외래진료 본인부담차등 관련 협조 요청/공공수가개발부2024-06-27

외래진료 본인부담차등 관련 협조 요청/공공수가개발부2024-06-27
「외래진료 본인부담차등 관련 협조 요청」이 보건복지부로부터 

시달되어 안내하오니, 첨부파일을 확인하여 관련 업무에 참고

하시기 바랍니다.

 □ 관련 근거: 보건복지부 보험정책과-2217호(2024.6.26.) 

"외래진료 본인부담차등 관련 협조 요청"

 □ 주요 사항
   ○ (제도 목적) 불필요한 의료남용 등 도덕적 해이 방지를 위해, 

과다 의료이용자 본인부담률 인상 등을 통한 합리적 의료이용 제고
   ○ (법적 근거) 「국민건강보험법 시행령」 제19조 및 별표2제5호

의 2, 「외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」('24.7.1.시행) 등
   ○ (주요 내용) 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 사람은 

그 초과 외래진료에 대하여 본인부담률 90% 적용

 □ 시행일자: 2024.7.1.

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본인부담차등화 개요

□ (제도 목적) 불필요한 의료남용 등 도덕적 해이 방지를 위해,

과다의료이용자 본인부담률 인상 등을 통한 합리적 의료이용 제고

 

□ (법적근거) 「국민건강보험법 시행령」 제19조 및 별표2 제5호의2,

「외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」(’24.7.1.시행) 등

 

□ (주요내용) 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 사람은

그 초과 외래진료에 대하여 본인부담률 90% 적용(’24.7.1~)

* 제2차 건강보험 종합계획(’24.2.) 시행계획 과제

○ (적용 범위)

연 365회 초과 외래진료(입원, 약 처방일수 등 제외)만 적용

 

○ (적용 대상)

연 365회 초과 외래진료자*, 단, 외래진료 불가피한 경우 제외

* (‘21년) 2,561명 → (‘22년) 2,488명

→ (‘23년) 2,448명 (’24.5.31. 지급 기준)

 

- (당연 제외) 아동, 임산부, 산정특례자(중증질환자, 희귀·중증난치

질환)로서 해당 질환 의료이용자, 산정특례자로서 중증장애인 제외

 

- (심의 후 제외) 당연 제외 기준에 해당하지 않는 산정특례자, 중증

장애인은 과다의료이용심의위(건보공단)를 통해 의학적 타당성 등

을 심의

 

○ (본인부담비율) 본인부담률 90% 인상 적용(현행 평균 20%)

 

○ (사전알림) 매월 30회 이상 외래진료자 등을 대상으로 월별 의료

이용 횟수 알림 및 제도 사전 알림 등을 통해 자정 노력 도모

 

○ (사업연계) 과다외래이용자(연 300회 초과자 등) 등을 대상으로

건강관리 정보 제공, 의료이용 현황 모니터링 등 맞춤형 상담 실시

 

- 필요시, 과다이용자 대상 지역사회 자원을 활용·연계하는 통합적

건강관리 서비스 제공(건보공단 자체사업)