상병분류구분,상병기재요령

진료분야별 질병코드집 책자 파일 안내(심평원/EDI/611번), "질병코드"로 검색하면 나옴
	611	|심사전산화팀   |2008-04-30
○ 우리원에서는  정확한 질병코드 기재를 위해 단계적으로 맞춤형 진료분야별 질병코드집 책자를 제작, 배포하고 있습니다.  2, 3차로 제작한 진료분야의 의원급에서 우리원에 청구한 요양급여비용 명세서상의 질병코드 중 주로 사용하는 대분류에 해당하는 질병코드를 중심으로 통계청에서 고시한 한국표준질병․사인분류 5차 개정 내용(통계청 고시 제2007-4호, 2008.1.1부터 시행)을 기준으로 수록한 진료분야별 질병코드집 책자 파일입니다. 자세한 내용은 첨부된 책자 파일을 참조하시기 바랍니다.     ※ 2차 제작 -  가정의학과, 일반의 분야         3차 제작 - 소아청소년과, 이비인후과 분야                          외과,정형외과 분야                         피부과, 비뇨기과 분야 ○ 아울러 통계청 홈페이지(www.nso.go.kr) 「통계광장 - 통계표준분류 - 한국표준질병․사인분류」에서 5차 개정된 한국표준질병․사인분류에 따른 질병분류표 전체 내용을 다운받을 수 있음을 알려드립니다. ○ 동 사안 관련문의 : 심사전산화팀(02-705- 6250,6489)
진료분야별 질병코드집(가정의학과, 일반의) 진료분야별 질병코드집(소아청소년과, 이비인후과) 진료분야별 질병코드집(외과, 정형외과) 진료분야별 질병코드집(피부과, 비뇨기과) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

청구방법 고시(보건복지부 고시 제2007-51호) 개정 관련,

* 내과 세부전문과목란 신설

* 상병분류구분란 신설

* 특정내역구분코드 신설 및 개정 관련

   - 의료급여 본인부담 적용 등 관련

   - 심사평가원 민원처리결과 급여결정 관련

   - 상해외인 'H' 추가 관련

 

세부작성요령 및 Q&A입니다.

청구 등 관련업무에 활용하세요

질병코드 기재원칙

 

  ■ 한국표준질병․사인분류 4차 개정판 체계

   ○ 알파벳과 숫자를 병행하여 기재

   ○ 각 질병을 감염원이나 해부학적 부위, 기타 요인에 따라 21장으로 분류하면서 알파벳을 이용하여 구분

      (예) A와 B는 감염성 질환, G는 신경계 질환을 의미

   ○ 각 장에서의 세부 분류는 숫자를 사용하여 구분

      (예) A01.0은 감염성질환 중 장티푸스(Typhoid fever)를 의미

  ■ 질병코드 내 특수기호

   ○ “․” 의미

      질병코드의 3단위 이전 분류와 3단위 이후 분류를 구분

   ○ “검표(†)” 의미

      환자상태를 자세히 나타내기 위해 원인이 되는 질환을 검표(†)로 표시

   ○ “별표(*)” 의미

      임상에서 문제가 되는 특정 장기나 부위의 증상을 별표(*)로 표시

  ■ 요양급여비용 청구 시에는 특수기호를 표기하지 않고 질병코드만 표기

     

(예시)  신경매독에 의한 “매독성 파킨슨 질병”으로 진단된 경우 의무기록에는 질환의 원인에 해당되는 “증후성 신경 매독(A52.1)”과 증상을 나타내는 “달리 분류된 질환에서의 파킨슨증(G22)”을 묶어서 A52.1†G22* 로 표기하되, 요양급여비용 청구시에는 특수기호(†, *)는 제외하고 A521, G22만 기재함.

  ■ 요양급여비용 명세서에 기재하는 질병코드는 의무기록지에 기록되어 있는 자료를 근거로 작성하여야 함

  ■ 심사조정 방지를 위하여 질병코드를 추가 기재하거나 더 중한질환으로 기재하지 않도록 함

     

(예시)   ① ‘급성인두염’으로 진단하였으나 경구진해거담제 3종을 처방한 후 심사 조정될 것을 우려하여 ‘급성기관지염’으로 기재하지 아니함.    ② ‘장염’ 진단 하에 세균성 감염여부를 확인하기 위해 대변배양검사를 시행하여 원인균이 배양되지 아니한 경우 대변배양검사의 심사조정을 우려하여 ‘이질 또는 살모넬라’로 기재하지 아니함.

