「의료급여법」제7조제2항, 같은 법 시행령 제13조제1항, 같은 법 시행
규칙 제20조 및 제21조에 따른 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」
(보건복지부 고시 제2024-213호, 2024.10.23.)이 다음과 같이 개정되어
안내하오니 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.
□ 관련 근거 : 보건복지부 고시 제2025-103호,
「의료급여수가의 기준 및 일반기준」
□ 고시 개정 주요내용
- 의료급여 정신건강의학과 폐쇄병동 입원 정액수가 개선 및
격리보호료 별도 행위별 수가 산정
- 의료급여 산정특례 등록 신청서 서식 일부 개정
- 법제처 행정규칙 속 어려운 용어 정비를 위한 개정
□ 변경 전 고시번호 : 제2024-213호(2024.10.23.)
□ 시행일 : 2025.7.1.
※ 세부사항은 첨부파일을 참고하여 주시기 바랍니다.
☎ 의료급여실 의료급여운영부(033-739-3607, 3608, 3613, 3627)
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보건복지부 고시 제2025-103호
「의료급여법」제7조제2항, 같은 법 시행령 제13조제1항, 같은 법 시행규칙 제20조 및 제21조에 따른 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시 제2024-213호, 2024.10.23.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.
2025년 6월 27일
보건복지부장관
의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정
의료급여수가의 기준 및 일반기준 중 일부를 다음과 같이 개정한다.
제9조제2항에 제6호를 다음과 같이 신설한다.
6. 격리보호료
제11조제1항 후단 중 “제출기간을 도과하여”를 “제출기간을 경과하여”로 하고, 같은 조 제8항을 다음과 같이 신설한다.
⑧ 정신건강의학과 폐쇄병동(「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」에 의한 정신의료기관에 설치된 폐쇄병동으로서, 국민건강보험법 시행규칙 제12조제1항의 규정에 의하여 요양기관 현황신고서로 신고된 정신과 폐쇄병동을 말한다)에 입원한 경우 제2항의 정액수가(점수)에 12%를 가산한다.
제19조 본문 후단 중 “사유를 명기하여”를 “사유를 명확히 기재하여”로 한다.
별표 1 제1장(2)의 본문 중 “요양급여비용 작성요령의 “(붙임3) 진료코드”에 따라”를 “요양급여비용 작성요령 제1편 제27조에 따라 심사평가원장이 정하여 공고한 진료코드에 의거하여”로 하고, 같은 조 후단 중 “시달된”을 “통보된”으로 한다.
별표 1 제1장(3)을 다음과 같이 신설한다.
(3) (2)에도 불구하고 「의료급여비용 청구방법 및 심사청구서·명세서서식 작성요령」에서 가산·감산하면서 산정코드로 표현하도록 한 경우는 의료급여기관이 조합하여 8자리 또는 9자리 코드를 사용한다.
별표 1 제4장제2호나목(11)의 후단 중 “내역을 명기한다.”를 “내역을 명확히 기재한다.”로 한다.
별표 1 제4장제3호다목(3)③의 후단 중 “명기하여야 한다.”를 “명확히 기재하여야 한다.”로 한다.
별표 1 제4장제3호마목(2) 중 “아래와 같다”를 “아래와 같다. 다만, 정신건강의학과 폐쇄병동에 입원한 경우에는 정신질환 입원수가 산정코드 세 번째 자리에 1로 기재한다.”로 한다.
별표 1 제4장제3호마목(3)②의 본문 중 “진료의뢰건임을 명기한다.”를 “진료의뢰건임을 명확하게 기재한다.”로 한다.
별표 4 제1호다목(1)의 후단 중 “제출기간을 도과하여”를 “제출기간을 경과하여”로 한다.
별지 제20호서식, 제20호의2서식, 제20호의3서식, 제20호의4서식을 각각 별지와 같이 한다.
부 칙
제1조(시행일) 이 고시는 2025년 7월 1일 진료분부터 시행한다.
제2조(정신질환 수가 기준 등에 관한 적용례) 제9조제2항제6호 및 제11조제8항의 개정 규정은 이 고시 시행일 이후에 실시하는 의료급여부터 적용한다.
제3조(의료급여비용 청구방법 및 심사청구서․명세서서식 작성요령에 관한 적용례) 별표 1의 개정 규정은 이 고시 시행일 이후 최초로 행해진 의료급여비용 청구분부터 적용한다.
