진료심사평가위원회 공개심의사례 안내(2026년 4월 공개)

진료심사평가위원회 공개심의사례 안내(2026년 4월 공개)

1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 심사평가조정부-930(2026.4.29.)

 

2. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 심의사례(2026년 4월 공개)

를 붙임과 같이 안내합니다.

 

 가. 심의사례 (총 10항목) 

	제 목
1	심실 보조장치 치료술(VAD) 요양급여 대상여부
2	조혈모세포이식 요양급여 대상여부
3	Burosumab 주사제(품명: 크리스비타주) 요양급여 대상여부
4	Nusinersen sodium 주사제(품명: 스핀라자주) 및 Risdiplam 경구제(품명: 에브리스디건조시럽) 요양급여 대상여부
5	Onasemnogene abeparvovec 주사제 (품명: 졸겐스마주) 성과평가
6	위식도 역류질환, 위궤양, 헬리코박터 파일로리 감염 등에 시행한 나580(다) 유전성 유전자검사-염기서열 분석［CYP2C19］요양급여 인정여부
7	기계적 혈전제거술 및 경피적 혈관내 금속스텐트 삽입술 과 관련 치료재료 요양급여 인정여부
8	소아 잠복음경에 실시한 음경성형술 급여 인정여부
9	장폐색증 수술시 장폐색증수술(자269)과 소장절제술 (자265) 동시 청구 시 인정여부
10	반역류수술에서 식도열공탈장정복술(자235)과 식도분문수술(자242-1) 동시 청구시 인정여부

 

 ※ 진료심사평가위원회 공개 심의사례 조회방법 : 요양기관업무

포털(biz.hira.or.kr) / 심사기준종합서비스 / 기준 / 심사기준 / 공개심의사례

 

붙임 : 2026년 4월 진료심사평가위원회 심의사례 공개 1부

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6. 위식도 역류질환, 위궤양, 헬리코박터 파일로리 감염 등에 시행한

나580(다) 유전성 유전자검사-염기서열분석[CYP2C19] 요양급여

인정여부(6사례)

■ 심의내용 및 결과 

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1]에 의하면, 요양급여는

가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가

있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여

의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다고 정하고

있음.

○ 나580 유전성 유전자검사 일반원칙(보건복지부 고시 제2024-128호,

2024.7.1. 시행)에 의하면, 유전성 유전자검사는 해당 유전자 검사와

연관된 질환이 임상적으로 의심되어야 하고 유전성 유전자검사 결과가

치료방법의 결정에 필요한 경우, 특정 약물의 심각한 부작용을 의미

있게 예측할 수 있는 경우, 단순히 질병 발생의 위험률을 보기 위해

시행하지 아니하고 임상적 소견과 의미있는 가족력이 진료기록부상

확인되는 경우에 한하여 요양급여를 인정하고, 이 외에는 전액본인

부담 하도록 함.

○ CYP2C19 유전자는 간에서 약물 대사 효소를 만드는 유전자 중 하나로,

CYP2C19 유전자형에 따라 항혈소판제인 clopidogrel, 프로톤 펌프

억제제(Proton pump inhibitors, PPI), 일부 신경계 약물(항우울제,

항경련제) 등 약물 대사 속도의 차이가 있음.

○ 나580(다) 유전성 유전자검사-염기서열분석[CYP2C19]의 임상적 유용성

과 관련하여,

- 교과서에 따르면, 임상 약물유전검사는 과학적 근거 및 임상적 유용성이

명백하여야 하고, 검사 결과에 따라 용량 조절 또는 대체 약제 선택이 가능

하여야 하며, 비용효율성이 높은 다른 검사나 방법이 없는 경우 임상 가능성

및 활용도가 높은 것으로 제시됨.

- 임상진료지침 및 임상연구문헌에 따르면, 프로톤 펌프 억제제(PPI)의 치료

효과가 불충분한 위식도 역류질환 환자에게 PPI 용량과 종류 선택을 목적

으로 CYP2C19 유전자검사를 시행하는 것은 근거 수준이 매우 낮고,

PPI 처방 전 단계에서 검사하는 것은 권고하지 않는다고 명시됨.

- 학회 및 전문가 의견에 따르면, CYP2C19 유전자형은 PPI 대사 속도에

영향을 미치는 약물유전체학적 인자이지만, 해당 유전자검사가 치료 성적

을 유의하게 향상시킨다는 전향적 근거가 제한적이라는 의견을 제시함.

• 또한, 표준 용량 PPI에 반응이 없는 경우 임상적으로 용량 증량, 약제

변경, 복약 시점 교정, P-CAB (Potassium-Competitive acid blocker)

전환과 같은 대체 방법이 존재하고, PPI 치료 효과의 상당 부분은 용량 증량,

복약 순응도, 복용 시점, 병용 약물 등 비유전적 요인의 영향을 받는다고

언급함.

○ 상기 내용을 종합하여, 동 사례(6사례)에 대하여 해당 요양기관에서 제출한

의무기록 등을 종합적으로 참조하여 다음과 같이 결정함.

-다음-

- 사례1(여/38세)은 역류성 식도염 소견으로 나580(다) 유전성 유전자검사-염기

서열분석[CYP2C19]을 시행함.

• CYP2C19 유전자검사(’25.4월) 전 타 기관에서 ’24.5월부터 ’25.4월까지

Esomeprazole 41일, Rabeprazole 15일, Lansoprazole 7일의 처방 이력이

있음.

• 제출된 의무기록 참조 시, 인후 이물감(Globus)을 주 증상으로 타 기관에서

역류성 식도염 약을 처방받았으나 증상 악화로 약 복용을 중단한지 6~7개월

정도 된 상태에서 유전자검사를 시행한 경우로 내장 과민성 등의 다른 원인

일 가능성이 높아 PPI 치료 효과가 없었음을 배제하기 어려움. 따라서

CYP2C19 유전자검사가 주요 약물의 심각한 부작용을 의미있게 예측하는

등 치료 방향에 영향을 줄 수 있는 경우라고 판단되지 않아 나580(다) 유전성

유전자검사-염기서열분석[CYP2C19]은 전액본인부담 하도록 함.

- 사례2(여/78세)는 식도염을 동반한 위식도 역류질환 상병으로 나580(다)

유전성 유전자검사-염기서열분석 [CYP2C19]을 시행함.

