[질병군] 고시 제2023-201호 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정/23.11.1

[질병군] 고시 제2023-201호 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및

 급여 상대가치점수」 일부개정/포괄수가기준/2023-11-03
○ 주요내용
    - 질병군 급여 일반원칙 중 질병군 적용 제외 대상인 '로봇 보조 수술'

      에 분류번호 조-961 추가 기재
    - 질병군 분류번호 결정요령 '질병군 범주'에 신설 수술 수가코드 반영
○ 시행일 : 2023. 11. 1.
○ 문의 : 포괄수가기준부(033-739-1288,1285)

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보건복지부 고시 제2023-201호

「국민건강보험법 시행령」 제21조제2항·3항 및 「국민건강보험 요양

급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항부터 제5항까지, 제9조제1항,

제11조제1항, 제12조제2항 및 제13조 제1항·제3항에 의한 「건강보험

행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시

제2023-196호, 2023.10.27.)를 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2023년 10월 31일

보건복지부장관

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 일부개정

건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 일부를

다음과 같이 개정한다.

제2편 질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수

제1부 질병군 급여 일반원칙 2.를 다음과 같이 변경한다.

2. 가입자 또는 피부양자(이하 “가입자 등”이라 한다)가 질병군으로

   입원진료를 받은 경우에 적용하되, 다음의 각 항목은 질병군 적용

   에서 제외하고 제1편(행위별 수가)을 적용한다.

가. 혈우병환자, HIV감염자

나. 입원일수가 30일을 초과할 경우 31일째부터 발생하는 진료분

다. 차상위 본인부담경감대상자로서 제3호 나목에 해당하는 경우

라. 질병군 진료 이외의 목적으로 입원하여 입원일수가 6일을 초과한

     시점에 예상치 못하게 질병군 수술이 이루어진 경우 입원일로부터

     수술시행일 전일까지의 진료분

마. 신생아 범주(생후 4주 이내 또는 만 1세 미만이면서 입원 시 체중

      이 2,500g 미만인 소아)

바. 질병군 진료시 조-961 로봇 보조 수술을 실시한 경우

 

제3부 질병군 분류번호 결정요령 (별표 7) 질병군범주 우선순위 중 2.

이비인후과계 질병군 및 3. 소화기계 질병군을 [별지]와 같이 변경한다.

부 칙

이 고시는 2023년 11월 1일부터 시행한다.

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[별지]

제2편 질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수

제3부 질병군 분류번호 결정요령

 

(별표 7)

