성인(또는 소아) 중환자실 적용 기준 관련행정해석

 

▣의료법에 명시되어 있는 중환자실 단위(Unit)의 개념은?

|행정해석 |보험급여과-834호 |20080528 

단위(Unit)의 의미는 각각의 간호 Station과 별도의 공간을 가지고 독립적으로 운영되는 병동을 의미하며, 단위(Unit)당 해당 시설, 장비를 갖추어야 함. 

▣의료법에서 정한 시설·장비를 갖추고 있지 않은 경우 중환자실 입원료 산정이 가능한지?

|행정해석 |보험급여과-834호 |20080528 

「의료법」시행규칙 제34조 [별표4]에서 정하고 있는 시설·장비를 갖춘 중환자실에 한하여 중환자실 입원료를 산정 가능하므로, 의료법에서 정한 시설 장비를 갖추고 있지 않은 경우 가2 입원료로 산정하여야 함. 

▣중환자실을 여러 단위(Unit)으로 나누어 운영하는 경우 전담의사를 단위(Unit) 당으로 배치하여야 하는지 여부 및 청구방법

|행정해석 |보험급여과-834호 |20080528 

-「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 가9 중환자실입원료 ‘주’항에 의거 전담의사를 두는 경우 136.03점을 산정토록 정해져 있음. - 따라서, 중환자실을 여러 단위(Unit)으로 나누어 운영하는 경우 전담의사를 배치하는 단위(Unit)에만 전담의사 가산이 가능함. - 여러 단위(Unit)중 일부 단위(Unit)에만 전담의사 가산이 이루어지는 경우의 청구방법은 가산을 산정하는 명세서 참조란에 전담의사가 배치된 단위(Unit)에 입원하였다는 내용을 기재하여야 함 

▣중환자실 전담의사가 매일 24시간 배치되어 있어야 가산이 가능한지?

|행정해석 |보험급여과-834호 |20080528 

전담의사는 24시간 중환자를 돌보며 중환자실과 인접한 곳에 상주하고 있어야 하는 바, 여러명의 의사가 교대근무를 통해서라도 매일 24시간 배치되어 있어야 함. 

▣중환자실 전담의사는 다른 업무를 병행할 수 없는지?

|행정해석 |보험급여과-834호 |20080528 

중환자실에 근무 배치되어 있는 동안에는 외래 또는 병동환자 진료 등을 병행할 수 없음. 다만, 중환자실 근무배치 시간 외에는 외래 진료 등 타 업무를 수행할 수 있음. 

▣성인(또는 소아) 중환자실 전담의의 적용 기준 

|고시 |고시 제2008-40호(행위) |20080528 

1. 전담의의 기준 가. 전담의란 당해 요양기관에 전속된 의사로서 중환자실에 근무하는 의사를 말하며, 중환자실 전담의는 외래 진료 또는 병동 환자의 진료 등을 병행할 수 없음. 나. 중환자실에 1인 이상의 전담의를 배치시 소정 점수를 별도 가산할 수 있음. 다만, 중환자실을 여러 unit으로 나누어 운영하는 경우에는 중환자실 1개 단위(unit)당 1인 이상의 전담의를 배치시 가산이 가능함. 다. 전담의는 24시간 중환자를 돌보며 중환자실과 인접한 곳에 상주하되, 미리 짜여진 근무형태에 의한 교대 근무는 가능함. 2. 현황통보 및 적용방법 가. 중환자실을 운영하는 요양기관은 별지 제5호 서식에 의한 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황[신규,변경,분기]통보서를 건강보험심사평가원에 매분기말 20일까지 제출하여야 하며, 직전분기동안 전담의 유·무를 다음 분기에 적용함. 나. 전담의가 상주하지 않는 경우 및 현황통보서상 전담의 유·무를 미제출한 경우에는 중환자실 전담의 가산을 산정할 수 없음. (2008.7.1 시행) 