• CYP2C19 유전자검사(’25.4월) 전 ’24.8월부터 ’25.4월까지 동 기관에서

P-CAB 제제인 Fexuprazan 72일, Tegoprazan 96일과 타 기관에서

Pantoprazole 7일의 처방 이력이 있음.

• 제출된 의무기록 참조 시, 24시간 식도 산도 검사(24hrs esophageal pH

monitoring) 결과가 기능적 가슴쓰림(functional heartburn)이고, 식도

인피던스 내압 검사(Esophageal Impedance Manometry)와 위장관

통과 검사(Gastric Emptying Study)는 정상임.

• 위식도 역류질환이 확인되지 않은 기능적 가슴쓰림의 경우 항불안제,

항우울제 등의 신경조절제 (neuromodulator) 투여가 타당하고, PPI,

P-CAB의 효과는 제한적임. 따라서 CYP2C19 유전자검사가 주요 약물

의 심각한 부작용을 의미있게 예측하는 등 치료 방향에 영향을 줄 수 있는

경우라고 판단되지 않아 나580(다) 유전성 유전자검사-염기서열분석

[CYP2C19]은 전액본인 부담하도록 함.

- 사례3(남/29세)은 위궤양 상병으로 나580(다) 유전성 유전자검사-염기

서열분석[CYP2C19]을 시행함.

• CYP2C19 유전자검사(’25.4월) 전 타 기관에서 ’24.7월부터 ’24.11월

까지 P-CAB 제제인 Tegoprazan 59일, ’25.2월에 Esomeprazole 14일,

동 기관에서 ’25.2월부터 ’25.7월까지 Tegoprazan 141일의 처방 이력이

있음.

• 유전자검사 전 투여한 Tegoprazan은 CYP2C19 유전자의 대사 영향을

우회(bypass)하는 약물이므로 CYP2C19 유전자검사가 주요 약물의

심각한 부작용을 의미있게 예측하는 등 치료 방향에 영향을 줄 수 있는

경우에 해당하지 않아 나580(다) 유전성 유전자검사-염기서열분석

[CYP2C19]은 전액본인부담하도록 함.

- 사례4(남/65세)는 위궤양 상병으로 나580(다) 유전성 유전자검사-염기

서열분석[CYP2C19]을 시행함.

• CYP2C19 유전자검사(’25.5월) 전 동 기관에서 ’25.4월에 Pantopra

zole 29일의 처방 이력이 있음.

• 제출된 진료기록 참조 시, CYP2C19 유전자검사로 심각한 약물 부작용

을 예측하는 등 치료 방향을 결정할 사유가 확인되지 않으므로 나580(다)

유전성 유전자검사-염기서열분석[CYP2C19]은 전액본인부담하도록 함.

- 사례5(여/61세)는 헬리코박터 파일로리 감염 환자로 나580(다) 유전성

유전자검사-염기서열분석 [CYP2C19]을 시행함.

• CYP2C19 유전자검사(’25.6월) 전 동 기관에서 두 차례의 헬리코박터

파일로리 제균 치료(’24.11월, ’25.2월) 관련 처방 이력이 있음.

• 제출된 의무기록 참조 시, 두 차례의 제균 치료는 오심, 구토 등 부작용

으로 복약순응도가 낮았고, 이로 인한 약제의 효과 감소, 항생제 내성 등

으로 실패하였을 가능성이 있으므로, 동 사례의 경우 항생제 내성 검사가

선제되는 것이 타당하다고 논의됨. 따라서 CYP2C19 유전자 검사가

주요 약물의 심각한 부작용을 의미있게 예측하는 등 치료 방향에 영향을

줄 수 있는 경우에 해당하지 않으므로 나580(다) 유전성 유전자검사-염기

서열분석[CYP2C19]은 전액본인부담하도록 함.

- 사례6(여/83세)은 헬리코박터 파일로리 감염 환자로 나580(다) 유전성

유전자검사-염기서열분석 [CYP2C19]을 시행함

. • CYP2C19 유전자검사(’25.6월) 전 ’23.12월부터 ’25.6월까지 타 기관

에서 Dexlansoprazole 540일, P-CAB 제제인 Tegoprazan의 240일

처방 이력이 있음.

• 제출된 의무기록 참조 시, 제균 치료는 부작용으로 복약순응도가 낮았고,

이로 인한 약제의 효과 감소, 항생제 내성 등으로 실패하였을 가능성이

있으므로, 동 사례의 경우 항생제 내성 검사가 선제되는 것이 타당하다고

논의됨. 따라서 CYP2C19 유전자 검사가 주요 약물의 심각한 부작용을

의미있게 예측하는 등 치료 방향에 영향을 줄 수 있는 경우에 해당하지

않으므로 나580(다) 유전성 유전자검사-염기서열분석[CYP2C19]은

전액본인 부담하도록 함.

■ 참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제2장 검사료

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

- 사람유전자 분자병리검사 일반원칙(보건복지부 고시 제2016-268호, 2017.1.1. 시행)

- 나580 유전성 유전자검사 일반원칙(보건복지부 고시 제2024-128호, 2024.7.1. 시행)

- 유전성 유전자 검사 항목별 유전자 종류(보건복지부 고시 제2020-19호, 2020.2.1. 시행)

○ 진료심사평가위원회 기심의사례

○ 대한진단검사의학회 편. 진단검사의학. 범문에듀케이션. 2021.

○ American Society for Gastrointestinal Endoscopy(ASGE) guideline on the diagnosis and management of GERD: methodology and review of evidence. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY. 2025;10

○ American College of Gastroenterology(ACG) Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2022;117:27–56

○ 대한소화기학회 위식도역류질환 임상진료지침 개정안(2012)

○ Eda Eken et al. A Pharmacogenetics-Based Approach to Managing Gastroesophageal Reflux Disease: Current Perspectives and Future Steps. Pharmacogenomics and Personalized Medicine. 2023;16:645-64

[2026. 2. 20. 소화기내과 분과위원회]

[2026. 3. 26. 중앙심사조정위원회]

 

7. 기계적 혈전제거술 및 경피적 혈관내 금속스텐트 삽입술과

관련 치료재료 요양급여 인정여부(8사례)

■ 심의내용 및 결과

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1]에 의하면, 요양급여

는 정확한 진단을 토대로 환자의 건강증진을 위해 의학적으로 인정되는 범위

안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 치료재료는 약사법 등 관계 법령에

의하여 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및 사용방법)의 범위 안에서

환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여 필요·적절하게 사용하도록 정하고

있음.