질병군범주 우선순위

2. 이비인후과계 질병군

순위	질병군범주	해당 주진단․시술코드 및 부가코드
1	후두와 인두 악성종양 수술	O1225, O1226, O1227, O1251, O1252, Q2294
2	경부 림프절 청소술, 양측	P2118
3	경부 림프절 청소술, 단측	P2112, P2113, P2114
4	이비인후 악성종양 및 경동맥 구수술	O0961, O0962, O0963, O1045, O1047, O1048, P4581, P4582, S5745
5	기타 주요 안면골 수술	N0406, N0407, N0408, N0423, N0952, N0953, N0955, N0956, N0957, N0962, N0963, N0964, N0965, N0966, N0967, NY051, NY052, NY053, NY054, NY055, NY056, NY057, U4741, U4742, U4750, U4781, U4782, U4783, U4784, U4785, U4841, U4842, U4843, U4850, U4991, U4992, UY042, UY043, UY044, UY045, UY046, UY047, UY048
6	악관절 수술	N0411, N0428, N0719, N0741, N0742, N0743, N0772, Q2261, U4640, U4760, U4910, U4930, U4940, U4950, U4960
7	구강 및 타액선 악성종양 수술	N0404, N0405, N0435, N0436, N0437, Q2150, Q2181, Q2182, Q2183, Q2203, Q2206, Q2232, Q2292, Q2293, U4811, U4812, U4881, U4882, U4883
8	귀이식술	S5800, S5801, SZ712
9	고실 및 유양동 수술	S5640 and S5671, S5672, S5673
10	유양동 수술	S5671, S5672, S5673
11	이하선 수술	Q2231
12	기타 주요 이 수술	S5581, S5582, S5592, SZ711
13	기타 단순 안면골 수술	N0391, N0392, N0402, N0403, N0421, N0422, N0432, N0433, N0434, U4551, U4552, U4553, U4791, U4792, U4801, U4802, U4861, U4862, U4871, U4872, U4873
14	주요 부비동 수술, 양측 (내시경하 시술 포함)	O1092, O1093, O1130, O1131, O1140, O1141, O1150, O1151, O1152, O1160, O1161, O1162, O1170, O1171, O1172, O1175, O1176, O1177, ( and 부가코드 ADC04 )
15	주요 인후두 수술	O1223, O1224, O1263, O1265, OA275, OA276
16	악하선 및 설하선 수술	Q2236, QX271
17	구순열 및 구개열 수술	Q2161, Q2162, Q2167, Q2168, Q2169, Q2191, Q2192, Q2193, Q2194, Q2198, Q2199
18	경부 수술	N0870, P2102, P2103, P2106, P2107, P2131, P2133, P2134, P2135, P4558, P4565
19	고실 수술	S5640, S5651
20	이소골 재건술	S5690, S5695, S5791
21	단순 부비동 수술, 양측 (내시경하 시술 포함)	O0965, O0966, O0968, O1050, O1051, O1055, O1056, O1070, O1091, O1100, O1101, O1110, O1120, O1121, O1180, O1181, O1182, ( and 부가코드 ADC04 )
22	기타 치조골 수술	U4457, U4533, U4564, U4721, U4722
23	기타 내이 수술	S5731, S5732, S5750, S5770, S5775, S5780
24	주요 비 수술	N0355, O0964, O0967, O0980, O0994, O1031, O1032, O1040, O1042, O1041, O1043, Q2165, Q2166, S5495, S5540, S5541
25	주요 부비동 수술, 단측 (내시경하 시술 포함)	O1092, O1093, O1130, O1131, O1140, O1141, O1150, O1151, O1152, O1160, O1161, O1162, O1170, O1171, O1172, O1175, O1176, O1177
26	기타 구강내 점막수술	Q2201, Q2204, U4456, U4465, U4467, U4476, U4477, U4610, U4621, U4622, U4670, U4732
