「동일악에 실시한 급여 완전틀니 및 급여 임플란트」자율점검 운영안내

「동일악에 실시한 급여 완전틀니 및 급여 임플란트」자율점검 운영안내

1. 관련근거

   가. 자율점검부-143호(2025.5.30.)“2025년 제3차 요양(의료)급여비용 자율점검 세부 추진계획(안) 보고”

   나. 보건복지부 보험평가과-3774호 (2025.6.2.) “2025년 제3·4차 자율점검 추진 요청”

  2. 건전한 요양·의료급여비용 청구풍토 조성을 위한 “요양·의료 급여비용 자율점검제” 도입에 따라 요양기관 착오 개연성이 높은

 「동일악에 실시한 급여 완전틀니 및 급여 임플란트」와 관련하여, 자율점검제를 시행하고자 해당 요양기관에 관련 사항을 통보하였음을 알려드립니다.

  3. 아울러, 안내대상 요양기관 이외의 경우에도 첨부된 안내문을 참고하시어, 잘못 청구된 부분에 대하여 성실히 신고하여 주시기 바랍니다.

  ※ 관련문의

      조사운영실 자율점검부(☎ 033-739-5904, 5921, 5913, 5917, 5923)

      보건복지부 보험평가과(☎ 044-202-2773)

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착오청구 유형

• 비급여 대상을 진료하고 요양급여 비용으로 청구

• 실제 실시한 행위와 다른 행위 청구

착오청구 사례

• 완전 무치악에 임플란트 식립 후 급여 임플란트로 청구

• 피개의치(overdenture)를 제작하고 급여 완전틀니로 청구

• 실제 부분 무치악에 부분틀니를 제작하고 급여 완전틀니로 대체 청구

건강보험 요양급여 비용

제1편 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부 제18장 치과의 보철료

찬1 레진상 완전틀니(1악당)

UA101~109 (1단계) 진단 및 치료계획 195,350

UA111~119 (2단계) 인상채득 325,580

UA121~129 (3단계) 악간관계채득 195,350

UA131~139 (4단계) 납의치 시적 260,460

UA141~149 (5단계) 의치장착 및 조정 325,580

찬-2 임시 레진상 완전틀니(1악당)

UA201~209 주. 완전틀니를 전제로 완전틀니 전 임시 완전틀니를 시술 한

                         경우에 한하여 산정한다. 293,740

찬-5 금속상 완전틀니(1악당)

UA501~509 (1단계) 진단 및 치료계획 195,350

UA511~519 (2단계) 인상 채득 408,680

UA521~529 (3단계) 악간관계 채득 320,010

UA531~539 (4단계) 납의치 시적 260,460

UA541~549 (5단계) 의치 장착 및 조정 325,580

찬-11 치과임플란트(1치당)

UB111~119 (1단계) 진단 및 치료계획 128,290 

UB121~129 (2단계) 고정체(본체) 식립술 551,650 

UB131~139 (3단계) 보철수복 602,960

요양급여 기준 등

□ <국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」 제22조 (진료기록부 등) 제1항> 등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함

□ 완전틀니(레진상, 금속상) 및 금속상 부분틀니의 인정기준(고시 제2021-212호, 2021.8.2.시행)

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 4. 바에 따른 65세 이상 틀니의 요양급여 대상 등은 다음과 같이 함. - 다 음 -

가. 적응증

(1) 완전틀니(레진상, 금속상) : 상악 또는 하악의 완전 무치악 환자

(2) 금속상 부분틀니 : 상악 또는 하악(일부 또는 다수)의 치아 결손으로 잔존 치아를 이용하여 부분틀니 제작이 가능한 환자

나. 적용횟수

: 7년 이내 1회 적용을 원칙으로 함. 다만, 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운 틀니 제작이 불가피하다고 인정되는 의학적 소견이 있거나, 천재지변 등 그 밖의 부득이한 사유로 틀니를 재제작할 경우에 한하여 추가 1회 요양급여를 인정함.

다. 유지관리 :

틀니 장착 후 3개월 이내 최대 6회 적용을 원칙으로 하며, 동 기간 내 유지관리를 위한 요양급여 비용은 진찰료만 산정할 수 있음

라. 수가산정방법 :

틀니 요양급여비용은 진료 단계별로 산정함을 원칙으로 하며, 틀니 최종 장착 이전에 중간단계에서 진료가 중단된 경우에는 해당단계까지만 비용을 산정함.

마. 틀니재료

(1) 레진상 완전틀니: 의치상 열중합형 의치상용레진, 인공치 다중중합레진치아

(2) 금속상 부분틀니: 의치상 열중합형 의치상용레진, 인공치 다중중합레진치아, 금속구조물 코발트 크롬 금속류

(3) 금속상 완전틀니: 의치상 열중합형 의치 상용레진, 인공치 다중중합 레진치아, 금속상코발트 크롬 금속류

바. 연결유지장치 :

금속상 부분틀니의 경우, 클라스프(Clasp) 유지형에 한함.