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[신구조문]
| 현 행 | 개 정 |
| 제9조(정신질환 수가 기준) | 제9조(정신질환 수가 기준) |
| ① (생 략) | ① (현행과 같음) |
| ② (본문 생략) | ② (본문 현행과 같음) |
| 1. ∼ 5. (생 략) | 1. ∼ 5. (현행과 같음) |
| 6. <신 설> | 6. 격리보호료 |
| ③ ∼ ⑤ (생 략) | ③ ∼ ⑤ (현행과 같음) |
| 제11조(정신질환 입원 및 낮병동 수가 등) | 제11조(정신질환 입원 및 낮병동 수가 등) |
| ① 정신질환에 대한 입원수가는 1일당 정액수가로 정신건강의학과 전문의가 상근하는 경우에 산정하며, 별표 4에서 정한 정신건강의학과 의사, 정신건강의학과 간호사 및 정신건강전문요원 인력 확보수준에 따른 차등제를 적용하여 산정하되, ｢의료급여법｣ 제9조제2항제1호에 따른 제1차의료급여기관은 기관등급을 최고 G4까지 산정하며, 기관등급 G1은 ｢의료급여법｣ 제9조제2항제3호에 따른 제3차의료급여기관에 한하여 산정한다. 다만, 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 제11조제1항 별표 3에 따른 정신의료기관의 시설 및 장비기준을 갖추지 않은 것으로 보건복지부장관이 인정하는 의료급여기관의 경우 별표 4에 따라 산정된 기관등급에서 한 등급 조정된 기관등급으로 적용하고, 별지 제18호서식에 따른 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 매분기 마지막 월 20일까지 제출하지 않은 의료급여기관인 경우 기관등급을 G5로 산정하되, 제출기간을 도과하여 적용분기 전일까지 부득이한 사유를 소명하여 제출하는 경우에 한하여 확인된 기관등급을 적용한다. | ① ---------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------, 제출기간을 경과하여 ------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------. |
| ② ∼ ⑦ (생 략) | ② ∼ ⑦ (현행과 같음) |
| ⑧ <신 설> | ⑧ 정신건강의학과 폐쇄병동(「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」에 의한 정신의료기관에 설치된 폐쇄병동으로서, 국민건강보험법 시행규칙 제12조제1항의 규정에 의하여 요양기관 현황신고서로 신고된 정신과 폐쇄병동을 말한다)에 입원한 경우 제2항의 정액수가(점수)에 12%를 가산한다. |
| 제19조(급여비용의 심사업무 처리) | 제19조(급여비용의 심사업무 처리) |
| 급여비용의 심사업무처리에 관하여는 국민건강보험법시행규칙 제20조제4항의 규정에 의해 고시한 요양급여비용심사․지급업무처리기준에 의한다. 다만, 의료급여비용심사결과통보서는 별지 제2호서식 및 별지 제2호의2서식에 의하고, 제7조의 혈액투석 정액수가와 제9조 및 제11조의 정신질환 정액수가를 청구 시 의료급여비용정액명세서에 정액수가에 포함된 진료내역을 기재하지 않는 경우에는 그 사유를 명기하여 반려할 수 있다. | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 사유를 명확히 기재하여 ---------. |
| [별표 1] 의료급여비용 청구방법 및 심사청구서·명세서 서식 작성요령 | [별표 1] 의료급여비용 청구방법 및 심사청구서·명세서 서식 작성요령 |
| 제1장 일반원칙 | 제1장 일반원칙 |
| (1) (생 략) | (1) (현행과 같음) |
| (2) 의료급여비용 청구 시 수가코드는 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(이하 “상대가치점수”라 한다)」와 요양급여비용 작성요령의 “(붙임3) 진료코드”에 따라 기재하며, 추가로 코드가 시달된 경우는 그 코드를 기재 한다. | (2) ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 요양급여비용 작성요령 제1편 제27조에 따라 심사평가원장이 정하여 공고한 진료코드에 의거하여 ---------------------------통보된 ---------------------. |
| (3) <신 설> | (3) (2)에도 불구하고 「의료급여비용 청구방법 및 심사청구서·명세서서식 작성요령」에서 가산·감산하면서 산정코드로 표현하도록 한 경우는 의료급여기관이 조합하여 8자리 또는 9자리 코드를 사용한다. |
| 제4장 의료급여비용명세서 작성요령 | 제4장 의료급여비용명세서 작성요령 |
| 1. (생 략) | 1. (현행과 같음) |
| 2. 행위별 수가 적용건 | 2. 행위별 수가 적용건 |
| 가. (생 략) | 가. (현행과 같음) |
| 나. 명세서 항목별 작성방법 | 나. 명세서 항목별 작성방법 |
| (1) ∼ (10) (생 략) | (1) ∼ (10) (현행과 같음) |
| (11) [CT, MRI 및 PET] | (11) [CT, MRI 및 PET] |