○ 기계적 혈전제거술은 급성 허혈성 뇌졸중에서 혈관 내 기구를 이용하여

폐색된 혈전을 제거하고 혈류를 재개통하는 시술로, 음압으로 혈전을 제거

하는 방법, 스텐트를 전개 후 회수하여 혈전을 제거하는 방법, 또는 두 가지

방법을 동시에 사용하는 병용요법 등이 있음.

○ 기계적 혈전제거술용 치료재료(회수성 Stent, 흡인성 Catheter)의 급여

기준(보건복지부 고시 제2019-131호 (치료재료), 2019.8.1. 시행)에 따르면,

- 두개내 대형 혈관의 폐색으로 인한 급성 허혈 뇌졸중에 기계적 혈전제거술

을 시행한 경우, 증상 발생 시간에 따라 뇌경색의 범위(ASPECT score1)),

NIHSS2). 관류-뇌경색 불일치(perfusion-infarct mismatch) 등을 판단하여

요양급여를 인정하고 있음.

*1) ASPECT score(Alberta Stroke Program Early CT score):

급성 허혈중 뇌졸중에서 초기 뇌경색 범위 평가 점수 체계

*2) NIHSS(National Institues of Health Stroke Scale):

미국 국립보건원 뇌졸중 중증도 평가척도

 

- 증상 발생으로부터 8시간 이내의 경우, 뇌경색의 범위, NIHSS, 관류-뇌

경색 불일치에 대한 별도 기준 없음. 증상 발생으로부터 8~24시간 이내의

경우, 뇌경색의 범위는 한쪽 뇌반구의 1/5의 이하(ASPECT 6점 이상)에

해당하여야 하며, NIHSS 점수에 따라 관류-뇌경색 불일치 여부를 추가적

으로 고려*함.

- 다만, Non-contrast CT상 중대뇌동맥 영역 1/3 이상을 침범한 뇌경색,

심한 뇌부종, 뇌출혈 시 요양급여 대상에서 제외함.

* NIHSS가 6점 이상10점 미만인 경우: 관류-뇌경색 불일치 비율이 1.8

이상(또는 부피가 15ml 이상)

NIHSS가 10점 이상인 경우: 관류-뇌경색 불일치 기준 없음

○ 뇌경색 치료 대상의 적정성에 대하여,

- 임상연구문헌에 따르면, 증상 발생 시점이 불명확하거나 마지막 정상

시점 이후 6~24시간 이내 환자에서 영상학적 기준(뇌경색 범위 및 관류-뇌

경색 불일치 등)을 통해 구제 가능한 뇌조직(Penumbra)이 확인 되는 경우

기계적 혈전제거술 시행 시 기능적 예후가 유의미하게 개선된 것으로 보고됨.

이에, 임상진료 지침에서는 해당 영상학적 기준을 충족하는 경우 기계적

혈전제거술 시행을 권고하고 있음.

- 전문가는 환자의 초기 증상만으로 일과성 허혈발작과 급성 허혈성 뇌졸중

을 명확히 구분하기 어렵거나, 신경학적 증상이 급격히 악화되는 경우가

있으므로 임상 경과와 영상학적 소견을 종합적으로 고려하여 치료 방향을

결정해야 한다는 공통된 의견을 제시함.

- 따라서 수면 중 발생한 뇌졸중(Wake-up stroke) 등 발생 시점이 불명확한

경우에는 영상학적 소견(뇌경색 범위 및 관류-뇌경색 불일치 등)을 확인하여

판단하는 것이 적절하고, 진행성 뇌졸중(Stroke in progression) 에서 증상

발생 시점은 마지막으로 크게 악화된 시점으로 보는 것이 타당하다고 논의됨.

○ 기계적 혈전제거술용 치료재료 인정기준(흡인성 Catheter 급여 인정 시간

및 인정 치료재료 개수)과 관련하여,

- 회수성 Stent※는 증상 발생으로부터 24시간 이내에 사용 시 인정하고,

흡인성 Catheter는 식품의약품안전처 (이하 ‘식약처’) 허가사항에 따라

증상 발현 8시간 이내에 있는 뇌졸중 환자의 폐색 혈관의 혈류 재개통 시

사용 가능하며, 요양급여 인정 기준도 동일하게 적용함. 또한, 치료재료

종류와 관계없이 1개 인정하는 것을 원칙으로 하며, 혈관폐색 부위의

개통 실패 사유가 영상자료에서 확인된 경우 1개 추가 인정할 수 있음.

※ 회수성 Stent 중 ‘TREVO RETRIEVER’ 식약처 허가사항: 증상 발생

8시간 이내 사용 또는 정맥 내 혈전용해술 실패 시 증상 발생 6~24시간

이내 사용

○ 상기 내용을 종합하여, 동 사례(8사례)에 대하여 제출 의무기록, 급여

기준 등을 참조하여 다음과 같이 결정함

-다음-

- 사례1(여/89세)은 ‘중대뇌동맥의 상세불명 폐쇄 또는 협착에 의한 뇌경색증’

상병으로 ‘자663나(1) 경피적 혈전제거술-기계적혈전제거술[카테터법]-두개

강내 혈관’을 시행하고 관련 치료재료(회수성 Stent 1개, 흡인성 Catheter

2개)를 청구함.

• 제출된 영상자료 및 진료내역 참조시, 최종 정상 신경학적 상태 시점은

’25.1.11. 17:00, 증상 발견 일시는 ’25.1.12. 12:30이며, 의식 변화를

동반한 채 누워 있는 상태로 발견되어 내원 후 ’25.1.12. 16:47 우측

중대뇌동맥 혈전제거술을 시행함.

• 발생 시점이 불분명한 Wake-up stroke에 해당하므로 뇌경색 범위 및

관류-뇌경색 불일치 정도 등을 고려하여 판단함이 적절함. 영상에서

ASPECT 4점 이하로 광범위한 뇌경색에 해당되고 관류-뇌경색 불일치

가 없는 것으로 확인됨.

• 따라서, 청구한 ‘자663나(1) 경피적 혈전제거술-기계적혈전제거술

[카테터법]-두개강내 혈관 1*1*1’ 및 치료재료 ‘J4096027 SOLITAIRE

FR, SOLITAIRE PLATINUM, SOLITAIRE X 전규격 1*1*1’, ‘J40942

74 AXS VECTA 46 INTERMEDIATE CATHETER 전규격 1*1*1’,

‘J4094073 PENUMBRA SYSTEM- REPERFUSION CATHETER

전규격 1*1*1’를 조정함.