 

□ 찬11 치과임플란트(1치당) 인정기준(고시 제2025-23호, 2025.2.1.시행) 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표 2] 비급여대상 4. 바에 따른 65세 이상 치과 임플란트의 요양급여 대상 등은 다음과 같이 함.

- 다 음 -

1. 급여대상

가. 부분 무치악 환자에 대하여 악골(Maxilla or Mandible)내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용하여 비귀금속도재관(PFM Crown) 또는 지르코니아 크라운 보철수복으로 시술된 치과임플란트

나. 적용개수

- 1인당 2개(평생개념)이내에서 보험급여를 원칙으로 함. 다만, 치과의사의 의학적 판단 하에 불가피하게 시술을 중단하는 경우에는 평생인정개수에 포함되지 아니함.

다. 유지관리

1) 보철장착 후 3개월 이내

- 동기간 내는 유지관리를 위한 요양급여비용은 진찰료만 산정할 수 있음.

2) 보철장착 후 3개월 초과하는 경우

- 치과임플란트 주위 치주질환 등으로 처치 및 수술을 시행한 경우에는 해당 급여항목으로 산정함.

- 보철수복과 관련된 유지관리는 비급여함.

 

2. 수가 산정방법

가. 치과임플란트 요양급여비용은 진료 단계별로 산정함을 원칙으로 하며, 보철수복 이전에 진료가 중단된 경우에는 해당단계까지만 비용을 산정함.

나. 찬11나 치과임플란트(1치당)

-고정체(본체) 식립술(2단계)의 재수술 인정기준

- 고정체 식립술 도중 재식립을 하는 경우에는 일련의 과정으로 인정하지 아니함.

- 고정체 식립술 후 골 유착 실패로 식립된 고정체를 제거하고 재식립하는 경우에는 찬11나의 소정점수 50%를 1회에 한하여 산정하고(산정코드 세 번째 자리에 2로 기재), 이 경우 고정체 제거술은 별도 산정하지 아니하며, 사용된 고정체 재료는 인정함.

 

3. 치료재료

- 식립재료 고정체(Fixture)와 지대주(Abutment)는 별도 산정 하고, 그 외 재료(Cover Screw, Healing Abutment 등) 및 보철수복 재료는 찬11 치과임플란트(1치당) 소정점수에 포함되어 별도 산정할 수 없음. 다만, 맞춤형지대주(Custom Abutment)는 비급여함.(시술행위는 급여)

 

4. 다만, 아래 중 하나에 해당되는 치과임플란트 시술은 요양급여하지 아니함.(시술전체 비급여)

- 아 래 -

 

가. 완전 무치악 환자에게 시술하는 경우

나. 상악골(Maxilla)을 관통하여 관골(Zygoma)에 식립하는 경우

다. 일체형 식립재료로 시술하는 경우

라. 보철수복 재료를 비귀금속도재관(PFM Crown) 또는 지르코니아 크라운 이외로 시술하는 경우

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요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내

- 「동일악에 실시한 급여 완전틀니 및 급여 임플란트」 관련 -

자율점검제란 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여비용

중부당의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 통보하여 스스로 점검

하고 확인된사실을 성실히 신고하는 제도입니다.

 

「국민건강보험법 시행령 공포 2025.4.15. 시행 2025.4.23.)」 및

「요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시 제 2022

-315호, 시행 2022.12.30.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한

요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금)

감면 적용을 받게 됩니다.

 

금번「동일악에 실시한 급여 완전틀니 및 급여 임플란트」에 관한

자율점검은① 급여 완전틀니 및 급여 임플란트의 산정기준에 맞게

청구하였는지, ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한

행위가 동일한지 등을 점검하여 사실 관계에 근거하여 확인 결과를

자율적으로 신고하는 것입니다.

 

2022년 1월부터 2024년 12월 진료분에 대하여 상기 내역을 면밀히

검토 후, 자율점검결과서와 사실관계를 확인할 수 있는 자료를 자율

점검대상 통보서를 받은 날로부터 30일 이내에 제출하여 주시기

바랍니다.

아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부

로 문의하여 주시기 바랍니다.

※ 자진신고 관련 안내 자율점검 대상 항목의 대상기간(36개월)이외

기간이나, 대상 항목 이외 항목에 대하여 자진 신고가 가능하며,

자진신고 내용 및 신고 기간에 한하여 부당금액은 환수하고 현지조사

및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 면제됩니다.

다만, 거짓청구 유형 및 외부요인(언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구

사실 인지 등)에 의해 자진신고한 경우 등은 면제대상에서 제외됩니다.

4. 자진신고 세부내역.pdf

0.09MB

3. 자진신고서 1부.pdf

0.07MB

2. 자율점검결과서 1부.pdf

0.04MB

1. (안내문)요양(의료)급여비용 자율점검제 통보안내 1부.pdf

0.22MB