연간 365회 초과 외래 이용자의 본인부담률을 요양급여비용 총액의 100분의 90 적용

과도한 외래 진료에 따른 의료자원의 낭비를 방지하기 위하여

연간 365회 초과 외래 이용자의 본인부담률을 요양급여비용 총액의

100분의 90으로 상향하는 ‘외래진료 본인부담률 차등제’가 시행됩니다.

 

 

○ (법적근거)

①「국민건강보험법」 시행령 제 19조 제3항 제4호의2, [별표 2] 제5호의2 신설(’24.4.19. 공포, ’24.7.1.시행)

② 「외래진료 본인부담 차등 기준 등에 관한 고시」(보건복지부 제2024-131호,2024.6.28.)

○ (적용대상) 연간 외래 진료횟수 365회 초과자

○ (적용제외) 「국민건강보험법」 시행령 및 「외래 본인부담 차등에 관한 고시」에 의하여 다음에 해당하는 사람은 차등제 적용 제외됨

① 「아동복지법」에 따른 18세 미만 아동

② 「모자보건법」에 따른 임산부

③ 중증질환, 희귀질환 및 중증난치질환자, 결핵질환자 및 잠복결핵감염자로 등록된 산 정특례대상자가 해당산정특례질환으로 외래진료를 받은 경우

④ 산정특례자이면서 중증장애인(단, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별표6에 따른 경증질환으로 연 365회를 초과하는 외래 진료를 받은 경우는 제외)

⑤ 위 조건에 해당되지 않는 산정특례자 또는 중증장애인의 경우, ‘과다의료이용 심의 위원회’를 통해 불가피하게 연간 365회를 초과하는 외래진료가 필요한 사람이라고 심의,의결된 사람 (단, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 별표6에 따른 경증 질환으로 연 365회를 초과하는 외래 진료를 받은 경우는 제외)

 

○ (적용방법) 공단의 수진자 자격확인시스템에서 ‘차등제 적용대상’ 여부(Y/N표시)를 확인하고, 차등제 적용대상 ‘Y’인 경우 요양급여비용 총액의 100분의 90을 환자가 부담

※ 수진자 자격확인시스템에 차등제 관련 테스트베드오픈(’24.7.1.) 예정이며,

다음 일정은 추후 홈페이지 또는 요양기관 정보마당을 통해 안내

 

붙임 1. 외래진료 본인부담 차등제 시행 복지부 공문 1부.

2. 외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시 전문 1부.

3. 외래진료 본인부담 차등제 Q&A(건보공단, 심평원) 각 1부. 끝.

 

 

담당부서: 의료이용관리실 의료이용지원부

(033-736-3720~3722)

고객센터: 1577-1000