  ■ 주진단 기재 원칙

    ○ 진료 기간 중 최종적으로 진단받은 병태를 주진단으로 하며, 주진단은 첫 번째 자리에 기재

      

(예시) ‘기침’으로 내원한 환자의 진료 결과 ‘폐결핵’이 확인되어 ‘폐결핵’에 대한 진료를 하였다면 주진단은 최종적으로 진단된 ‘폐결핵’으로 기재함.

    ○ 환자가 여러 질환을 동시에 가진 경우에는 진단이나 치료에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 질환, 즉 의료자원을 가장 많이 사용하게 했던 질환을 주진단으로 기재

      

(예시)  만성폐쇄성폐질환(COPD) 환자가 감기 증세로 내원한 경우     ① 진료결과 감기치료보다 만성폐쇄성폐질환(COPD) 자체의 악화가 문제가 되어 이에 대한 치료에 자원소모를 많이 하였다면 주진단은 ‘만성폐쇄성폐질환의 악화(J44.1)’로 기재함.         ② 진료결과 COPD의 악화라기보다는 단순하게 감기 증세가 겹쳐 있어서 감기치료를 하였다면 주진단은 ‘감기(J00 급성 코인두염)’로 기재함. 이 경우 동반질환인 COPD(J44.9)는 기타진단으로 기재함.

  ■ 기타진단이란

    ○ 진료기간 중 주된 병태와 함께 있었거나 진료기간 중 발생된 병태로서 환자진료에 영향을 주었던 병태를 말하며, 주된 하나의 병태 이외는 기타진단임

  ■ 기타진단 기재원칙

    ○ 기타진단은 두 번째 자리부터 중요도 순으로 기재함

      

(예시)   ‘인슐린비의존성당뇨병(Non-insulin-independent diabetes mellitus)’, ‘고혈압(Hypertension)’, ‘류마티스관절염(Rheumatoid arthritis)’, ‘백내장(Cataract)’으로 진료를 받은 경우   → 자원소모가 가장 많은 질환이 인슐린비의존성당뇨병으로 확인되어 주진단으로 기재하였다면 고혈압, 류마티스관절염, 백내장은 기타진단이 되며, 기재는 환자진료에 영향을 준 중요도 순으로 함.

 

    ○ 진료기간 중에 다루지 않은 과거에 진료 받았던 병태(기왕증)는 기타진단으로 기재하지 아니함

      

(예시)   ① 과거에 폐결핵을 앓았으나 이미 완치된 상태라서 진료기간 중 다루지 않았다면 폐결핵은 기타진단으로 기재하지 아니함.   ② 천식 기왕증이 있는 환자가 백내장으로 입원하였으나 진료기간 중 천식 발작 등이 없어 천식에 대한 진료는 하지 않았다면 ‘천식(J45)’은 기재하지 않고 ‘상세불명의 노인성백내장(H259)’만 기재함.

 

  ■ 확진되지 아니한 경우 기재원칙 (R00-R99)

    ○ 진료가 끝날 때까지 확진이 내려지지 않은 경우 R/O 상병을 기재하기 보다는 증상이나 검사의 이상을 나타내는 진단코드(R00-R99)를 기재함

    ○ 단, 확진은 되지 않았지만 의사의 판단 하에 해당 질환에 준하여 진료를 한 경우에는 의심되는 진단명을 확진된 것으로 기재할 수 있음

      

(예시) ① ‘기침’으로 내원한 환자를 진료하여 치료가 끝날 때까지 특별한 원인을 발견하지 못하고, 단지 ‘기침’에 대한 증상 치료만 한 경우에는 R/O 진단코드가 아닌 ‘기침’증상에 대한 코드(R05)를 기재함.    ② 검사 등에서 확진은 되지 않았지만 진료한 결과 여러 가지 정황이 폐결핵이 강력히 의심되어 폐결핵 치료를 한 경우에는 ‘R/O 폐결핵(A16.0 세균학적 및 조직학적으로 음성인 폐결핵)’으로 기재함.

