음부의 기타 염증
N77.-	달리 분류된 질환에서의 외음질의 궤양 및 염증
N80.-	자궁내막증
N81.-	여성생식기 탈출
N82.-	여성생식기를 포함한 샛길(누공)
N83.-	난소, 자궁관 및 넓은 인대의 비염증성 장애
N84.-	여성 생식기의 폴립
N85.-	경부를 제외한 자궁의 기타 비염증성 장애

      

N86	자궁목의 미란 및 외반증
N87.-	자궁목의 형성이상
N88.-	자궁목의 기타 비염증성 장애
N89.-	질의 기타 비염증성 장애
N90.-	외음부 및 회음부의 기타 비염증성 장애
N91.-	무월경, 소량 및 희발 월경
N92.-	과다, 빈발 및 불규칙 월경
N93.-	기타 이상 자궁 및 질출혈
N94.-	여성 생식기관 및 월경주기와 관련된 통증 및 기타병태
N95.-	폐경기 및 기타 폐경기전후 장애
N96	습관성 유산
N97.-	여성 불임증
N98.-	인공 수정과 관련된 합병증
N99.2	질의 수술후 유착
N99.3	자궁적출술후 질 원개의 탈출
O 항 모두	임신, 출산 및 산후기
P54.6	신생아 질출혈
Q50.-	난소, 자궁관 및 넓은 인대의 선천기형
Q51.-	자궁 및 자궁목의 선천기형
Q52.-	여성 생식기의 기타 선천기형
R87	여성생식기 검사물의 이상소견
S31.4	질 및 외음부의 열린 상처
S37.4	난소의 손상
S37.5	자궁관의 손상
S37.6	자궁의 손상
T19.2	외음 및 질의 이물
T19.3	자궁[모든 부위]의 이물
T83.3	자궁내 피임장치의 기계적 합병증
Y76.-	유해사건과 관련된 산과 및 부인과 장치
Z01.4	부인과적 검사
Z12.4	자궁목의 신생물에 대한 특수 선별검사
Z30.1	(자궁내)피임장치의 삽입
Z30.3	월경 추출법
Z30.5	(자궁내)피임장치의 관리
Z31.1	인공수정
Z31.2	시험관수정
Z32.-	임신검사 및 시험
Z33	우발적인 임신상태
Z34.-	정상 임신의 관리
Z35.-	고위험 임신의 관리
Z36.-	출산전 선별
Z39.-	분만 후 간호 및 검사
Z43.7	인공적 질에 대한 처치
Z87.5	임신, 출산 및 산후기 합병증의 개인력
Z97.5	(자궁내)피임장치의 존재

       ☞ 1) 3단분류 끝에 -로 표기는 4단 분류코드가 모두 해당된다는 뜻임

            예) C51.- : C51.0~C51.9 모두 해당

         2) 3단분류만 기재되어있는 코드는 3단분류가 완전코드인 경우임

<부록2>

전염병예방법에 의한 전염병 질병코드

분 류	상  병  명	분 류 기 호	정              의
제1군	콜레라(Cholera)	A00	Cholera균 감염에 의한 급성설사질환
	페스트(Plague)	A20	Yersinia pestis균 감염에 의한 급성 열성 인수공통질환
	장티푸스 (Typhoid fever)	A01.0	Salmonella typhi균 감염에 의한 급성 전신성 열성질환
	파라티푸스 (Paratyphoid fever)	A01.1-A01.4	Salmonella paratyphi균 감염에 의한 급성 전신성 열성질환
	세균성이질 (Shigellosis)	A03	Shigella균 감염에 의한 급성 염증성 장염을 일으키는 질환
	장출혈성대장균감염증 (Enterohemorrhagic E.coli)	A04.3	장출혈성대장균 감염에 의한 출혈성 장염을 일으키는 질환
제2군	디프테리아 (Diphtheria)	A36	Diphtheria균 감염에 의한 호흡기 점막과 피부의 국소 질환
	백일해(Pertussis)	A37.0	Bordetella pertussis균 감염에 의한 급성 호흡기 질환
	파상풍(Tetanus)	A33-A35	Clostridium tetani균이 생산하는 테타노스파스민 독소가 신경계를 침범하여 근육의 긴장성 연축을 일으키는 질환
	홍역(Measles)	B05	Measles virus 감염에 의한 급성 열성 발진성 질환
	유행성이하선염 (Mumps)	B26	Mumps virus 감염에 의하여 나타나는 이하선 부종이 특징적인 급성열성질환
	풍진(Rubella)	B06	Rubella virus 감염에 의한 급성열성질환
	폴리오 (Poliomyelitis)	A80	Pollio virus에 의하여 급성 이완성 마비를 일으키는 질환
	B형간염 (Viral hepatitis B)	B16(급성) B18.0,B18.1(만성)	B형 간염 바이러스 감염에 의한 질환
	일본뇌염(Japanese encephalitis)	A83.0, A83.9	일본뇌염 바이러스에 의한 급성 중추신경계 감염질환
	수두(Varicella)	B01	Varicella-zoster virus에 의한 급성 수포성 질환
제3군	말라리아(Malaria)	B50-B54	Plasmodium속에 속하는 원충감염에 의한 급성 열성질환
	결핵(Tuberculosis)	A15-A16	결핵균 감염에 의한 질환
	한센병(Leprosy)	A30	Mycobacterium leprae균 감염에 의한 질환
	매독(Syphilis)	A50-A53	Treponema pallidum균 감염에 의해 발생되는 성기 및 전신질환
	임질(Gonorrhea)	A54	임균 감염에 의하여 주로 요도염이나 자궁경부염 등을 일으키는 질환
	클라미디아 감염증 (Chlamydial disease)	A55-A56	Chlamydial tracomatis균 감염에 의한 요도염이나 자궁경부염 등의 성기부위 질환
	연성하감(Chancroid)	A57	Haemophilus ducreyi균 감염에 의한 성기나 회음부의 통증성 궤양성 질환
	성기단순포진 (Herpes simplex type2)	A60	제2형 단순포진 바이러스 감염에 의한 성기부위의 수포성 질환