- 사례2(여/60세)는 ‘중대뇌동맥의 상세불명 폐쇄 또는 협착에 의한 뇌경색증’

상병으로 ‘자663나(1) 경피적 혈전제거술-기계적혈전제거술[카테터법]-두개

강내 혈관’ 및 관련 치료재료(회수성 Stent 1개, 흡인성 Catheter 1개)를 청구함.

• 제출된 영상자료 및 진료내역 참조시, 최종 정상 신경학적 상태 시점은

’25.2.2. 18:00, 증상 발견 일시는 ’25.2.3. 7:24이며, 의식 저하를 동반한 채

발견되어 내원 후 ’25.2.3. 10:10 좌측 중대뇌동맥 혈전제거술을 시행함.

• 발생 시점이 불분명한 Wake-up stroke에 해당하므로 뇌경색 범위 및

관류-뇌경색 불일치 정도 등을 고려하여 판단함이 적절함. 영상에서

ASPECT 3점으로 광범위한 뇌경색에 해당되고 관류-뇌경색 불일치가

없는 것으로 확인됨.

• 따라서 청구한 ‘자663나(1) 경피적 혈전제거술-기계적혈전제거술[카테터

법]-두개강내 혈관 1*1*1’ 및 치료재료 ‘J4096027 SOLITAIRE FR,

SOLITAIRE PLATINUM SOLITAIRE X 전규격 1*1*1’, ‘J4094076

REACT 68 CATHETER 전규격 1*1*1’를 조정함.

- 사례3(남/60세)은 ‘중대뇌동맥의 상세불명 폐쇄 또는 협착에 의한 뇌경색증’

상병으로 ‘자660가 경피적 혈관내금속스텐트삽입술-뇌혈관’ 및 ‘자663나(1)

경피적 혈전제거술-기계적혈전제거술-두개강내혈관’을 시행하고 치료재료(

금속 Stent 1개, 회수성 Stent 1개, 흡인성 Catheter 1개)를 청구함.

• 제출된 영상자료 및 진료내역 참조시, 최종 정상 신경학적 상태 시점은

’25.2.18. 21:00, 증상 발견 일시는 ’25.2.19. 7:00이며, 마당에서 쓰러졌으나

일어나려고 하는 모습, 말어눌함 악화 등의 증상으로 내원함. 이후 ’25.2.19.

11:15 좌측 중대뇌동맥 혈전제거술 시행하였으며, 혈관 폐색이 반복되어

스텐트 삽입술을 시행함.

• Wake-up stroke에 해당하지는 않으나 발생 시점이 불분명하므로 뇌경색

범위 및 관류-뇌경색 불일치 정도 등을 고려하여 판단함이 적절함. 영상에서

ASPECT 4점으로 광범위한 뇌경색에 해당되고 관류 뇌경색 불일치가 없는

것으로 확인됨.

• 따라서, 청구한 ‘자663나(1) 경피적 혈전제거술-기계적혈전제거술-두개강

내혈관 1*0.7*1’ 및 치료재료 ‘J4096001 TREVO RETRIEVER 전규격

1*1*1’, ‘J4094074 AXS CATALYST 7 DISTAL ACCESS CATHETER

전규격 1*1*1’를 조정함.

• 또한, 기계적 혈전제거술이 심사 조정됨에 따라, 청구한 ‘자660가 경피적

혈관내금속스텐트삽입술-뇌혈관 1*1*1’ 및 치료재료 ‘J5236013 ENTER

PRISE VASCULAR RECONSTRUCTION DEVICE 1*1*1’은 경피적

두개강내 동맥 스텐트 삽입술 시 스텐트의 급여기준(고시 제2019-131호

(치료재료), 2019.8.1. 시행)에 부합하지 않으므로 조정함.

- 사례4(남/80세)는 ‘중대뇌동맥의 상세불명 폐쇄 또는 협착에 의한 뇌경색증’

상병으로 ‘자663나(1) 경피적 혈전제거술-기계적혈전제거술-두개강내혈관

’을 시행하고 관련 치료재료(회수성 Stent 1개, 흡인성 Catheter 1개)를

청구함.

• 제출된 영상자료 및 진료내역 참조시, ’24.10.22. 6:00부터 신경학적

증상이 점점 악화되고, 동일날 16:30 자고 일어난 후 왼쪽 팔, 다리 움직임

이 없어진 것이 확인되어 내원함. ASPECT 7점으로 ’24.10.22. 19:10

우측 중대뇌동맥 M2 분절 혈전제거술을 시행함.

• 진행성 뇌졸중에 해당하여 최종 악화된 시점인 ’24.10.21. 16:30을 뇌경색

의 증상 발생으로 보는 것이 타당하므로 8시간 이내에 혈전제거술을 시행한

것으로 판단함.

• 따라서, 청구한 ‘자663나(1) 경피적 혈전제거술-기계적혈전제거술-두개강

내혈관 1*1*1’ 및 치료재료 ‘J4096027 SOLITAIRE FR, SOLITAIRE

PLATINUM, SOLITAIRE X 전규격 1*1*1’를 인정함. 다만, 혈관 폐색

부위의 개통 실패 사유가 영상자료에서 확인되지 않으므로 ‘J4094073

PENUMBRA SYSTEM- REPERFUSION CATHETER 전규격 1*1*1’

은 조정함.

- 사례5(여/57세)는 ‘상세불명의 뇌경색증’ 상병으로 ‘자660나 경피적혈관

내금속스텐트삽입술-경동맥[추골 동맥포함]’, ‘자663나(2) 경피적 혈전

제거술-기계적혈전제거술[카테터법]-두개강외 경부혈관’, ‘자663나(1)

경피적 혈전제거술-기계적혈전제거술[카테터법]-두개강내 혈관’을 시행

하고 관련 치료재료(금속 Stent 1개, 회수성 Stent 1개, 흡인성 Catheter

1개)를 청구함.

• 제출된 영상자료 및 진료내역 참조시, ’25.8.29. 우측 허약감 등의 증상이

발생되었고, ’25.9.2. 10:00 타 기관 방문 후 뇌경색 및 경동맥 폐색 소견

으로 내원함. ’25.9.2. 12:37 내원 당시 NIHSS 6점이었으나 20시경

NIHSS가 9점으로 악화되었으며, 우측 팔 근력 약화 증상을 호소하여

’25.9.2. 21:43 좌측 총경 동맥 및 중대뇌동맥 연속 폐색(tandem occl

usion)이 의심되어 시술 시행함.

