2024년도 선별집중심사 항목 공개/심사운영실 심사운영부

심사평가원, 2024년도 선별집중심사 항목 공개

- 신규 5개 항목 포함하여 총 19개 항목 선정 -

 

건강보험심사평가원(원장 강중구, 이하 심사평가원)은 28일 심사평가원

누리집과 요양기관 업무포탈*을 통해 2024년도 선별집중심사 항목을

공개한다고 밝혔다.

* 심사평가원 누리집(https://www.hira.or.kr) > 기관소식 > HIRA 소식

> 공지사항

* 요양기관 업무포탈 > 심사기준종합서비스 > 기타 > 공지사항

 

선별집중심사는 국민에게 꼭 필요한 진료는 보장하고, 요양기관이

자율적인 적정진료를 실시할 수 있도록 지원하는 사전 예방적

심사제도로, 심사평가원은 2007년부터 매년 대상 항목을 선정

하여 관리하고 있다.

 

2024년 선별집중심사 대상항목으로 선정된 19개 항목은 진료비

증가, 사회적 이슈 등 보건의료 환경 변화를 종합적으로 고려하여

선정됐다.

 

의료기관별로 상급종합병원 10항목, 종합병원 13항목, 병·의원

16항목이 해당하며, 중앙심사조정위원회(의료단체 참여) 의견

수렴을 거쳐 확정됐다.

 

2024년 신규 항목은 총 5항목으로

▲프로칼시토닌 검사

▲초음파 검사

▲결장경하 종양수술

▲관절조영

▲트로포닌 검사이며,

해당 항목은 진료비가 지속적으로 증가하고, 급여기준 개정 및

이에 따른 적용방법 안내 등 적정진료 유도가 필요한 항목이다.

 

또한, 2023년 관리항목 중 청구량이 지속적으로 증가하는

▲골다공증치료제(주사제)는 상급종합병원, 종합병원에서

전체 종별로 확대하고,

▲GnRH agonist 주사제는 종합병원에서 병·의원까지 확대

하여 적용할 예정이다.

 

심사평가원 김연숙 심사운영실장은 “심사평가원은 의료단체

간담회 등 임상현장과 적극적으로 소통하고, 청구 상위기관,

급여기준 적용착오 등 개선이 필요한 요양기관에는 스스로

적정진료를 시행하도록 맞춤형 정보를 제공하여 진료경향이

개선될 수 있도록 지속적으로 협력해 나가겠다.”고 전했다.

 

[붙임] 2024년도 선별집중심사 19항목

담당 부서	심사운영실	책임자	부 장	박정혜	(033-739-4601)
	심사운영부	담당자	팀 장	정윤경	(033-739-4605)

 

[붙임] 2024년도 선별집중심사 19항목

연번	항목명	상급종합 병원(10)	종합 병원 (13)	병‧ 의원 (16)	비고
1	프로칼시토닌 검사	○	○	○	신규
2	초음파검사	○	○	○	신규
3	결장경하 종양수술		○	○	신규
4	관절조영			○	신규
5	트로포닌 검사			○	신규
6	골다공증치료제(주사제)	○	○	○	확대 (상급종합, 종합병원→ 전체 종별)
7	GnRH agonist 주사제		○	○	확대 (종합병원→ 종합병원, 병·의원)
8	척추수술	○	○	○	유지
9	뇌, 뇌혈관, 경부혈관 MRI	○	○	○	유지
10	비타민D 검사	○	○	○	유지
11	콜린알포세레이트 제제	○	○	○	유지
12	면역관문억제제	○	○		유지
13	황반변성치료제	○	○		유지
14	TNF-α inhibitor	○	○		유지
15	향정신성의약품 장기처방		○	○	유지
16	3차원 CT			○	축소 (전체 종별 → 병·의원)
17	신경차단술			○	유지
18	안구광학단층촬영			○	유지
19	3술(침·구·부항) 동시 시술 (한방분야)			○	유지
주1. 뇌·뇌혈관·경부혈관 MRI는 두통, 어지럼 상병 해당 주2. GnRH agonist 주사제는 조발사춘기, 중추성 조발사춘기 상병 해당

[붙임]항목별 집중심사 대상 및 심사기준

※ 요양기관업무포털(https://biz.hira.or.kr) > 공지사항 >

(2699번) 2024년 선별집중심사 대상 항목 안내(2023.12.28.)