   ✼ 증상․징후 등 코드(R코드)는

      달리 분류되지 않은 증상, 징후, 임상 또는 다른 연구과정에서 얻어지는 병적인 결과, 그리고 달리 분류할 수 없는 진단에 관한 불명확한 병태(Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, NEC : not elsewhere classified)를 나타내는 코드임.

      

R코드로 기재하는 증상 또는 증후

•증례에 관한 모든 사실을 검사하였음에도 불구하고 더 이상 명확한 진단을 내릴 수 없는 경우  •일시적인 것으로 증명되고 원인이 결정되지 않은 입원 당시의 증상 또는 징후  •더 이상의 조사나 진료를 받지 않은 환자의 잠정 진단  •진단이 내려지기 전에 조사나 치료를 다른 곳에 위탁한 경우  •기타 다른 이유로 더 이상의 정확한 진단이 필요하지 않은 경우  •의료에 있어서 중요한 문제임을 알리는 특정 증상이라 여겨지는 부가적인 정보

  ■ 특정질병이 의심되어 검사한 결과 치료나 의학적 진료가 필요하지 않는 경우는 Z03 코드 사용

    ○ Z코드는 현재 질환이 없지만 특별한 목적으로 보건서비스와 접촉하였거나 현재 증세에 대해 제한된 치료 또는 서비스를 받는 경우 사용하는 코드임

    ○ 특정 질병이 의심되어 검사한 결과, 더 이상의 치료나 의학적 진료를 필요로 하지 않는 경우 Z03.- 으로 코드를 기재함

       ✲ Z03 : 의심되는 질병 및 병태를 위한 의학적 관찰 및 평가

      

(예시) ① 심근경색증이 의심되어 검사한 결과 심근경색증이 아니어서 이에 대한 치료를 하지 않은 경우 Z03.4(의심되는 심근경색증의 관찰, Observation for suspected myocardial infarction)로 기재함.    ② 악성신생물이 의심되어 검사한 결과 정상으로 확인되어 이에 대한 치료를 하지 않은 경우 Z03.1(의심되는 악성신생물에 대한 관찰Observation for suspected malignant neoplasm)로 기재함.

  ■ 분류기호가 3단까지 분류된 경우는 3단분류를, 4단까지 분류된 경우는 4단분류를 기재함

   

     

(예시)  ① K20(식도염), K30(소화불량)등은 3단까지만 분류되어 있으므로      K20, K30으로 기재하며,  ② K29(위염 및 십이지장염)는 4단위에 질환의 요인에 의한 분류코드가 구분되어 있으므로 요인에 따라 4단위까지 기재함.

     

     

  ■ 일부 5단으로 분류된 질병코드는 5단까지 기재함

    ○ ‘제13장(근육골격계통 및 결합조직의 질환)’은 질환명에 침범부위가 포함되어 있는 코드 등 일부를 제외하고는 5단까지 기재

      ✲ 5단의 세분류 코드는 대부분 근육골격침범부위에 따라 구분

        

5단위	근육골격 침범 부위 (Site of musculoskeletal involvement)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9	다발부위 (Multiple sites)  어깨부위 (Shoulder region)  위팔 (Upper arm)  아래팔 (Forearm)  손 (Hand)  골반 부위 및 허벅지 (Pelvic region and thigh)  아래다리 (Lower leg)  발목 및 발 (Ankle and foot)  기타 부위 (Other)  상세불명 부위 (Site unspecified)

      

(예시)   ‘혈청검사 음성인 류마티스 관절염(M06.0)’이 무릎에 발생한 경우    5번째 자리에 침범부위를 나타내는 코드(6)를 기재하여 M06.06    (혈청검사 음성인 무릎관절의 류마티스 관절염)으로 기재함.

