2025년도 요양기관 산정특례 담당자 간담회
○ (일시․장소) ’25.5.16.~23.(4일간), 각 지역본부 회의실
| 일시 | 대상 지역본부 | 참석자(명) | |
| 공단 | 요양기관 | ||
| 계 | 23 | 62 | |
| 5.16.(금) 14:00~ | 부산울산경남본부 | 7 | 17 |
| 5.19.(월) 14:00~ | 대구경북본부 | 6 | 16 |
| 5.22.(목) 14:00~ | 대전세종충청본부 | 6 | 14 |
| 5.23.(금) 10:00~ | 광주전라제주본부 | 7 | 15 |
주요 내용 … [붙임 2] 간담회 자료 참조
○ 2025년 암(癌) 산정특례 사전심사 확대 등 주요 현안 공유
- ‘요양기관정보마당’ 시스템 활용 방법, 다빈도 반송 사례 등
○ 중증질환 산정특례 등록·적용 관련 중요 사항 교육
- 질환별 다빈도 문의사항, 사후관리 시 부적합 사례 및 유의사항
○ 질의응답 및 의료현장 건의사항 등 의견수렴
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[1] 산정특례 업무 관련 질의응답
Q1
❍ ‘비상진료 지원방안’ 산정특례 적용기간 일괄 연장 관련
- 산정특례 적용기간 일괄 연장 종료 검토 여부
- 산정특례 재등록 대상이 아님을 확인한 경우, 연장된 기간 동안
산정특례 적용 여부
A1
❍ 보건복지부 「비상진료 지원방안」 일괄 종료 시 ‘산정특례 재등록
기간 연장’ 중단도 가능하며, 재등록 신청을 위한 진료 시에만 산정특례
적용 대상임을 알림톡과 요양기관정보마당을 통하여 안내하고 있음
Q2
❍ 본인확인 예외 대상 중 산정특례 대상 질환 등 범위
A2
❍「건강보험 본인 여부 및 자격 등에 관한 고시」 일부 개정 (‘25.7.1)
- 종합병원과 상급종합병원에서 특례 기간이 5년(산정특례의 기간
연장 또는 재등록으로 산정특례의 적용을 받을 수 있는 기간이 5년
이상이 되는 경우를 포함)인 상병의 산정특례 등록 대상자에게 요양
급여를 실시하는 경우
* 세부 처리기준은 해당부서(보험급여실)에서 별도 안내 예정
Q3
❍ 잠복결핵 산정특례 등록자가 결핵 확진으로 산정특례 등록 시
잠복결핵 판정오류 신청서 제출여부
A3
❍ ‘결핵환자 신고보고서 사본 ⊕ 결핵 산정특례 등록신청서 제출
Q4
❍ 뇌출혈 환자가 응급실 내원 및 응급환자 분류체계(KTAS)에 따라
입원환자 본인부담률로 적용 시 뇌출혈 산정특례 적용 여부
A4
❍ 위 환자의 경우 상병코드 I60∼I62에 해당하고, 중증 뇌출혈로
급성기에 진료를 받은 경우 적용 가능
Q5
❍ 6개월이 초과된 해외 검사결과지를 통한 국내 의료진의 암 산정특례
등록 신청 시 제출 서류
A5
❍ 필수검사결과가 신청일 기준 6개월 이상 경과한 암환자 중 암산정특례
등록이 가능한 예외적용 대상에 해당될 경우 3가지 서류
①건강보험 암 산정특례 등록신청서, ②최종확진방법 검사 결과지,
③등록 예정인 암에 대하여 치료 중이면서 지속적으로 치료 예정인
의사 소견서(추적관찰 또는 합병증만을 치료하는 경우 불가)를 지사
서면 접수해야 함
※ 교육자료 26p 참조
Q6
❍ 제8차 한국표준질병‧사인분류(KCD) 개정으로 인한 상병 변경 시
산정특례 재등록 신청 가능 여부
A6
❍ 한국표준질병‧사인분류(KCD) 개정으로 인한 단순 질병명(국문⊕영문),
상병코드 변경 시 기존 재등록기준 준용하여 재등록 신청 가능. 단, 개정
으로 상병코드가 제외되는 경우는 복지부 고시에 따라 희귀질환으로
신규 등록
Q7
❍ 투석 당일 타 상병 외래 진료의 경우 투석 산정특례(V001) 적용 가능
한데, 응급실 내원 환자가 응급환자 분류체계(KTAS)에 따라 입원환자
로 분류될 경우도 투석 산정특례 적용 가능한지
A7
❍ 만성신부전증 환자의 투석 당일 타 상병 외래 산정특례 적용은 복지부
고시 2010-18호 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’을 근거