27	단순 부비동 수술, 단측 (내시경하 시술 포함)	O0965, O0966, O0968, O1050, O1051, O1055, O1056, O1070, O1091, O1100, O1101, O1110, O1120, O1121, O1180, O1181, O1182
28	편도 및 아데노이드 절제술	Q2280, Q2281, Q2300, Q2310
29	기타 편도 및 아데노 이드 수술	Q2320, U4520
30	기타 타액선 수술	Q2211, Q2220, Q2242
31	비중격 수술	O1001, O1002, O1003, O1005, O1006, O1007, O1061
32	비성형술	NCD01
33	기타 단순 이 수술	S5550, S5591, S5635, S5654, S5657, S5658, S5720, S5733
34	기타 인후두 수술	N0366, O1210, O1215, O1221, O1222, O1231, O1232, O1233, O1261, O1262, O1264, O1266, O1281, O1292, OA271, OA272 , OA273, OA274, Q2251, Q2252, Q2255, Q2285, Q2291
35	기타 비 수술	M6792, M6793, N0354, O0972, O0993, O1010, O1011, O1015, O1021, O1022, S5520, S5525, S5530
36	관삽입을 시행한 고막절개술	S5620
37	기타 혀 수술	Q2172, Q2186, Q2188, Q2189, U4512, QZ371
38	기타 이, 비, 구강, 인후질환 수술	C8532, C8582, C8583, E7600, E7605,HD081, HD082, HD083, HD085, HD086, HD087, HD089, HD111, HD112, HD113, HD114, HD115, HD121, HD170, HD211, HD212, M0031, M6594, M6597, M6602, M6605, M6613, M6620, M6632, M6634, M6636, M6637, M6638, M6639, M6644, M6661, M6662, N0023, N0026, N0142, N0151, N0152, N0153, N0170, N0173, N0174, N0175, N0176, N0178, N0179,N0232, N0233, N0234, N0241, N0242, N0243, N0244, N0245, N0246, N0247, N0249, N0424, N0968, N0969, N1511, N1512, N1583, N1584, N1585, NA241, NA242, NA243, NX021, O0218, O0226, O0227, O0282, O1200, O1201, O1311, O1312, O1313, O1314, O1317, O1321, O1326, O1341, O1342, O1343, O1344, O1345, O1349, O1372, O2055, O2056, O2059, O2065, O2073, O2074, P2121, P2123, P2124, P2136, P2137, Q2195, Q2196, Q2197, Q2331, Q2332, Q2333, Q2341, Q2342, Q2346, Q2347, Q2348, Q2361, Q2362, Q2363, Q2365, Q2366, Q2367, Q2368, Q2369, Q2390, Q2391, Q2392, Q2401, Q2402, Q2403, Q2411, Q2412, Q2413, QA425, QA426, S0161, S0162, S0163, S0164, S0165, S0166, S0167, S0168, S0171, S0172, S0175, S0176, S0479, S4593, S4594, S4595, S4596, S4601, S4602, S4603, S4604, S4611, S4612, S4613, S4615, S4616, S4670, S4792, S4793, S4794, S4797, S4798, S4799, S4831, S5200, S5211, S5212, S5711, S5712, S5713, SA161, SA162, SA163, SA164, SA165, SB161, SB162, SB163, SB164, SB165, SB166, SB167, SB168, SB171, SB172, SB173, SB174, SB175, SB176, SB177, SC161, SC162, SC163, SC164, SC165, U1140, U4971, U4972, U4973, U4974, U4993, U4994