  

      

    ○ 손상․중독 및 외인에 의한 결과로 질환이 발생된 경우에는 S 또는 T 코드를 사용하며, ‘골절’, ‘손상’에 해당되는 상병은 골절 및 손상의 형태를 나타내는 분류를 5단에 기재하여야 함

     

5단위	골절의 형태	5단위	손상의 형태
0 1	폐쇄성 (closed)  개방성 (open)	0 1	열린 상처가 없는 (without open wound)  열린 상처가 있는 (with open wound)

     

(예시)  ① 넙적다리 경부의 골절(S72.0)인 경우 골절의 형태에 따라 5번째자리에 분류코드(0 또는 1)을 기재하여      폐쇄성골절인 경우 S72.00(넙적다리경부의 폐쇄성 골절), 개방성골절인 경우 S72.01(넙적다리경부의 개방성 골절)로 기재함.    ② 뇌진탕(S06.0)의 경우 손상의 형태에 따라 5번째 자리에 분류코드(0 또는 1)를 기재하여     머리에 열린 상처가 없다면 S06.00(머리내 열린 상처가 없는 뇌진탕), 머리에 열린 상처가 있다면 S06.01(머리내 열린 상처가 있는 뇌진탕)로 기재함.

       

  ■ 원인이나 발병부위가 명확히 확인되어 확진된 질병코드를 기재한 경우 동일 병태의 ‘상세불명’ 또는 ‘기타’ 질병코드는 같이 기재하지 않도록 함

    

(예시)  ① 확진된 질병코드인 ‘비브리오 콜레라(A00.0 또는 A00.1)’를 기재하였다면 원인이 불명확한 ‘상세불명의 콜레라(A00.9)’는 같이 기재하지 아니함.  ② ‘복막 농양을 동반한 급성 충수염(K35.1)'으로 확진되었다면 ’상세불명의 급성 충수염(K35.9)'을 같이 기재하지 아니함.

 

  ■ 특정 성(姓)에만 국한되는 질병코드는 해당 성별에만 기재함

     

(예시)   ① ‘전립샘의 악성신생물(C61)’, ‘고환의 염전(N44)' 등 남성에만 발생될 수 있는 질환을 여성에게 기재하지 아니함.  ② ‘자궁내막증(N80.-)’, ‘폐경기후 골다공증(M81.0)' 등 여성에만 발생될 수 있는 질환을 남성에게 기재하지 아니함.

  ■ 본인이나 배우자가 우생학적 또는 유전학적 정신장애나 신체질환이 있는 경우 등에 해당되어 불임시술(정관절제술 또는 결찰술, 난관결찰술, 자궁내장치)을 시행한 경우와 불임시술 후 임신을 위하여 복원술을 시행한 경우에 질병코드는 아래와 같이 기재함

     

구분	상병명	질병코드
불임시술	정관절제술 또는 결찰술	Z302
	난관결찰술	Z302
	자궁내장치	Z301
복 원 술	정관문합술	Z310
	정관절개술	Z310
	난관복원술	Z310

  ■ 질병이환 및 사망의 외인(V01-Y98)코드는 손상, 중독 등의 원인이 되는 주위의 환경사건과 상황을 분류한 코드로 단독으로 사용할 수 없으며 주로 S, T분류에 추가하여 사용됨

  ■ 요양급여비용 청구시에는 분류코드(V01-Y98)의 영문 첫 자리(V,W,X,Y)만 “특정내역기재란(서면의 경우 상해외인란)”에 기재함

     

(예시)  추락으로 인한 목말뼈의 골절일 경우  : 질환의 원인에 해당되는 「W」만 기재    ▶ EDI 또는 전산매체로 청구하는 경우    특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 1   MT001 W    주) MT001 : '상해외인‘을 표시하는 특정내역 구분코드   ▶ 서면으로 청구하는 경우    수술 진료과목 상해외인 특정기호     W

     ☞ 상해외인 : 손상, 중독 및 기타 부작용의 원인이 되는 주위의 환경사건 및 상황

  ■ 전염병예방법에 의한 전염병의 경우 진단이 확정된 경우에 한하여 해당 분류기호를 기재하고, 의심되지만 아직 확진되지 않은 경우에는 그 상황에 적합한 분류기호를 기재함

     

(예시)  발열, 두통, 권태감, 상대적 서맥 등 주요한 임상증상과 혈중이나 소변, 대변 등 검체에서 살모넬라 타이피균(Salmonella Typhi)을 분리, 배양하여 확진된 장티푸스는 A01.0으로 기재함.

명세서 세부작성요령(상병,내과분과)07.6.hwp

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