2023-269호 산정특례제도 실시 질의응답/2024.1.1

(보건복지부 고시 제2023–269호 관련, 2024.1.1. 적용)

본인일부부담금 산정특례제도 전체 공통

Q1 신청방법 및 신청접수처
 ❍ ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’ 상의 ‘요양기관 확인란’ 에 담당의사에게 자필서명․확인을 받은 후 국민건강보험공단에 등록신청(방문, FAX, 우편)또는 EDI를 사용하는 요양기관에서 신청 가능 
     ※ 등록신청은 요양기관 수진자 조회시 ‘산정특례 조회’와 연관되므로 본인 서명이 필수
 

Q2 등록 신청 시 개인정보 제공 동의 대리인 범위
❍ 신청자가 미성년 또는 중증 정신질환자 등인 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 공단 전산 또는 가족관계서류를 확인·징구 후 등록 처리

   - 미성년자 : 부모(법정대리인)
   - 정신질환자(F20~F29) 또는 신청자가 직접 서명하기 어려운 심신 미약자:
     ① 배우자 ② 성년인 직계존비속 등

Q3 산정특례 등록 신청서 발행 시 직인 인정 범위
❍ 요양기관 직인, 해당 요양기관의 대표자 도장, 대표자 서명 중 하나를 사용하여 등록 신청서 발행 가능

Q4산정특례 등록 신청서 작성기준 및 확진일
❍ 담당의사가 질환별 산정특례 등록기준에 근거하여 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’를 작성하여야 하며, 확진일은 담당의사가 중증질환 산정특례로 최종 판정한 날
 
Q5 산정특례 적용범위
 ❍ 산정특례는 등록질환 및 등록된 질환과 의학적으로 인과관계가 분명하다고 진료의사가 판단하는 합병증까지 특례 적용되며, 산정특례 적용상병과 전혀 관련 없는 타 상병(기왕증 포함)의 진료는 해당되지 않음

❍ 산정특례는 건강보험 요양급여기준의 적용을 받는 진료 건에 대하여 적용하며 선별급여, 2·3인실 입원료, 입원식대 등 일부 항목은 제외
 
Q6 산정특례 적용시기
❍ 등록 신청서상의 진단확진일로부터 30일 이내 신청한 경우 ‘진단확진일’ 부터, 등록 신청서상의 진단확진일로부터 30일 경과 후 신청한 경우 ‘신청일’ 부터 적용
     ✔ 30일 기간 산정시 확진일은 제외(초일 불산입의 원칙)하고, 토요일․공휴일은 포함, 30일째 되는 날이 토요일․공휴일인 경우 그 다음날까지 신청하면 확진일부터 산정특례 적용 

Q7 A요양기관에서 중증질환 관련 진료 후 B기관으로 전원한 당일 확진한 경우 A기관의 산정특례 적용 여부
❍ 산정특례대상은 확진일로부터 적용되므로 A기관의 진료비 중 확진 당일의 산정특례질환 관련 진료비는 특례대상으로 적용

Q8 최초 확진을 받은 요양기관에서 등록신청하지 못하고 전원기관에서 등록된 경우 산정특례 소급 적용 가능여부
❍ 최초 확진을 한 기관에서 발행한 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’를 확진일로부터 30일(토요일, 공휴일 포함) 이내에 제출 시 최초 확진일로 소급 적용
 
Q9 입원기간 중 확진된 경우 입원초일부터 적용가능 여부 
❍ 치료를 위한 입원(진단 목적만을 위한 입원 제외)기간 중에 확진되어 입원기간 내(퇴원일 포함)에 등록 신청했다면, 확진일과 상관없이 입원기간 전체(입원기간 초일부터)에 대해 적용
   - 입원기간 중 확진 및 등록이 이루어진 경우 : 입원 초일부터 특례적용
   - 입원기간 중 확진이 이루어지고 퇴원 후 확진일로부터 30일 이내 등록한 경우 : 확진일부터 특례적용
   - 입원기간 중 확진이 이루어졌으나 퇴원 후 확진일로부터 30일 경과하여 등록한 경우 : 등록일부터 특례적용

     ※ 암, 희귀질환 및 중증난치질환, 결핵 확진을 위한 병리학적 검사 결과가 퇴원 후 도출되어 의사가 확진한 경우, ‘종양제거술+생검’처럼 반드시 치료를 병행하는  검사인 경우에 한하여 소급 인정
     ※ 중증치매 산정특례 중 V810은 소급인정 불가

Q10 한방에서 중증질환 산정특례 적용가능 여부
❍ 산정특례 대상이 해당 중증질환에 대해 한방(입원 또는 외래) 진료를 받는 경우에는 경감된 본인부담률 적용 
  - 단, 한의원에서는 산정특례 등록신청 불가(의사가 있는 한방병원은 가능)

Q11 산정특례 질환으로 입원 중 타 상병 진료에 산정특례 적용 가능 여부
 ❍ 입원 중 동일 진료과목의사에게 해당상병과 동시에 진료 받은 경우 특례대상. 그 외는 특례대상에 해당되지 아니하므로 분리청구 대상
 
Q12 산정특례 재등록 완료 여부 확인방법
❍ 재등록 완료 시, 산정특례 등록 신청 시 기재한 휴대전화번호로 대상자 알림톡(문자)또는 E-mail로 확인 가능
❍ 요양기관은 ‘요양기관 정보마당(https://medicare.nhis.or.kr)→산정특례→건강보험 산정특례 자격확인’에서 대상자 내역 조회 시 재등록 여부 확인 가능
    (암: 재등록 건, 희귀질환 및 중증난치질환: 재등록완료 문구 표출)

     ✔ 다만, 기존 산정특례 적용 종료일까지는 기존 등록내역이 조회되고 기존 산정특례 종료일 이후에는 재등록된 등록내역이 조회됨

Q13 타상병 진료를 목적으로 입원 중 중증질환진료를 부수적으로 실시한 경우 본인부담률
 ❍ 중증질환자의 해당 진료비와 부수적으로 발생한 타상병 진료분은 구분 적용

Q14 본인부담 면제 또는 경감 요건이 중복되는 환자인 경우       본인부담률(예: 산정특례대상 + 신생아 면제) 
 ❍ 면제 또는 낮은 본인부담률을 우선 적용

Q15 특정기호 누락 등 착오 청구분 처리방법
 ❍ 청구소멸시효기간(3년 이내)까지 정산이의신청 절차에 의거 처리
 
Q16 그 외 적용기준
 ❍ 상기 질의․응답에서 별도 명시하지 아니한 사안에 대하여는 현행 외래 진료 시 산정특례환자의 적용기준을 준용 

암

 

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