• 좌측 총경동맥은 풍선 가이드 카테터를 이용하여 개통 후, 좌측 중대뇌

동맥 M1으로 진입하여 흡인성 Catheter로 혈전 제거 시도했으나 실패

하였으며, 회수성 Stent를 병행 사용하여 재개통함. 이후 M2 폐색 되었음

을 확인하여 흡인성 Catheter를 이용한 혈전 제거술을 시도했으나 실패

하였고 혈관 파열 위험으로 중단함. 또한, 경동맥 협착 부위는 혈류 저하

확인되어 Stent 삽입술을 시행함.

• 진행성 뇌졸중에 해당하지만 발생 시점이 불분명하므로 뇌경색 범위

및 관류-뇌경색 불일치 정도 등을 고려하여 판단함이 적절함. 영상에서

ASPECT 6점, 관류-뇌경색 불일치가 확인됨.

• 따라서, 좌측 총경동맥에 시행후 청구한 ‘자660나 경피적혈관내금속

스텐트삽입술-경동맥[추골동맥포함] 1*1*1’ 및 치료재료 ‘J5233573

PROTEGE GPS SEIF-EXPANDING PERIPHERAL STENT 전규격

1*1*1’, ‘J4106074 OPTIMO EMBOLIC PROTECTION DEVICE

전규격 1*1*1’은 인정함. 다만, ‘자663나 (2) 경피적 혈전제거술-기계적

혈전제거술[카테터법]-두개강외 경부혈관 1*0.7*1’은 스텐트 삽입술의

일련의 과정으로 판단하여 조정함.

• 또한, 좌측 중대뇌동맥에 시행 후 청구한 ‘자663나(1) 경피적 혈전제거

술-기계적혈전제거술[카테터법] 두개강내 혈관 1*0.7*1’ 및 치료재료

‘J4094076 REACT 68 CATHETER 전규격 1*1*1’, ‘J4096027

SOLITAIRE FR, SOLITAIRE PLATINUM, SOLITARE X 전규격

1*1*1’는 인정함

- 사례6(남/40세)은 ‘상세불명의 뇌경색증’ 상병으로 ‘자663나(1) 경피적

혈전제거술-기계적혈전제거술 [카테터법]-두개강내혈관’을 시행하고

관련 치료재료(회수성 Stent 1개, 흡인성 Catheter 1개)를 청구함.

• 제출된 영상자료 및 진료내역 참조시, ’25.9.2. 13:00 구장애와 우측 손

감각 이상 증상이 발생되었고 ’25.9.3. 타 기관 방문하여 NIHSS 2점 및

고혈압 소견으로 전원됨. ’25.9.3. 13:36에 내원 당시 NIHSS 9점,

ASPECT 7점으로 ’25.9.3. 17:16 좌측 중대뇌동맥 M1 분절 폐색

부위에 흡인 Catheter로 혈전제거술을 시행하였고, 이후에도 폐색 소견

있어 병용요법으로 혈전제거술 시행함.

• 진행성 뇌졸중에 해당하여 최종 악화된 시점인 25.9.3. 13:36을 뇌경색

의 증상 발생으로 보는 것이 타당하므로 8시간 이내 기계적 혈전제거술을

시행한 것으로 판단함.

• 따라서, 청구한 ‘자663나(1) 경피적 혈전제거술-기계적혈전제거술[카테

터법]-두개강내혈관 1*1*1’ 및 치료 재료 ‘J4096027 SOLITAIRE FR,

SOLITAIRE PLATINUM, SOLITAIRE X 전규격 1*1*1’은 인정함. 다만,

혈관폐색 부위의 개통 실패 사유가 영상에서 확인되지 않으므로 ‘J40900

73 SOFIA PLUS ASPIRATION CATHETER 전규격 1*1*1’은 조정함.

- 사례7(여/82세)은 ‘상세불명증의 뇌경색’ 상병으로 ‘자660가 경피적혈관

내금속스텐트삽입술-뇌혈관’, ‘자663나(1) 경피적 혈전제거술-기계적혈전

제거술[카테터법]-두개강내혈관’을 시행하고 관련 치료재료(금속 Stent

1개, 회수성 Stent 1개, 흡인 Catheter 1개)를 청구함.

• 제출된 영상자료 및 진료내역 참조시, ’25.8.17. 15:50 오른쪽 마비 증상

과 함께 쓰러지며 구음장애가 관찰되어 내원함. NIHSS 8점, ASPECT

8점으로 뇌경색 범위가 크지 않음. 이에, ’25.8.17. 19:05 좌측 중대뇌

동맥 M1 분절에 혈전제거술을 수차례 시행하였으나 재폐색 소견을 보여

스텐트 삽입술을 시행함.

• 증상 발생 후 8시간 이내에 혈전제거술을 시행하였고, 제출한 영상자료

에서 혈관폐색 부위의 개통 실패가 확인됨. 따라서, 청구한 ‘자663나(1)

경피적 혈전제거술-기계적혈전제거술[카테터법]-두개강내혈관 1*0.7*1’

및 치료재료 ‘J4096027 SOLITAIRE FR, SOLITAIRE PLATINUM,

SOLITAIRE X 전규격 1*1*1’, ‘J4090073 SOFIA PLUS ASPIRATI

ON CATHETER 전규격 1*1*1’을 인정함.

• 아울러, 경피적 두개강내 동맥 스텐트 삽입술 시 스텐트의 급여기준

(고시 제2019-131호(치료재료), 2019.8.1. 시행)에 따라, 기계적 혈전

제거술을 시행한 이후에도 혈관 협착으로 인해 혈류 역학적으로 폐색이

지속된 것으로 판단하여, ‘자660가 경피적혈관내금속스텐트삽입술-뇌혈관

1*1*1’ 및 치료재료 ‘J5236013E ENTERPRISE VASCULAR RECON

STRUCTION DEVICE 1*1*1’을 인정함.

- 사례8(남/85세)은 ‘경동맥의 상세불명 폐쇄 또는 협착에 의한 뇌경색증’

상병으로 ‘자663나(1) 경피적 혈전제거술-기계적혈전제거술[카테터법]-

두개강내혈관’을 시행하고 관련 치료재료(회수성 Stent 1개, 흡인성 Ca

theter 1개)를 청구함.