연번	항목	진료 분야	입원 /외래	상병명/ 수가코드/ 일반명코드	관련 고시
1	프로 칼시토닌 검사	전체	의과 입원· 외래	○ 수가코드: D0140, D0141, D0142, D0143	○ 신의료기술 안전성․ 유효성 평가결과 (보건복지부 고시 제2009-15호, 2009.2.3.시행)  프로칼시토닌 정량검사 [효소형관면역분석법] [형광면역분석법] [화학발광면역분석법] [비탁면역분석법] ○ 신의료기술 안전성․유효성 평가결과 (보건복지부 고시 제2017-57호, 2017.3.28.시행)  프로칼시토닌 정량 [일반면역검사]
2	결장경하 종양수술	전체/	의과 외래	○ 수가코드: Q7701, Q7702, Q7703	○ 이상소견이 있어 건강검진 실시 당일 검사나 처치 등을 추가로 시행 시 수가산정방법 (고시 제2017-265호, ’18.1.1. 시행) ○ 질의회신(본인 희망에 의한 건강검진시 추가 시행한 검사 및 처치, 수술관련) (보험급여과-770호, ’08.5.22. 시행)
3	GnRH agonist 주사제	소아과	의과 외래	○ 상병 : E301, E228 ○ 일반명코드: 182602BIJ, 182604BIJ, 244902BIJ, 467501BIJ, 467502BIJ	○ GnRH agonist 주사제 (고시 제2018-253호, ’18. 12. 1. 시행)
4	골다공증 치료제	전체	의과 입원· 외래	○ 일반명코드: 207930BIJ, 420732BIJ, 480330BIJ, 487502BIJ, 629001BIJ, 646301BIJ, 680701BIJ	○ [일반원칙] 골다공증치료제 (고시 제2022-207호, ’22.9.1. 시행) ○ Denosumab 주사제(품명: 프롤리아 프리필드시린지) (고시 제2022-227호, ’22.10.1. 시행) ○ Teriparatide 주사제(품명: 포스테오주 등)(고시 제2022-207호, ’22.9.1. 시행) 등
5	TNF-α inhibitor	전체	의과 입원· 외래	○ 일반명코드: 383501BIJ, 383502BIJ, 455803BIJ, 455830BIJ, 455831BIJ, 488430BIJ, 488431BIJ, 488433BIJ, 621230BIJ, 621231BIJ, 621232BIJ,	○ Adalimumab 주사제(품명: 휴미라주 등) (고시 제2022-207호, ’22.9.1.시행) ○ Infliximab 제제 (품명: 레미케이드 주 등) (고시 제2023-197호, 2023.11.1. 시행) ○ Golimumab 주사제(품명: 심퍼니프리 필드시린지주 50밀리그램 등) (고시 제2023-37호, 2023.3.1. 시행) ○ Etanercept 주사제(품명: 엔브렐주사 등) (고시 제2020-244호, ’20.11.1.시행) 등
6	척추 수술	외과	의과 입원	○ 수가코드:　 N0444, N0445, N0446, N0447, N0451, N0452, N0453, N0454, N0455, N2461, N2462, N2463, N2464, N2465, N2466, N0466, N1466, N2467, N2468, N2469, N0468, N0469, N1469, N2470, N1460, N0471, N0472, N0473, N0474, N1491, N1492, N1493, N1494, N2491, N2492	○ 자49가 관혈적 추간판 제거술의 급여기준 (고시 제2021-153호, ’21.7.1.시행) ○ 요추부의 자49나 내시경하추간판 제거술의 급여기준 (고시 제2021-183호, ’21.7.1.시행) ○ 척추경 나사(Pedicle screw system) 를 이용한 자46 척추고정술의 급여기준 (고시 제2023-56호, ’23.3.29. 시행) ○ 요추퇴행성후만증 수술의 인정기준 (고시 제2007-77호, ’07.8.30.시행) ○ 인공디스크를 이용한 추간판전 치환술의 급여기준 (고시 제2016-69호, ’16.5.15.시행) 등