분 류	상  병  명	분 류 기 호	정              의
제3군	첨규콘딜롬 (Condyloma accuminata)	A63.0	사람 유두종 바이러스 감염에 의한 성기 주변의 사마귀성 질환
	비임균성요도염 (Non-gonococcal urethritis)	N34.1	임균 이외의 병원성 미생물 감염에 의하여 생기는 요도염
	성홍열 (Scarlet fever)	A38	베타용혈성연쇄구균의 발열성의 독소에 의한 급성 열성 질환
	수막구균성수막염 (Meningococcal meningitis)	A39.0, G01	수막염균 감염에 의한 급성 중추신경계 질환
	레지오넬라증 (Legionellosis)	A48.1	병원성 레지오넬라균 감염에 의한 급성 호흡기 질환
	비브리오패혈증 (Vibrio vulnificus sepsis)	A41.5	Vibrio vulnificus균 감염에 의한 급성 패혈증
	발진티푸스 (Epidemic typhus)	A75.0	Rickettsia prowazeki 감염에 의한 급성 열성 질환
	발진열 (Murine typhus)	A75.2	발진열 리케치아 감염에 의한 급성 열성 질환
	쯔쯔가무시증 (Tsutsugamushi fever)	A75.3	Orientia tsutsugamushi 감염에 의한 급성 열성 질환
	렙토스피라증 (Leptospirosis)	A27	병원성 렙토스피라균 감염에 의한 인수공통질환
	브루셀라증 (Brucellosis)	A23	Brucella균 감염에 의한 인수공통질환
	탄저(Anthrax)	A22	탄저균 감염에 의한 인수공통질환
	공수병(Rabies)	A82	공수병 바이러스의 신경계 감염으로 뇌척수염을 일으키는 질환
	신증후군성출혈열 (유행성출혈열, HFRS)	A98.5	한탄 바이러스와 서울 바이러스 등 감염에 의한 급성 열성 질환
	인플루엔자(Influenza)	J10-J11	인플루엔자 바이러스(A,B,C)감염에 의한 급성 호흡기 질환
	후천성면역결핍증(AIDS)	B20-B24	인간 면역결핍바이러스 감염에 의한 질환
제4군	황열(Yellow fever)	A95	황열 바이러스 감염에 의한 급성 열성 질환
	뎅기열(Dengue fever)	A90, A91	뎅기 바이러스 감염에 의한 급성열성 출혈성 질환
	마버그열(Marberg fever)	A98.3	마버그 바이러스 감염에 의한 급성 열성 출혈성 질환
	에볼라열(Ebola fever)	A98.4	에볼라 바이러스 감염에 의한 급성 열성 출혈성 질환
	라싸열(Lassa fever)	A96.2	라싸 바이러스 감염에 의한 급성 열성 질환
	리슈마니아증 (Leishmaniasis)	B55	리슈만 편모충 감염에 의한 피부와 점막의 질환
	바베시아증 (Babesiosis)	B60.0	바베스열 원충에 의한 적혈구 감염 질환
	아프리카수면병 (African trypanosomiasis)	B56	감비아파동편모충 또는 로데시아파동편모충 감염에 의한 질환