• 제출된 영상자료 및 진료내역 참조시, ’25.11.8.19:55 의식 변화 등의

증상으로 내원하여 시행한 검사 상 ASPECT 6점으로 뇌경색 범위가

크지 않고 관류-뇌경색 불일치가 확인됨. 이에, ’25.11.8. 22:18 우측

내경동맥 말단부의 혈전 제거를 위해 흡인 Catheter로 접근했으나

안동맥 분절을 통과하지 못하여 병용 요법으로 혈전제거술을 시행함

• 증상 발생 후 3시간 이내에 해당하며 정맥 내 혈전용해술 실패 후 혈전

제거술을 시행한 것으로 판단됨. 안동맥 분절은 해부학적 구조상 굴곡이

있는 부위로 단순한 해부학적 위치만을 근거로 시술 실패로 인정 하는

것은 적절하지 않음. 본 사례는 고령환자에서 혈관의 현저한 굴곡(Tortu

osity)이 동반되어 있었으며, 영상자료상 흡인 Catheter 접근이 구조적

으로 제한되는 상태가 확인됨.

• 따라서, 청구한 ‘자663나(1) 경피적 혈전제거술-기계적혈전제거술[카테

터법]-두개강내혈관 1*1*1’ 및 치료 재료 ‘J4096027 SOLITAIRE FR,

SOLITAIRE PLATINUM, SOLITAIRE X 전규격 1*1*1’, ‘J4094073

PENUMBRA SYSTEM-REPERFUSION CATHETER 전규격 1*1*1’

을 인정함.

■ 참고

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의

적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○「치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법

등에 관한 기준」(고시 제2023-287호, 2024.1.1. 시행)

○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편

제2부 제9창 처치 및 수술료 등

○「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

- 기계적 혈전제거술용 치료재료 (회수성 Stent, 흡인성 Catheter)의 급여

기준(고시 제2019-131호 (치료재료), 2019.8.1. 시행)

- 경피적 두개강외 동맥스텐트 삽입술 시 스텐트의 급여기준(고시 제2019

-131호 (치료재료), 2019.8.1. 시행)

- 경피적 두개강내 동맥 스텐트 삽입술 시 스텐트의 급여기준(고시 제2019

-131호 (치료재료), 2019.8.1. 시행)

- 뇌동맥류 코일이탈방지용 스텐트의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에

관한 급여기준(고시 제2023-24호 (치료재료), 2023.2.1. 시행)

- 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술시 수가 산정방법(고시 제2016-204호

(행위), 2016.11.1. 시행)

○ 대한뇌혈관내치료의학회·대한신경중재치료의학회. 뇌혈관내치료의학.

범문에듀케이션. 2020.

○ Shyam Prabhakaran, Nestor R Gonzalez et al. 2026 Guideline

for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke:

A Guideline From the American Heart Association/American Stroke

Association. Stroke. 2026 Jan 26.

○ Guillaume Turc, Pervinder Bhogal et al. European Stroke Orga

nisation (ESO)

- European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy

(ESMINT) Guidelines on Mechanical Thrombectomy in Acute

Ischemic Stroke. J Neurointerv Surg. 2023 Aug;15(8):e8.

○ Raul G Nogueira, Ashutosh P Jadhav et al. Thrombectomy 6

to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and

Infarct. Randomized Controlled Trial N Engl J Med. 2018 Jan

4;378(1):11-21.

○ Gregory W Albers, Michael P Marks et al.; DEFUSE 3 Inve

stigators. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with

Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. 2018 Feb

22;378(8):708-718.

[2026. 3. 11. 신경외과 확대분과위원회]

[2026. 3. 26. 중앙심사조정위원회]

8. 소아 잠복음경에 실시한 자 381 음경성형술 급여 인정여부에 대하여(3사례)

■ 심의내용 및 결과

○ 잠복 음경(Concealed Penis)은 수술 수기료 산정방법(보건복지부 고시

제2007-46호, 2007.6.1.시행)에 따라 외관상 뿐만 아니라 기능상 문제도

동반되는 질환으로 교정 수술료는 자381 음경성형술로 준용 산정하고

있으며, 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 생식기 선천성 기형

등의 비뇨생식기 질환에 실시된 행위는 국민건강보험 요양급여의 기준에

관한 규칙[별표2]에 따라 비급여 대상에 해당함.

○ 교과서에 따르면, 잠복음경은 대부분 포경을 동반하여 귀두포피염 및

요로감염을 유발할 수 있으며, 배변 훈련이 끝난 환아의 경우 배뇨 장애

를 일으키거나 정상 배뇨를 하더라도 음경을 잡기가 어려워 소변을 사방

으로 흩어지게 할 수 있고, 환아 및 보호자에게 정서적인 불안감을 유발

하기도 함. 일반적으로 심한 정도, 환아와 보호자의 의견 등을 종합하여

수술 시기를 결정하는 것이 합리적이며 치골 상부 지방층이 어느 정도

감소된 1세 이후에 수술하는 것이 적절하다고 기술되어 있음.

○ 관련 학회(소아비뇨의학회)는 기능상 및 외관상 문제가 동반된 경우

요양급여 인정이 필요하며, 기능상 문제 확인을 위해 기저귀 떼기가

완료된 만 3세 이상의 남아이면서, 1) 잠복음경으로 인해 소변을 옷에

적시거나 배뇨장애가 초래되는 경우, 2) 잠복음경으로 인해 반복적으로

포피염 또는 요로감염이 초래되는 경우, 3) 이전 음경수술(ex.포경수술)

로 인해 음경륜(phimotic ring)에 의해 음경이 노출되지 않는 경우 중

하나 이상을 충족하는 경우 음경성형술 시행에 대한 요양급여가 필요

하다는 의견임.

○ 잠복음경 수술 수기료 요양급여 인정 여부에 대하여 요양기관 제출자료,

급여기준, 교과서 및 관련 문헌, 관련 학회 의견 등을 종합적으로 참조하여

동시 청구 사례에 대한 심사일관성을 위해 심사평가조정소위원회에서

논의한 결과를 공개함.

- 소아의 음경은 성장 과정에서 정상적으로 발달할 수 있으며 배뇨훈련이

끝나지 않는 경우 기저귀에 의해 수술 부위 손상 등이 있을 수 있어,

외관상 기형 교정 시기는 기저귀 떼기가 완료된 3세 이상 18세 미만 남아를

대상으로, 1) 잠복음경으로 인해 소변을 옷에 적시거나 배뇨장애가 초래

되는 경우, 2) 잠복음경으로 인해 반복적으로 포피염 또는 요로감염이

초래되는 경우, 3) 이전 음경수술(ex.포경수술)로 인한 음경륜(phimotic

ring)에 의해 음경이 노출되지 않는 경우 중 1가지 이상을 충족하는 경우

요양급여를 인정하는 것이 타당함.