| 전산화단층영상진단, 자기공명영상진단 및 양전자방출단층촬영은 상대가치점수 제3장 제2절 방사선특수영상진단료, 제3절 핵의학영상진단 및 골밀도검사료 분류 항목을 참고하여 S. 특수장비 ①CT, ②MRI, ③PET 각각의 (Ⅰ)란에 조영제 및 재료대 등을 포함하여 기재하고, 해당란(분류란, 횟수란 등)에는 촬영부위, 필름매수, 재료대 등 그 내역을 명기한다. | ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ --------------------- 내역을 명확히 기재한다. |
| (12) ∼ (27) (생 략) | (12) ∼ (27) (현행과 같음) |
| 3. 정액수가 적용건 | 3. 정액수가 적용건 |
| 가. ∼ 나. (생 략) | 가. ∼ 나. (현행과 같음) |
| 다. 조산원 명세서 작성 | 다. 조산원 명세서 작성 |
| (1) ∼ (2) (생 략) | (1) ∼ (2) (현행과 같음) |
| (3) [조산시간] | (3) [조산시간] |
| ① ∼ ② (생 략) | ① ∼ ② (현행과 같음) |
| ③ 22시～06시에 조산한 경우에는 22시～06시 소정금액을 산정하며, 이 경우 명세서(GI06)의 시간란에 ③으로 기재하고, 조산시각 또는 조산일자(공휴일인 경우)를 명기하여야 한다. | ③ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 명확히 기재하여야 한다. |
| (4) ∼ (10) (생 략) | (4) ∼ (10) (현행과 같음) |
| 라. (생 략) | 라. (현행과 같음) |
| 마. 정신질환 정액수가 등 명세서 작성 | 마. 정신질환 정액수가 등 명세서 작성 |
| (1) (생 략) | (1) (현행과 같음) |
| (2) [정신질환 정액수가 코드] | (2) [정신질환 정액수가 코드] |
| 의료급여수가기준 제1장 제9조 및 제11조의 정신질환 정액수가 코드는 아래와 같다. <신 설> | --------------------------------------------------------------------. 다만, 정신건강의학과 폐쇄병동에 입원한 경우에는 정신질환 입원수가 산정코드 세 번째 자리에 1로 기재한다. |
| ① ∼ ④ (생 략) | ① ∼ ④ (현행과 같음) |
| (3) [정신건강의학과 입원 중 다른 진료과 의뢰] | (3) [정신건강의학과 입원 중 다른 진료과 의뢰] |
| ① (생 략) | ① (현행과 같음) |
| ② 정신질환자가 정신건강의학과 의료진으로 진료가 곤란한 다른 진료과목에 해당하는 질환이 발생하였으나 해당 의료급여기관 인력․시설․장비로는 치료가 곤란하여 다른 의료급여기관으로 외래진료를 의뢰한 경우 명세서는 의뢰받은 의료급여기관에서 행위별로 외래수가를 적용하여 외래명세서에 작성․청구하되, 명세서 상해외인란에 “E”표기하고 명세서 여백에 다른 의료급여기관 정신질환자 진료의뢰건임을 명기한다. 이 경우 의료급여기관 종별가산율은 의뢰받은 의료급여기관의 종별가산율을 적용하고, 본인일부부담금은 입원본인부담률을 적용한다. | ② ---------------------------------------- ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ ----------------------------- 진료의뢰건임을 명확하게 기재한다. -------------------------- -------------------------------------------------------------------------. |
| (4) ∼ (8) (생 략) | (4) ∼ (8) (현행과 같음) |
| 바. (생 략) | 바. (현행과 같음) |
| [별표 4] 의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신건강의학과 입원료 차등제 적용기준(제9조제5항 관련) | [별표 4] 의료인 등 인력 확보수준에 따른 정신건강의학과 입원료 차등제 적용기준(제9조제5항 관련) |
| 일반사항 및 현황통보 | 일반사항 및 현황통보 |
| 가. ∼ 나. (생 략) | 가. ∼ 나. (현행과 같음) |
| 다. 현황통보 | 다. 현황통보 |
| (1) 정신건강의학과 전문의료급여기관(병원 및 종합병원급의 정신건강의학과 포함)은 매분기말 20일까지 별지 제18호서식의 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 아래와 같이 건강보험심사평가원에 정보통신망으로 제출하여야 하며, 미제출기관의 기관등급은 G5로 산정하되, 다만, 제출기간을 도과하여 적용분기 전일까지 부득이한 사유를 소명하여 제출하는 경우에 한하여 확인된 기관 등급을 적용한다. | (1) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------, 제출기간을 경과하여 -----------------------------------------------------------------------------------------. |
| (2) (생 략) | (2) (현행과 같음) |
| 2. ∼ 7. (생 략) | 2. ∼ 7. (현행과 같음) |
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