여성요실금 진단 및 치료

요실금이란 자신의 의지와 무관하게 오줌이 새는 배뇨이상으로서 사회적 활동 또는 위생상의 문제를 일으키는 것으로 국제요실금학회에서 정의를 내리고 있다. 요실금의 발생빈도는 우리나라의 경우 중년기 여성인구의 30% 정도에서 요실금을 호소하며, 노인층에서의 발생빈도는 더욱 높다.    요실금은 종양이나 기타 소모성 질환같이 생명을 위협하지는 않지만 요실금으로 인한 불편함과 수치심, 이로 인한 사회활동의 제약으로 점차 고립되어 가고 정신적인 장애를 유발할 수 있다. 과거에는 수술 외에는 뚜렷한 치료방법이 없었으나, 최근 새로운 약물과 치료기기들의 발달로 점점 여성요실금의 치료에 적극적인 추세다. 요실금 증상을 가진 여성의 대부분이 효과적인 치료법이 있음에도 불구하고 수치심이나 정보의 부족 등으로 적절한 비뇨기과적인 치료를 받지 못하는 경우가 많다. - 순수한 복압성 요실금은 그리 많지 않으며, 복압성 요실금과 절박성 요실금을 동시에 가지고 있는 경우가 약 절반 정도이다.  1) 긴장정 요실금이라고도 하며, 웃거나 재채기 뜀뛰기 등 복압이 증가하는 행동을 했을 때 자신도      모르게 소변이 새는 이상으로, 심하면 걷거나 앉아 있는 상태에서도 소변이 나오게 되며, 이 때      방광기능은 정상이다.  골반근육층이 약해지면 요도나 방광경부가 아래로 처지게 되어 요도로      전달되는 복압의 정도가 높지 �게 되어 소변이 새는 것이다.  2) 원인    - 질식분만이 가장 중요한 유발요인이며, 여성 요실금 중에서 가장 발생빈도가 높다.    - 출산시 태아의 머리에 의해 골반근육이나 그만, 인대층이 파열되면 방광경부와 요도가 후하방       으로 처지게 되거나, 나이가 들면서 여성호르몬의 감소, 비만 등으로 점차 골반근육이 약해지기       때문이다.  3) 진성(genuine) 복압성 요실금    - 방광경부나 오도가 정상보다 아래로 많이 처지게 되는 요도의 과다이동성(hypermobility)에       의한 요실금.    - 복압성 요실금의 대부분을 차지한다.  4) 내인성 요도기능저하 (Intrinsic sphincter deficiency, ISD)    - 요도의 잠금장치(조리개)기능의 저하에 의한 복압성 요실금.    - 일반적으로 난산에 의해 태아의 머리가 산도에 위치한 음부신경이나 골반근육에 손상을 주어       점차 요도 괄약근의 위축 및 기능저하가 나타남으로 인해 발생한다.  5) 기타 복압성 요실금   - 선천적으로 요도가 짧거나, 이전에 요실금수술이 실패하였을 때,   - 근치적 자궁적출술이나 근치적 직장절제술 후에 음부신경이 손상을 받거나,   - 뇌척수막류같은 신경인성방광 등에서도 ISD가 나타난다.  1) 방광이 과민하여 비정상적으로 수축하여 소변이 새는 이상.  2) 증상    - 소변이 자주 마렵거나 참기가 힘든 요절박감. 즉 방광 과민증상이 주다.    - 소변을 오래 참았거나 손을 씻을 때 물소리를 들을 때 증상이 심해질 수 있다.  3) 원인    - 방광의 만성염증, 방광출구 폐색에 의해 이차적으로 나타나는 불안정성 방광,     ; 뇌척수수막류, 척추손상 등으로 방광의 압력반사 중추가 과민한 상태에서 척추에서 신경이       차단되어 방광에 소변이 조금이라도 차면 본인은 소변을 보고 싶다는 느낌이 들기도 전에       반사적으로 방광의 수축작용이 일어나서 발생하는 요실금을 말한다.    ; 하반신 마비 등이 있는 사람에서 이완성 신경인성 방광이 있을 때 소변이 많이 차도 본인은      소변이 마려운 줄을 모르며, 이때 소위 소변이 넘쳐서 발생하는 요실금을 말한다. 정상분만 가족력 요로감염 회음부열상 임신 방광루 직장루 커피 등 1. 