- 1세 이상 3세 미만의 경우는 위의 기능상 및 외형상 문제를 충족하고,

타 비뇨기 수술(잠복고환 교정, 음낭수종근본수술, 방광요관역류교정술)

과 동시에 시행이 필요한 경우 사례별 요양급여 인정이 필요하다는 의견

이며, 1세 미만은 수술 적응증에 해당하지 않음.

- 또한, 외관상 기형을 확인할 수 있는 사진 등 객관적 자료를 첨부하여야 함.

○ 이에, 위 논의 결과와 관련된 사례를 다음과 같이 공개함.

-다음-

○ 사례1(남/15)은 잠복음경에 대해 비급여 교정수술을 시행하여 진료비 확인

요청된 건임.

- 병록기록지 확인결과, 주증상이 포경상태의 잠복음경으로 수술을 시행한 것

으로 기술되어 있고 배뇨장애 및 불편감 등 증상이 기술되어 있지 않아 기능상

문제에 대한 의학적 근거가 확인되지 않음.

- 이에, 잠복 음경(Concealed Penis) 수술 수기료 산정방법(보건복지부 고시

제2007-46호, 2007.6.1.시행)에 따라 요양급여를 인정하지 아니하고,

비급여로 결정함.

○ 사례2(남/13)는 잠복음경에 대해 비급여 교정수술을 시행하여 진료비 확인

요청된 건임.

- 병록기록지 확인결과, 주증상이 왜소음경으로 한 번씩 소변이 주변으로 퍼지

는 증상은 있으나 배뇨불편감이 없다고 기술되어 있어 기능상 문제에 대한

의학적 근거가 확인되지 않음.

- 이에, 잠복 음경(Concealed Penis) 수술 수기료 산정방법(보건복지부 고시

제2007-46호, 2007.6.1.시행)에 따라 요양급여를 인정하지 아니하고,

비급여로 결정함.

○ 사례3(남/9M)는 음경의 기타 선천기형으로 잠복음경 교정 수술을 시행하고

자381 음경성형술을 청구한 건임.

- 본 사례는 만 1세 미만 영아에서 시행한 건으로, 소아의 음경은 성장 과정에서

정상적으로 발달할 수 있고, 1세 이후에 수술하는 것을 권고하고 있어 1세

미만은 수술 적응증에 해당되지 않는 것으로 판단하여 요양급여를 인정하지

아니함.

■ 참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용

기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2] 비급여대상 (제9조

제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부

제9장 처치 및 수술료 등

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

- 잠복 음경(Concealed Penis) 수술 수기료 산정방법 (고시 제2007-46호,

2007.6.1.시행)

○ 대한비뇨의학회. 비뇨의학. 일조각, 2019

[2025. 12. 15. 심사평가조정소위원회(비뇨의학과)]

[2026. 3. 26. 중앙심사조정위원회]

9. 장폐색증 수술시 자269 장폐색증수술과 자265 소장절제술 동시

청구 시 인정여부에 대하여(2사례)

■ 심의내용 및 결과

○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편

제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침](5)에 의하면, 동일

피부 절개 하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 주된 수술

은 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정

점수의 50%, 상급종합병원·종합병원은 해당 수술 소정점수의 70%

를 산정하고 있음. 다만, 주된 수술시에 부수적으로 동시에 실시한

수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정토록 하고 있음.

○ 교과서에 따르면, 소장폐색의 60% 이상은 과거 복부 수술력이

있는 환자에서 장유착으로 인하여 발생하며 특히 부인과적 골반

수술과 충수절제술 그리고 대장 수술 후 주로 발생한다고 함.

부분적인 소장 폐색의 경우 장 괴사까지 이르는 경우는 드물기 때문에

대개 비수술적 방법에 의해서 치료되며. 수술 치료의 주된 목적은

장 괴사에 이르기 전에 개복을 통해서 장 상태를 확인하고 폐색의

원인을 제거하는 것임. 소장 폐색을 치료하기 위한 수술 방법은

그 원인에 따라 다르며, 폐색의 원인이 되는 유착을 박리하거나,

종양 제거, 때로는 탈장 교정이 필요하다고 기술되어 있음.

○ 장폐색증 수술 수가 심사방안에 대하여 요양기관 제출자료, 교과서 및 관련

문헌, 전문가 의견 등을 종합적으로 참조하여 동시 청구 사례에 대한 심사

일관성을 위해 심사평가조정소위원회에서 논의한 결과를 공개함.

- 과거에 시행한 복부 수술로 인한 복강 내 과도한 유착으로 발생한

기계적 장폐색(mechanical ileus)으로 수술하는 경우, 폐색의 원인이

되는 유착을 박리하는 것과 장을 절제하는 것은 장폐색증 수술의

일련 과정이므로 자269가 장폐색증수술(장절제동반)으로 인정함.

○ 이에, 위 논의 결과와 관련된 사례를 다음과 같이 공개함.

-다음-

○ 사례1(남/67세)은 폐색을 동반한 장유착[띠] 상병으로 자265나 소장

절제술(림프절청소를 포함하지 않는 것) 100%와 자269다 장폐색증수술

(폐색장관유착박리술) 70%를 요양급여 청구함.

- 요양기관에서 제출한 의무기록 등을 종합적으로 검토한 결과, 유착성

장폐색(Adhesive ileus) 과거력이 있고 수술기록지 상 전반적으로

band가 형성되어 복벽과 소장(small bowel)이 붙어있는 소견이며

조직병리검사상 소장에 급성 및 만성 염증, 궤양, 섬유화, 혈관 울혈이

확인됨.

- 이에, 동 건의 수술 이유는 복부 수술의 과거력으로 인한 장폐색이므로

자265나 소장절제술(림프절 청소를 포함하지 않는 것) 100%와

자269다 장폐색증수술(폐색장관유착박리술) 70%를 자269가 장폐색증

수술 (장절제동반) 100%로 인정함.

○ 사례2(여/84)는 상세불명의 장폐색 상병으로 자265나 소장절제술(림프

절청소를 포함하지 않는 것) 100%와 자269다 장폐색증수술(폐색장관

유착박리술) 70%를 요양급여 청구함.