				○ 제외수술: 척추골절 및 탈구의 도수정복술, 자성 조절 가능 성장형 금속봉을 이용한 척추 교정술, 인공 확장형 금속 늑골을 이용한 흉곽 확장 성형술
7	비타민D 검사	전체	의과 입원· 외래	○ 수가코드: D4902%, D4903%, D4904%, D4905%	○ 비타민D 검사의 급여기준 (고시 제2022-204호,’22.9.1.시행)
8	면역 관문 억제제	전체	의과 입원· 외래	○ 일반명코드: 638401BIJ, 638402BIJ, 639001BIJ, 657701BIJ, 678801BIJ, 676901BIJ, 676902BIJ, 638403BIJ, 633331BIJ, 633330BIJ	○ 암환자에게 처방ㆍ투여 하는 약제에 대한 요양급여 의 적용기준 및 방법에 대한 세부사항
9	황반 변성 치료제	안과	의과 입원·외래	○ 일반명코드: 623930BIJ, 364501BIJ, 503630BIJ, 503631BIJ, 503632BIJ, 623931BIJ, 689602BIJ, 718101BIJ	○ Aflibercept 주사제(품명: 아일리아주사,아일리아프리 필드시린지) 고시 제2023-184호, ’23.10.1. 시행) ○ Ranibizumab주사제(품명: 루센티스주, 루센티스프리필드 시린지) (고시 제2023-184호, ’23.10.1. 시행) ○ Brolucizumab 주사제(품명: 비오뷰프리필드시린지) (고시 제2023-184호, ’23.10.1. 시행) ○ Verteporfin 주사제(품명 : 비쥬다인주) (고시 제2013-127호, ’13.9.1. 시행) 등
10	초음파 검사	전체	의과 외래	○ 수가코드: EB411, EB412, EB414, EB415, EB416, EB421, EB422, EB423, EB424, EB430, EB431, EB432, EB433, EB434, EB435, EB436, EB441, EB442, EB443, EN444, EB445, EB446, EB447, EB448, EB449, EB450, EB451, EB452, EB453, EB454, EB455, EB456, EB457	○ 초음파 검사의 급여기준 (고시 제2023-105호, 2023. 7. 1. 시행)
11	뇌, 뇌혈관, 경부혈관 MRI	전체	의과 입원· 외래	○ 상병(주상병·제1부상병): G43 편두통, G44 기타 두통증후군, H81 전정기능의 장애, H82 달리 분류된 질환에서의 현기 증후군, R42 어지러움 및 어지럼, R51 두통 ○ 수가코드: HI101, HI135, HI136, HI201, HI235, HI236, HI301, HI401, HI501, HI535, HI536	○ 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI) 급여기준 (고시 제2023-134호, ’23. 10. 1. 시행).
12	향정신성 의약품	전체	의과 외래	○ 성분명: Alprazolam, Bromazepam, Chloral hydrate, Chlordiazepoxide, Clobazam, Clorazepate Clotiazepam, Diazepam, Ethyl loflazepate, Etizolam, Flunitrazepam, Flurazepam, Lorazepam, Mexazolam, Midazolam, Triazolam, Zolpidem, Eszopiclone, Zaleplon	○ [일반원칙]향정신성약물 (고시 제2023-58호, ’23.4.1.시행) 등
13	콜린알포 세레이트 제제	전체	의과 입원· 외래	○ 일반명코드: 138101ACH, 138101ACS, 138101APD, 138101ATB, 138103ASY, 138104ASY, 138130BIJ	○ 경구용 뇌대사개선제 (Neuroprotective agents) (고시 제2018-253호, ’18. 12. 1. 시행)