증상   - 소변의 누출 ; 기침, 웃거나, 뛰거나, 에어로빅, 무거운  짐들 때.                         걷거나, 앉았다가 일어설 때,                         소변을 오래 참았을 때   - 설문지, 배뇨일지 2. 과거력 청취   - 신경계 병력, 산과 병력, 부인과 병력, 복용 약물 3. 이학적 검사   - 패드검사, 복압검사, 내진   - 방광요도경검사   - 요역동학검사 4. 방사선학적 검사 5. 골반근력 검사 - EMG                    요실금의 치료는 크게 약물이나 골반운동, 전기자극과 같은 보존적 치료와 수술치료로 구분할 수 있다. 또한 치료의 선택에 있어서 절박성 요실금과 복압성 요실금의 구분 진단이 매우 중요하다. 진단에 따라 요실금의 치료방법이 다르다. 복압성 요실금의 가장 효과적인 치료는 수술이지만 요실금 증상이 심하지 않거나 비뇨적 젊은 여성에게는 골반근육운동이나 전기자극을 이용한 바이오피드백 요법도 효과적이다. 반면에 절박성 요실금은 수술보다는 약물투여와 방광훈련이 주된 치료가 된다. 비수술적 치료   - 약물치료   - 골반근육훈련 (요도와 질 근육 훈련)   - 질내 삽입 기구   - 전기자극치료   - 바이오피드백 요법 수술적 치료   - 하복부를 통한 수술   - 질을 통한 수술   - 복강경 수술 - 항콜린성 약물, 호르몬제제 등을 이용하며, 주로 복압성 요실금의 초기, 절박성 요실금의 주된 치료. - 출산이나 호르몬 부족등의 원인으로 약해져 쳐진 골반근육의 신축성 회복 및 질의 탄력 회복이 주요 목적이다. 아래에 나와 있는 전기자극치료와 바이오피드백 요법도 결국 골반저근운동을 위한 보조수단이라고 할 수 있다. 정확하게만 하면 그 효과는 아주 높다. - 골반근육의 수축력이 단계를 거치면서 강화된다. 동시에 질의 탄력성이 높아진다. - 운동의 요점은 항문과 질을 수축하면서 아랫배에는 힘을 주지 않도록 하는 것이다. 1. 똑바로 누워 무릎을 세우고 손을 배위에 놓는다. 항문, 요도, 질을 오므리는 기분으로 하복부에 힘을 주고, 1에서 5까지 세었다가 서서히 힘을 뺀다. 빠르게 하복부에 힘주었다가 빼는 동작을 5회 반복시행한다. 2. 다리를 뻗은 채로 똑바로 누워 손을 배위에 얹고 1번과 같은 동작을 시행한다. 3. 똑바로 누워 무릎을 세운다. 골반근육을 수축한 후 허리를 될 수 있는 한 높이 쳐든다. 어깨, 등, 엉덩이의 순서로 바닥에 내리면서 힘을 뺀다. 이를 5회 반복시행한다. 4. 다리를 어깨 폭만큼 벌리고 서서 두손을 테이블 위에 놓는다. 항문, 질, 요도의 순서로 하복부를 천천히 오므려 1에서 5까지 세다가 힘을 뺀다. 이를 5회 반복. 5. 똑바로 누워 무릎을 세운다. 먼저 항문, 질, 요도를 오므리고, 앉은 자세를 취하면서 1에서 5까지 숫자를 센다. 근육을 오므린채로 천천히 원래 자세로 돌아가 힘을 뺀다.        최근 활발하게 요실금의 치료에 응용되는 방법이다. 골반근육에 전기자극을 가하여 인위적인 근육의 수축을 일으킨다. 그로 인해 여성들로 하여금 골반근육을 알게 하고 바르게 골반저근운동을 할 수 있게 도와준다. 또한 빈뇨 혹은 절박성 요실금에서 전기자극치료는 매우 효과적이다. 비교적 경제적이며 효과적인 방법으로 최근 각광받고 있다.                               1. 개발과정   . 1963년 Caldwell - 처음으로 사람에게서 요실금 교정을 위해 전기자극치료법을 사용. 요도 주위                                근육에 전극을 심어서 사용하였으며, 50%의 치료성공률을 보고.   . 