- 요양기관에서 제출한 의무기록 등을 종합적으로 검토한 결과, 이전 복부

수술력이 확인되고 수술기록지 상 우측 장골(Rt. iliac fossa)~골반강(pelvic

cavity)에 mesh 보이며, 회장(ileum) 및 대망(omentum)의 심한 유착

(adhesion)이 보인다는 소견임. 조직병리검사 상 소장에 임상적 장폐색

으로 장벽 전층의 허혈성 변화 소견이 확인됨.

- 이에, 동 건의 수술 이유는 복부 수술의 과거력으로 인한 장폐색이므로

자265나 소장절제술(림프절 청소를 포함 하지 않는 것) 100%와 자269

다 장폐색증수술(폐색장관유착박리술) 70%를 자269가 장폐색증수술

(장절제 동반) 100%로 인정함.

■ 참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양

급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부

제9장 처치 및 수술료 등

○ 대한외과학회. 외과학(외과 교과서). 군자출판사. 2025.

[2026. 2. 6. 심사평가조정소위원회(외과)]

[2026. 3. 26. 중앙심사조정위원회]

10. 반역류수술에서 식도열공탈장정복술(자235)과 식도분문수술

(자242-1) 동시 청구시 인정여부에 대하여(2사례)

■ 심의내용 및 결과

○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부

제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침](5)에 의하면, 동일 피부 절개 하에

2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 주된 수술은 소정점수에 의하여

산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%, 상급종합병원·

종합병원은 해당 수술 소정점수의 70%를 산정하고 있음. 다만, 주된 수술

시에 부수적으로 동시에 실시한 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만

산정토록 하고 있음.

○ 교과서에 따르면 식도항역류수술은 시행 전 식도점막의 손상을 확인하기

위한 위내시경검사, 식도의 일차적인 운동성 질환 감별을 위한 식도내압검사,

열공탈장 존재 유무와 크기를 확인할 수 있는 식도 조영술 등이 필요하다고

기술되어 있음.

- 열공탈장 수술은 열공탈장의 타입과 증상에 따라 결정되며, 증상이 전혀

없는 식도곁탈장은 항상 수술이 필요하지 않으므로, 환자 상태에 따라 수술

여부를 결정해야 함.

○ 식도열공탈장정복술(자235)과 식도분문수술(자242-1) 동시 청구건의

심사방안에 대해 요양기관 제출자료, 교과서 및 관련 문헌, 전문가 의견 등을

종합하여 동시 청구 사례에 대한 심사 일관성을 위해 심사평가조정소 위원회

에서 논의한 결과를 공개함.

- 행위정의, 교과서 등을 참조하여 식도항역류수술(QA424)과 식도열공탈장

수술(Q2352)은 술기가 유사한 수술로 1개 수가만 인정함이 타당하며,

식도항역류수술은 내시경검사 등 위식도역류질환의 객관적 진단 및 환자의

증상이 확인된 경우 시행하여야 하고, 식도열공탈장수술은 식도열공탈장

(hiatal hernia)이 있고 환자가 증상이 있는 경우 시행함.

- 이에 따라 내시경검사 등을 통한 위식도역류질환의 객관적 진단 및 환자의

증상이 기록된 경과기록지 등을 참조하여 위식도역류질환의 진단이 확인된

경우는 식도항역류수술(QA424)로 식도열공탈장(hiatal hernia)으로 환자

가 증상이 있어 수술을 시행한 경우는 식도열공탈장수술(Q2352)로 인정함.

○ 위 논의 결과와 관련된 사례를 다음과 같이 공개함

-다음-

○ 사례1(여/86)은 폐색 또는 괴저가 없는 횡격막탈장 상병으로, 자235나

식도열공탈장정복술(복부접근) 100%, 자242-1나(2) 식도분문수술-식도항

역류수술[복부접근] 50%를 청구함.

- 요양기관 제출 자료를 참고하여, 수술기록지상 복강경을 이용한 담낭절제술

(Laparoscopic cholecystectomy) 후 열공탈장(Hiatal hernia) 진단명으로

식도열공탈장수술(Repair of hiatal  hernia) 시행함. 탈장내용물(hernia con

tent)은 대망 환원(omentum reduction) 이후 탈장낭 절제(sac excision),

탈장 교정술(hernia repair), 위저부 주름술(fundoplication)을 시행한 기록이

확인됨.

- 조직병리검사 결과는 담낭벽 비후소견(wall: 0.9cm)있고 탈장낭(hernia

sac) 소견임.

- 역류성식도염 진단을 위한 검사기록지 및 환자 증상 관련 내용은 확인되지 않음.

- 이에, 동 건은 식도항역류수술과 식도열공탈장수술은 술기가 유사한 수술이며,

위식도역류 질환 및 환자 증상 없이 시행한 자242-1나(2) 식도분문수술-식도항

역류수술[복부접근]은 인정하지 않으므로, 자235나 식도열공탈장정복술(복부접근)

100%로 인정함.

○ 사례2(여/83)는 폐색 또는 괴저가 없는 횡격막탈장 상병으로 자242-1나(2)

식도분문수술-식도항역류수술 [복부접근] 100%, 자235나 식도열공탈장정복

술(복부접근) 50%를 청구함.

- 요양기관 제출 자료를 참고하여, CT 판독지 상 열공탈장(Hiatal hernia) 소견

확인됨.

- 수술 기록지상 열공탈장(Hiatal hernia) 진단명으로 식도역류탈장 교정술

(Laparoscopic hiatal hernia repair with Nissen fundoplication)을 시행

하였으며, 조직병리검사 결과는 식도열공탈장 수술하며 탈장주머니와 주변

조직을 잘라낸 소견임.

- 초진기록지에서 현병력 약 1달 전부터 역류(regurgitation), 속쓰림(heart

burn sensation) 확인됨.

- 이에, 동 건은 식도항역류수술과 식도열공탈장수술은 술기가 유사한 수술

이며, 환자 증상은 확인되나 위식도역류질환을 진단할 수 있는 객관적인

자료가 확인되지 않아 자242-1나(2) 식도분문수술-식도항역류 수술[복부

접근]은 인정하지 않으며, 자235나 식도열공탈장정복술(복부접근) 100%

로 요양급여를 인정함

■ 참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의

적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 제9장

처치 및 수술료 등

○ 대한외과학회. 외과학(외과 교과서). 군자출판사. 2025.

[2026. 2. 6. 심사평가조정소위원회(외과)]

[2026. 3. 26. 중앙심사조정위원회]

 

2026년 4월 진료심사평가위원회 심의사례 공개.pdf

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