분 류	상  병  명	분 류 기 호	정              의
제4군	크립토스포리디움증 (Cryptosporidiosis)	A07.2	Cryptosporidium 감염에 의한 만성 설사를 유발하는 질환
	주혈흡충증 (Schistosomiasis)	B65	일본주혈흡충, 만손주혈흡충, 방광주혈흡충 등의 주혈흡충 감염에 의한 질환
	요우스(Yaws)	A66	Treponema pallidum aubspecies pertenue 감염에 의한 피부질환
	핀타(Pinta)	A67	Treponema carateum 감염에 의한 피부질환
	두창(Small pox)	B03	Variola virus 감염에 의한 급성 발진성 질환
	중증급성호흡기증후군 (Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS)	U04.9 KCD-5th 개정	사스 코로나 바이러스 감염에 의한 호흡기 질환
	보툴리눔독소증 (Botulism)	A05.1	Clostridium botulinum이 생산하는 독소에 의한 급성, 대칭성, 진행성의 신경마비질환
	조류인플루엔자 인체감염증 (Avian influenza infection in humans, AI)	J09 KCD-5th 개정	조류 인플루엔자 바이러스의 인체 감염에 의한 급성 호흡기 전염병
	야토병(Turalemia)	A21	Francisella turarensis에 의한 급성 전염병
	큐열(Q fever)	A78	Coxiella burnetii에 의한 급성 전염병
	신종전염병증후군	B99	우리나라에서 처음으로 발견된 전염병 또는 병명을 정확히 알 수 없으나 새로 발생한 전염성증후군
지정군	A형간염 (Viral  hepatitis A)	B15	A형 간염 바이러스에 의한 급성 감염질환
	C형간염 (Viral hepatitis C)	B17.1(급성) B18.2(만성)	C형 간염 바이러스에 의한 급성 감염질환
	반코마이신내성황색 포도상구균(VRSA)감염증	A41.0	반코마이신에 대한 감수성이 저하된 황색포도상구균에 의한 감염질환
	샤가스병 (Chagas's disease)	B57	크루스 파동편모충 감염에 의한 원충성 질환
	광동주혈선충증 (Angiostrongyliasis)	B83.2	광동주혈선충 감염에 의한 질환
	유극악구충증 (Gnathostomiasis)	B83.1	유극악구충 감염에 의한 질환
	사상충증(Filariasis)	B74	피하나 림프관에서 기생하는 사상충 감염에 의한 질환
	포충증(Hydatidosis)	B67	단방조충 감염에 의한 질환
	크로이츠펠트-야콥병 (Creutzfelt-jacob disease) 및 변종 크로이츠펠트-야콥병 (variant Creutzfeltd Jakob Disease, v-CJD)	A81.0	변형 프리온 단백(abnormal prion protein)이 중추신경계에 축적되어 중추신경계의 변성을 유발함으로써 특정 신경학적 소견을 나타내는 질환
	서나일 바이러스성 감염(West Nile virus infection)	A92.3	웨스트나일(West Nile)바이러스 감염에 의한 급성 중추신경계 질환

<부록3>

질병코드 모니터링 지표 해설

1

불완전코드 기재율

  ❍ 한국표준질병․사인분류와 일치하지 않는 분류기호를 기재하거나 마지막 자리까지 완전하게 기재하지 않는 분류기호 개수의 비율을 나타내는 지표

    예) 십이지장염은 K298로 기재하여야 하나 K29로 기재한 경우

        특발성통풍(아래다리)는 M1006으로 기재하여야 하나 M100만 기재한 경우

        ▶ K29, M100 등의 발생비율을 지표로 나타냄

   지표산식

      

     - 불완전코드 기재율이  1에 가까울수록 질병코드의 기재와 관련된 관리가 잘 이루어지지 못하고  있음을 의미

2

중복코드 기재율

  ❍ 주상병과 같이 사용할 수 없는 기타 상병의 중복기재 정도를 보여주는 지표

    예) 상세불명의 콜레라(A00.9)와 비브리오 콜레라(A00.0, A00.1)는 같이 올 수 없는 질병코드임

   지표산식

      

     - 중복코드 기재율의 지표 값이 1에 가까울수록 질병코드의 기재와 관련된 관리가 잘 이루어지지 못하고 있음을 의미

3

질병코드 개수지표

  ❍ 질병의 중증도 보정 후에 입원 및 외래로 구분하여 평균적으로 사용하는 질병코드 개수와 해당 요양기관에서 사용하는 질병코드 개수를 비교하는 지표

   지표산식

      

h : 대상 의료기관         i  : 상병별 (입원 DRG보정, 외래 APG보정)      Nhi : 대상 의료기관의 상병별 청구건수      Di : 상병별 평균 질병코드 개수      Dhi : 대상 의료기관의 상병별 질병코드 개수

     - 전체 평균에 비하여 더 많은 질병코드를 사용한다면 1보다 큰 값을 가지게 됨.

4

3대 질병구성지표

  ❍ 동일한 질환군에서 경증의 질환에 비하여 중증에 해당하는 질환군이 얼마나 많은지를 보여주는  지표

   지표산식

      

     - 각각의 질병구성 지표가 1에 근접할수록  대상 의료기관은 경증 질환보다는 중증 질환의 청구건수가 높음을 의미

      단, 동 지표는 실제 진료형태에 차이(전문 클리닉의 경우 중증의 질환을 집중적으로 보는 경우)가 있음을 감안해야 함.

5

다빈도 질병 프로파일지표

  ❍ 8개 호흡기계 질환에 대하여 요양기관별 구성비율의 분포를 분석하여 동일 종별, 동일 진료과목과의 구성비율을 비교하여  보여주는 지표

   지표산식

      

     - 동 지표도  실제 진료형태에  차이(전문 클리닉의 경우 중증의 질환을 집중적으로 보는 경우)가 있음을 감안해야 함.