1968년 Alexander & Rowan - 전극을 심지 않고 질이나 항문에 넣어 시술.   . 1974년 Suhel - 자동화된 질 전기 자극기를 개발.  - 최근 이러한 전기 자극치료기가 여성요실금, 남성 만성전립선염의 치료에 효과적이라는 것이     밝혀지면서 더욱 안전하고 자동화된 기기들이 개발되고 있으며, 본원에서도 최첨단 방식의     기계를 사용하여 시술 중이다.                                            2. 치료기전   1) 지속적인 최대수축을 반복함으로 골반저근운동과 같은 효과(electrical exercise)를 나타낸다.   2) 전기자극에 의한 수축은 환자 자신이 스스로 하는 운동과 비교할 때 주로 Type 2(fast-twitch)       근육을 강화하기 때문에 복압증가시 골반저근의 반사성 수축이 강화된다.   3) 골반저근의 생리적, 대사적 성질을 변형시켜서 근육의 내구성(endurance)를 강화시킨다. 전기      자극치료시는 fast-twitch fiber로 변형시켜 근육의 내구성을 증신시키는 것으로 알려져 있다.   4) 전기자극은 손상된 음부신경의 재생이나 전기적 재인식을 유발하여 요실금을 치료한다.       (출산시의 과도한 골반근 확장은 음부신경의 부분적 denervation을 유발하고, 이것이 복압성        요실금의 원인중 하나이기 때문이다.)   5) 절박성 요실금에서 배뇨반사를 억제시킨다.       - 전기자극으로 음부신경(Pudendal nerve)의 분지를 자극하여 배뇨반사 억제기전을 강화시킨다. 3. 치료방법     ; 크게 두가지로 나눈다.  1) Acute maximum functional electrical stimulation (AMFES)      - 환자가 참을 수 있는 최대 전류를 이용하여 일정한 시간(15-20분) 6-12주간 치료를 하는         방법으로 요즘 신간상의 문제와 환자의 불편함 등의 원인으로 대부분 AMFES 방식으로         시술한다. 본원에서는 주 1-3회, 1회당 10-30분씩 6주간 치료하고 있다.     2) Chronic low-intensity stimulation      - 저주파, 저전류를 이용하여 보통 하루에 6-12시간 치료하는 방식이다. 4. 치료결과    일반적으로 35-70%의 호전율을 보고하고 있다.        위에서 소개한 골반저근운동 (Kegel 운동)은 얼마나 정확하게 골반저근을 인식하고 적절하게 운동시키느냐가 치료 성공여부의 관건이라 할 수 있다. 그러나 골반저근은 평소에 사용하지 않는 숨겨진 근육이기 때문에 많은 여성들에서 이 근육을 적절하게 인지하고 운동시키는데 문제가 발생한다.    바이오피드백요법은 넓은 의미의 행동치료의 범위에 속할 수 있으며 다만 기계의 도움을 받는 것을 바이오피드백 치료라고 한다.   환자가 골반저근운동을 하면 근육의 긴장정도를 증폭시켜 우리가 보거나 들을 수 있는 신호로 바꾸어 환자에게 알려줌으로써 환자 자신이 신호로 나타난 생리과정을 능동적으로 자신이 조절할 수 있도록 하는 과정이다. 즉 기계를 이용하여 골반저근의 수축과 의도적인 배뇨근 수축을 느낄 수 있도록 교육하는 행동치료요법이다. 1. 치료기전  1) 골반저근의 수축을 돕고 복근이나 내전근(adductor muscle)은 이완시키도록 교육한다.  2) 골반저근만을 수축할 수 있는 능력을 배양하여 일상 생활에서도 효과적으로 지속시킨다. 2. 치료방법   ; 복부와 질 혹은 항문에 근전도 측정 압력기를 부착한뒤 환자가 골반저근 운동을 하면 기기의     근전도 도표나 압력지표를 환자가 직접 확인하면서 정확한 골반저근운동을 할 수 있도록하며     주1회, 약20-30분간 시행한다. 