로 하고 있으며, 해당 고시의 ‘외래요양급여비용 명세서에 작성·청구하여
야 함’ 문구에 따라 입원명세서에 작성·청구되는 진료 건은 산정특례 적용
제외됨
[2] 산정특례제도 관련 요양기관 건의사항 및 의견수렴
○ 중증치매(V810) 60일 연장 관련 사전 안내 요청 [수용]
- 중증치매(V810) 60일 연장 관련하여 환자 및 보호자가 잘 알지 못하여 현장에서 안내 및 처리를 맡아야 하는 어려움이 있음. 의사소견서 제출 등 관련 내용을 공단 안내문, 알림톡을 활용하여 사전 안내 요청
| ▸산정특례 등록 시 발송되는 알림톡에 V810 기본 60일, 추가 60일 적용에 대한 일부 내용이 포함되어 있으나, 추가 60일의 경우 ‘의사소견서 제출 필요’ 내용 추가 예정 |
○ 치석 관련 홍보물(X-배너) 제작 요청 [수용]
| ▸치과시술(치석제거 등) 급여제도 현장홍보 등 업무추진을 위한 물품(X-배너) 본부 일괄 제작·지급(~6.30.) 예정임 ※ 지역본부 대상 수요조사 후 최소 필요량만 제작 |
○ 산정특례제도 홍보용 종이 리플릿 제작 요청 [일부수용]
| ▸정부 정책에 따라 종이 리플릿 제작이 어려운 상황으로, 요양기관 산정특례제도 상담 시 활용할 수 있는 QR 배너(스마트 리플리 연계) 및 안내문(1P)을 제작하여 6월 중 배포 예정임. 단, QR 배너는 등록건수가 많은 일부 요양기관으로 한정하며, 안내문은 요양기관정보마당 서식 자료실 게시 예정 |
○ 외국인 국적취득 시 산정특례 자동 연계 요청 [수용곤란]
- 변경 된 주민등록번호로 산정특례 등록 내역을 자동 연계 여부
| ▸외국인 국적취득 등으로 인한 주민등록번호 변경 시, 동일인임을 공단 전산 또는 증빙서류 확인 후 연계하고 있으므로 자동 연계 어려움 |
○ 재등록 누락 시 예외적용 기준 요청 [수용곤란]
- 잔존 질환에 대하여 계속 치료 중임이 명확한데 재등록 기간을 놓친 경우 신규로 등록 진행 및 적용기간의 공백 발생
| ▸산정특례 종료 예정 및 재등록 안내는 종료일 기준 3개월 전부터 ‘네이버 전자문서 ￫ SMS(미열람 시, 치매 제외) ￫ 우편(미열람 시)’ 순으로 진행하고 있으며, 신청주의를 기반으로 하여 재등록만 예외 기준을 두기는 어려움 |
○ 희귀·중증난치질환의 특정기호 공개 요청 [수용곤란]
- 수진자가 등록된 질환에 대해 정확히 모르는 경우가 많아 요양기관정보마당을 통해 열람 할 수 없는지
- 특히, 극희귀질환은 진단요양기관이 정해져 있어 업무처리 시 곤란
| ▸희귀, 중증난치질환은 성매개 감염병, 정신질환 등을 포함하는 특수 상병으로서 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 ‘민감정보’에 해당하여 비공개가 원칙이며, 수진자 본인이 홈페이지나 건강보험 앱에서 공동인증(카카오인증 등)을 통해 상병명, 적용기간 등 확인해야함 - 산정특례 등록정보 제공내용: 질환구분, 산정특례등록번호, 특정기호, 상병명, 상병코드, 적용시작일, 적용 종료일 ▸희귀·중증난치 질환의 경우에는 각 질환군 내에서 여러 개의 질환을 중복하여 등록하지 않아도, 같은 질환군 내 질환에 대해 산정특례 적용 가능함(‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ 행정 해석) 예) ‘G20 파킨슨병(V124)’으로 중증난치 산정특례 등록된 사람이 타 중증 난치 산정특례 대상 질환인 ‘M0534 기타 기관 및 계통의 침범을 동반한 류마티스관절염, 손(V223)’으로 진료 받는 경우 별도 산정특례 등록 없이 적용 가능 |
[3] 전산(요양기관정보마당) 개선사항
○ 암 사전심사 접수 결과 반송 알림 기능 [일부수용]
○ 산정특례 등록내역의 당일 변경 처리 [수용곤란]
- 산정특례 등록내역은 전산 변경 불가하여 서류 접수가 필요함.