▣중환자실 간호인력 확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등 적용 기준

|고시 |고시 제2008-40호(행위) |20080528 

중환자실의 질적 수준에 따른 차등보상을 위해 시행되는 '간호인력 확보수준에 따른 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제' 관련 기준은 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 중환자실 병상 기준 간호인력 확보수준에 따른 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제의 기준이 되는 중환자실 병상은 요양기관 현황(변경사항)통보시 건강보험심사평가원에 신고한 병상을 말함. 다만, 신고한 병상보다 더 많은 병상을 운영하는 경우에는 운영병상으로 함. 나. 전담간호사 기준 (1) 중환자실 전담간호사는 중환자실에 배치되어 실제 환자 간호를 담당하고 있는 간호사로, 중환자실에 배치되어 있지만 환자간호를 담당하지 않는 간호사와 일반병동 등을 순환 또는 파견(PRN포함) 근무하는 간호사 및 분만휴가자(1월이상 장기 유급 휴가자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외 함. (2) 전담간호사 중 비정규직 간호사(기간제, 단시간근로자 등)는 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 44시간(다만, 근로기준법에 의한 근로시간이 주40시간인 요양기관은 40시간)인 근무자의 경우에만 3인을 2인으로 산정하되, 실제 근무기간이 3개월 미만인 경우에는 산정대상에서 제외함. 다. 간호인력 확보수준에 따른 등급산정 및 신청방법 (1) 직전분기 평균(각 월의 15일 기준)으로 산정하되, 평균병상수와 평균간호사수는 각각 소수점 셋째자리에서 반올림하여 계산함. (2) 등급산정은 '소아 및 성인 중환자실', '신생아 중환자실'로 나누어 각각의 병상수 및 전담간호사수로 산정함 (3) 중환자실을 운영하는 요양기관은 별지 제5호 서식에 의한 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황[신규,변경,분기]통보서를 건강보험심사평가원에 매분기말 20일까지 제출하여야 하며, 미제출기관 및 의료법 시행규칙 제34조[별표4]에서 정한 중환자실의 시설ㆍ장비를 갖추지 못한 경우는 중환자실 입원료를 산정할 수 없음. (2008.7.1 시행) ☞변경전 신생아 중환자실의 질적 수준에 따른 차등보상을 위해 시행되는 '간호인력 확보수준에 따른 신생아중환자실 입원환자 간호관리료 차등제' 관련 기준은 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 신생아 중환자실 병상 기준 간호인력 확보수준에 따른 신생아중환자실 입원환자 간호관리료 차등제의 기준이 되는 신생아중환자실 병상은 요양기관 현황(변경사항)통보시 건강보험심사평가원에 신고한 병상을 말함. 다만, 신고한 병상보다 더 많은 병상을 운영하는 경우에는 운영병상으로 함. 나. 전담간호사 기준 (1) 신생아 중환자실 전담간호사는 신생아중환자실에 배치되어 실제 환자 간호를 담당하고 있는 간호사로, 신생아 중환자실에 배치되어 있지만 환자간호를 담당하지 않는 간호사와 일반병동 등을 순환 또는 파견(PRN포함) 근무하는 간호사 및 분만휴가자(1월이상 장기 유급 휴가자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외 함. (2) 전담간호사 중 비정규직 간호사(기간제, 단시간근로자 등)는 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 44시간(다만, 근로기준법에 의한 근로시간이 주40시간인 요양기관은 40시간)인 근무자의 경우에만 3인을 2인으로 산정하되, 실제 근무기간이 3개월 미만인 경우에는 산정대상에서 제외함. 다. 간호인력 확보수준에 따른 등급산정 및 신청방법 (1) 직전분기 평균(각 월의 15일 기준)으로 산정하되, 평균병상수와 평균간호사수는 각각 소수점 셋째자리에서 반올림하여 계산함. (2) 신생아 중환자실을 운영하는 요양기관은 별지 제5호 서식에 의한 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황[신규,변경,분기]통보서를 건강보험심사평가원에 매분기말 20일까지 제출하여야 하며, 미제출기관은 4등급으로 산정함. 

▣성인 또는 소아 중환자실 전담의 현황신고 기준

|행정해석 |보험급여과-661호 |20080513 

1. 성인(또는 소아) 중환자실 전담의 가산제가 2008년 3사분기에 처음 시행되는 점을 감안하여"중환자실 전담의 현황신고 기준"을 다음과 같이 통보하니 업무에 참고하시기 바랍니다. 가. 2008년 3사분기 성인(또는 소아)중환자실 전담의 현황신고 기준 : 2008년 3사분기에 성인(또는 소아)중환자실 전담의 가산료를 산정할 수 있는 요양기관은 2008.5.15부터 2008.6.14까지의 중환자실 전담의 현황을 [별지제5호의서식](중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황[신규ㆍ변경ㆍ분기]통보서)에 의하여 2008.6.20까지 건강보험심사평가원에 제출하여야 하며 이 경우 2008.5.15부터 2008.6.14까지의 전담의 현황을 직전분기 전담의 현황으로 간주하며, 전담의 유무여부는 당해 분기 평균개념이 아닌 전일(해당분기 매일 24시간) 근무 개념임.