암 산정특례 등록기준 예외적용 신청건 사전심사 실시 안내/20240819

암 산정특례 등록기준 예외적용 신청건 사전심사 실시 안내
작성일 :2024.08.19

□ 추진배경

○ 현황: 등록기준 예외적용자는 영상검사 시행 후 확진에 대한임상

           소견을 기재하여 신청하고 있으나,

           - 사후점검 결과 예외기준 미충족 등록 건 다수 발생 확인

○ 암 산정특례 등록기준 예외적용자의 등록 절차 개선 필요

 

□  개선내용....2024.9.2. 시행

○ 암 산정특례 등록기준 예외적용 신청 건 중 일부 사전 심사 후등록

운영방식 개선

1)개선전: 신청-요양기관정보마당(소견등록)->승인-시스템(20분이내)

2)개선후:

신청-요양기관정보마당(소견등록+ 검사결과지첨부)

심사-등록기준 예외적용 조건 및 확진소견 확인

승인.반송-담당자 심사후 20분이내 전산반영

※ 등록기준 예외적용자를 대상으로 ①예외기준 필수검사(영상검사 등)

결과지, ②조직검사 미실시 사유 적합성, ③확진소견 확인 후 승인 또는

반송 처리

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암 산정특례 등록기준 예외적용 신청건 중 일부에 대하여 사전 심사

를 실시하고자 다음과 같이 안내드립니다.
○ 실시내용
 - (대상) 암 산정특례 등록기준 예외적용 신청건 중 조직검사 미실시

             사유가 ‘5.기타’인 대상

* 환자 상태가 아래 ５가지 중 1가지 이상에 해당되어 필수검사 (조직‧세포학적 검사 등)를 시행하기 어려운 경우 등록기준 예외적용 ①ECOG 3이상, ②출혈위험성, ③전신마취 및 수술을 견딜 수 없는 상태, ④감염위험성, ⑤기타

 - (제출서류) 건강보험(암) 산정특례등록신청서, 등록기준 예외적용

            필수검사 결과지(시행일부터 파일 첨부기능 전산 반영 예정)

- (절차)  등록기준 적합성 검토 후 승인 또는 반송 처리

※ 아래 3가지 조건 모두 충족 시 승인

① 예외기준 필수검사 시행 및 검사결과 유효기간 기준 충족 ② 조직검사 미실시 사유(조직검사가 어려운 환자 상태에 대한 임상소견) 기재 ③ 환자상태 및 진료소견(확진의견 포함) 기재

- (처리부서) 요양기관 관할 지역본부 담당자

-(신청방법) 요양기관정보마당 등록 또는 서면 신청(※ KT EDI 접수불가)

․ (요양기관정보마당 등록) 산정특례 등록 시 검사결과지첨부

․ (서면 신청) 산정특례등록신청서와 검사결과지 관할 지역본부제출

서울강원본부 F.02-3275-8114 광주전라제주본부 F.062-260-9009 부산울산경남본부 F.051-801-4208 대전세종충청본부 F.044-589-2309 대구경북본부 F.053-620-8010 인천경기본부 F.031-229-0407

○ 시행일: 2024.9.2.
기타 세부사항을 첨부하였으니 업무에 참고하시기 바랍니다.
 (☏ 문의전화: 의료비지원실 산정특례운영부 033-736-4643)

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[참고1]  암 산정특례 등록기준 예외적용 사유

1. 대상 : 등록기준이 조직(세포)학적 검사가 필수검사항목으로

되어 있는 상병 중 환자상태가 아래 5가지 사유 중 1가지 이상

에 해당되어 조직(세포)학적 검사를 시행하기에 어려운 경우

에는 등록기준 예외적용으로 암 산정특례 등록신청 가능

▷ 환자 상태가 조직(세포)학적 검사를 시행하기에 적합하지 않은 경우로 담당의사가 판단한 경우 ① 전신상태가 ECOG performance status 3 이상인 경우 - ECOG performance status 3 : 제한적으로 자가 치료 가능하며 깨어있는 시간의 50% 이상을 누워있거나 휠체어를 이용함 - ECOG performance status 4 : 완전히 무력한 상태, 어떠한 자가 치료도 불가능하며 대부분의 시간을 침대에서 보냄 ② 조직검사 시 출혈 위험성이 큰 경우 - 심혈관계․뇌혈관계 질환으로 항응고제 복용중인 환자에서 항응고제 약물 복용을 중단하면 환자의 생명에 위협을 가할 수 있는 경우 - 혈중 혈소판 10만 미만인 경우 - Prothrombin time증가(60%미만)한 경우 - 암이 주요혈관에 인접해 있어 조직검사 위험도가 높을 때 ③ 전신마취 및 수술을 견딜 수 없는 상태인 경우 - 지속적인 활력징후 불안정 ․수축기 혈압 90mmHg이하의 쇼크 ․혈압 180/100mmHg이상의 조절되지 않는 고혈압 ․호흡수 30회/분 이상의 빈호흡 ․조절되지 않는 고열 - 폐기능이 좋지 않거나 산소포화도 90%미만의 저산소증 등으로 전신마취가 위험한 경우 - 환자의 갑상선 기능항진 등의 호르몬 변화가 안정적이지 못해 침습적 검사나 전신마취가 위험한 경우 ④ 감염 위험성이 높은 경우 - 혈액학적 검사에서 Absolute neutrophil count가 1,000미만인 경우 ⑤ 기타 - 암 산정특례로 등록된 자가 특례 기간 종료시점(종료시점으로부터 3개월 이내)에 잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인되는 경우로서, 암조직의 제거·소멸을 목적으로 수술, 방사선·호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계속 투여 중인 경우 - 내시경을 통하여 조직검사가 필요한 암인 경우 체위를 취하기 어려운 척추장애 또는골절을 수반하여 내시경이 어려운 경우 - 염증성 유방암으로 피부궤양이 동반된 경우 - 암이 중요장기에 인접해 있어 조직검사 위험도가 높을 때 등

2. 적용방법 : 전문의가 영상검사와 임상소견 등을 종합하여 암 진단 후 ‘건강보험 암 산정특례 등록신청서’에 조직학적·세포학적 검사 미실시 사유 및 환자상태 및 확진에 대한 의견을 구체적으로 작성하여 신청서 발급

 

[참고2] 암 산정특례 등록기준 예외적용 주요 오류 사례

① 검사결과지 판독일 전 진단확진일 등록

② 유효기간 기준 미충족한 검사결과지로 확진

※ 검사결과지 유효기간: (신규암 및 중복암) 신청일로부터 6개월 이내, (재등록 암) 적용종료일로부터 6개월 이내

③ 조직(세포)학적 검사 미실시 사유 ‘5.기타’ 부적합 사례

- 조직검사 결과 확인 전 산정특례 등록 : ‘조직검사 접수 후 결과 대기 중’, ‘수술 시 조직검사 예정’, ‘상급 병원 의뢰’ 등

- 환자상태가 조직학적 검사 미실시 사유에 해당되지 않음에도 적용하여 등록 : 단순 고령, 환자의 조직학적 검사 거부, 개인 사정 등

- 영상검사만으로 확진 가능하다고 임의로 등록기준 예외적용 : 미실시 사유 란에 영상검사 판독 결과 기재

④ 환자상태 및 진료소견’ 란에 ‘.........’ 또는 반복된 문장 기재

 

암_산정특례_예외등록건_사전심사_실시_안내.pdf

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