약 4-6주간 지속한다. 3. 치료결과    바이오피드백요법의 최종 목표는 바이오피드백 기기 없이 환자가 골반저근운동을 정확하게 수행할 수 있게 되는 것이다. 대개 치료 종료 후 1개월 후의 변화를 관찰하는 것이 중요하다. 그 후 3개월 뒤 최종적인 치료 효과에 대한 판정을 시행한다.   - 주로 복압성 요실금에서 수술적 치료를 하게 된다. 요실금이 심하지 않은 젊은 여성이거나 물리치료에 적극적인 의욕이 있으며 골반저근운동이나 전기자극치료법을 시도해 볼 수 있다. 반면에 요실금이 심하거나 나이가 많고 골반근육수축기능이 약한 여성, 그리고 장시간의 자발적인 노력이 요구되는 물리치료에 의욕이 없거나 다른 치료에 실패한 경우에는 수술적 치료를 하게 된다.   1) Pereyra가 처음 소개한 뒤, Stamey와 Raz 등에 의해 발전되어 온 최근까지 가장 흔히 시술하는       방식이다.   2) 질의 전벽을 통한 견인침을 이용하여 방광경부 주위 조직을 복직근막에 견인하여 아래로 처진       방광을 다시 위로 올려주는 방법으로서 복압성 요실금에서 가장 이상적인 시술이다.    3) 배를 열어서 하는 수술(개복술)에 비해 수술시간이 짧고 인원기간이 단축되며 수술흉터가 적은       잇점이 있으나, 질전벽을 박리할 때 많은 양의 출혈이 있을 수 있고 술후 일시적 배뇨곤란 및       성교통을 호소하는 등의 부작용도 나타날 수 있으며, 복직근막에 견인을 함으로써 아랫배가       땡기는 불쾌감을 호소하는 환자도 있다.    4) TVT 수술        - 최근 보다 간편한 Raz시술을 위해 일반적인 봉합사 대신에 실리콘테이프를 이용하여,           국소마취만으로 시술이 가능하도록 개발되었다. 시술이 간편하며 합병증의 빈도도           훨씬 적지만 시술비용이 비싸다는 단점이 있다.  1) 일종의 내시경인 복강경을 이용해서 방광경부 주위 조직을 골반뼈의 인대에 고정시킨다.  2) 절개을 거의 하지 않으므로 합병증이 적으며, 환자의 회복도 빠르며 치료효과도 우수한 편이다.      그러나 고난이도의 기술을 요하며, 수술비용이 비싸다는 단점이 있다. 고가의 장비를 사용한다.  3) 복강경수술은 요도과다이동성이 있으며 내인성 요도기능부전이 없는 요실금환자에서 우선적으로      적용할 수 있으며, 시술의 금기증은 일반적인 수술의 경우와 유사하나 추가로 하복부에 심한      상처가 있을 경우에는 시행하지 않는다.  1) 질의 앞쪽으로 조금 절개하여 요도를 조아주는 비교적 간단한 방식이다.  2) 요실금증상이 경미하거나 요도의 과유동성이 경미할 때에는 일시적 효과를 얻기도 한다.  1) 복직근막이나 대퇴근막 또는 합성물질(고어텍스 등)을 긴 띠 모양으로 만든 다음 방광경부에      걸어 위로 끌어 올리는 수술법으로 sling으로 사용되는 조직이 요도괄약근 부위를 받쳐 줌으로서      약해진 괄약근 기능을 회복시킨다.  2) 최근에는 Raz등이 고안한 질전벽을 직접 이용하여 걸어주는 질전벽 슬링수술이 술기가 간편하고      치료효과도 우수하여 많이 사용되고 있다.    1) 단순한 여성요실금에서는 많이 사용하지 않으며 주로 남성에서 전립선수술후 발생하는 복압성      요실금이나 여성의 경우 Sling 수술이나 요도약물 주사치료로도     1) 요도점막 밑으로 합성물질이나 콜라겐 등을 주입하여 방광경부 및 근위요도괄약근을 두텁게 하고      요도기능 길이를 늘려 출구 저항을 높히게 된다. 즉 요도 밑에 이물질을 넣어 요도를 좁혀 준다는      방식이다.  2) 피부절개가 필요없고 국소마취하에서도 시술이 가능하고 술기가 간단하여 개원한 비뇨기과      전문의원에서 시술이 가능하다.