당일 신청 건에 한하여 전산 변경 처리할 수 있도록 개선 요청
| ▸산정특례 등록내역은 진단확진일과 신청일의 관계에 따라 적용기간이 산정되고 있음. 적용기간에 대해서는 민감한 문제 이므로 단순 오입력의 경우라도 변경신청서와 증빙서류를 제출하여 공단 확인 후 변경 처리해야함 |
○ 사망자의 산정특례 자격확인 [해당없음]
- 사망자의 경우 요양기관정보마당 ‘건강보험 산정특례
자격확인’ 화면을 통한 산정특례 등록내역이 확인되지 않아
개선 요청
| ▸전산 확인 결과 사망자의 경우에도 산정특례 자격 확인 가능함. 단, 진료일자가 청구소멸시효 기간(진료개시일로부터 3년 이내) 를 경과한 경우 조회 불가 |
타부서 이관 협조사항
○ (의료급여수탁부) 의료급여 산정특례 재등록 처리 기간 [수용]
- 지자체별 의료급여 산정특례 재등록 처리 가능 기간에 대한
안내가 상이함. 적용종료일에 임박하여 재등록 처리를 하는 경우
재등록 처리 될 때까지 확인해야 하는 번거로움이 있어 개선 요청
| ▸의료급여 산정특례 재등록 신청기간은 등록기간(5년)이 만료되기 3개월 전부터 신청 가능하며 해당 내용은 ‘2025 의료급여 사업안내’ 에 명시.보건복지부 기초의료보장과에 개선관련 사항 전달 및 확인 결과 2025년도 의료급여 담당자 교육 예정으로 산정특례 교육 시 위 개선 요청사항 공지 예정 |
○ (의료급여수탁부) 의료급여-건강보험 자격변동 시 연계 요청 [수용곤란]
- 자동연계 여부와 건강보험에서 의료급여 연계 시 지자체에서
업무처리가 지연되어 조치 요청
| ▸의료급여와 건강보험은 관리 주체가 상이하며, 서로 다른 전산 시스템을 이용하고 있어 자동연계 어려움. 건강보험 산정특례 등록대상자가 의료급여로 자격변동 시 관할 지자체 담당자가 행복e음 시스템(지자체 프로그램)에서 건강보험공단에서 수신된 산정특례 등록정보를 확인 후 등록 처리함. |
○ (자격부과부) 산정특례 등록자의 차상위 종별 변경 실시간 자격 반영 [수용곤란]
| ▸차상위 종별 변경은 본인이나 요양기관에서 유선 신청 시 종별 변경 처리 가능하며, 본부에서 직권으로 종별 변경 처리하고 있으나 실시간 반영은 어려움 - 지침확인: 차상위 종별 변경은 차상위 본인부담경감 변경 신청 절차를 거쳐야하는 것이 원칙이나, 공단에서 건강보험 산정특례 등록여부를 전산 으로 확인한 경우에는 직권으로 종별 변경 처리가 가능함 |
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