* 주진단 코드가 기재된 질병군범주 이외에는

「이비인후과계 주진단범주」(별표3 참조)에 분류된 주진단이

해당 주진단임.

3. 소화기계 질병군

순위	질병군범주	해당 주진단․시술코드 및 부가코드
1	주요 십이지장 수술	Q7230, Q7571, Q7572, Q8052
2	정정맥문합술	M6710, P2081, P2082, Q7260, Q7270
3	식도 악성종양 근치 수술 및 식도 재건술	Q2361, Q2362, Q2363, Q2365, Q2366, Q2367, Q2368, Q2369, Q2401, Q2402, Q2403
4	결장 및 직장 전 절제술	Q2925, Q2926, QA925, QA926
5	기타 직장 절제술	Q2922, Q2923, Q2924, Q2928, QA922, QA923, QA924, QA928
6	위 전절제술	Q2533, Q2534, Q2536, Q2537
7	주요 결장 절제술	Q1261, Q1262, Q2671, Q2672, Q2679, QA671, QA672, QA679
8	위 부분 및 아전 절제술	Q0251, Q0252, Q0253, Q0254, Q0255, Q0256, Q0257, Q0258, Q2594, Q2598
9	기타 결장 절제술	Q2673, Q2842, Q2921, QA673, QA921
10	소장 절제술	Q2650, Q2651, Q8111, Q8112
11	기타 주요 식도 수술	O1352, Q2332, Q2342, Q2346, Q2347, Q2348, Q2351, Q2352, Q2382, Q2391, Q2392, Q2411, Q2412, Q2413, Q2424, Q2430, Q2431, Q2432, Q2433, Q2438, Q7790, QA421, QA422, QA423, QA424, QA425, QA426
12	횡격막 탈장 수술	O1600, O1610
13	기타 위십이지장 수술	M6730, Q2510, Q2521, Q2561, Q2562, Q2571, Q2572, Q2573, Q2601, Q2612, Q2613, Q2614
14	장루 조성술	M6830, Q2791, Q2792, Q2793, Q2794, Q2796, Q2797, Q2798, Q2801, Q2802, Q2803, Q2804
15	소화성 궤양 수술	Q2540, Q2550, Q2551, Q2552
16	기타 소장 및 대장 수술	Q2490, Q2640, Q2645, Q2655, Q2676, Q2680, Q2690, Q2691, Q2692, Q2693, Q2710, Q2761, Q2762, Q2771, Q2773, Q2774, Q2775, Q2810, Q2841, Q2901, Q2934, Q2935, Q2937, Q2938, R4160, RA161, RA163, RA166, RA169
17	선천성 거대결장 및 장무공증 수술	Q2687, Q2688, Q2831, Q2832
18	소화기계 질환을 위한 진단적 시술	C8534, E7690, E7691, Q2440, Q2445, Q2450
19	기타 탈장 수술, 서혜 및 대퇴부 제외 (장관절제 동반)	Q2721, Q2731, Q2872
20	주요 직장항문 기형 수술	Q2982, Q2983, Q2984, Q2985, Q3031
21	복강경을 이용한 복잡한 주진단에 의한 충수절제술	주진단 코드 (C181, K352, K353) and Q2850, Q2861, Q2862, Q2863 ( and 부가코드 ADC03 )
22	복잡한 주진단에 의한 충수절제술	주진단 코드 (C181, K352, K353) and Q2850, Q2861, Q2862, Q2863
23	기타 직장항문 기형 수술	Q2981
24	복강경을 이용한 복잡한 주진단이 없는 충수절제술	Q2850, Q2861, Q2862, Q2863 ( and 부가코드 ADC03 )
25	재발 서혜 및 대퇴부 탈장 수술	QA753, QA754, QA755, QA756
26	기타 탈장 수술, 서혜 및 대퇴부 제외 (장관절제 미동반)	Q2722, Q2732, Q2781, Q2871
27	기타 직장 수술	Q2890, Q2891, Q2892, Q2893
28	복잡한 주진단이 없는 충수절제술	Q2850, Q2861, Q2862, Q2863
29	복강경을 이용한 서혜 및 대퇴부 탈장수술 (장관 절제미동반), 양측	Q2755, Q2756, Q2757 ( and 부가코드 ADC03 and 부가코드 ADC04)
30	복강경을 이용한 서혜 및 대퇴부 탈장수술 (장관절제 미동반), 단측	Q2755, Q2756, Q2757 ( and 부가코드 ADC03)
31	서혜 및 대퇴부 탈장수술 (장관 절제미동반), 양측	Q2755, Q2756, Q2757 ( and 부가코드 ADC04)
32	서혜 및 대퇴부 탈장수술 (장관절제동반)	Q2753, Q2754
33	기타 단순 식도 수술	Q2331, Q2333, Q2341, Q2343, Q2383, Q2390, Q2423
34	원형자동문합기를 이용한 치핵절제술	Q3017
35	복수 항문 수술	주요 항문 수술 또는 기타 항문 수술에서 2개 이상의 시술
36	주요 항문 수술	Q2883, Q2910, Q2936, Q2974, Q2975, Q2976, Q2977, Q2992, Q3002, Q3003, Q3013, Q3014, Q3020, Q3063, R4085, R4086, R4087
37	서혜 및 대퇴부 탈장수술 (장관절제 미동반), 단측	Q2755, Q2756, Q2757
38	기타 항문 수술	Q2881, Q2882, Q2933, Q2950, Q2978, Q2991, Q3012, Q3062
39	기타 소화기 수술	C8532, HD081, HD082, HD083, HD085, HD086, HD087, HD089, HD111, HD112, HD121, HD170, HD211, HD212, M0031, M6620, M6632, M6634, M6636, M6637, M6638, M6639, M6644, M6670, M6690, MY762, N0142, N0151, N0152, N0153, N0170, N0175, N0176, N0178, N0179, N0232, N0233, N0234, N0242, N0243, N0246, N0247, N0249, N1511, N1512, NA241, NA242, NA243, NX021, O0175, O0215, O0216, O0217, O0218, O0223, O0224, O0231, O0267, O1596, O1643, O1644, O1680, O2011, O2012, O2033, O2034, O2035, O2037, O2038, O2039, O2052, O2053, O2054, O2056, O2057, O2058, O2059, O2064, O2065, O2067, O2068, O2072, O2081, O2082, O2084, OZ753, P2091, P2102, P2103, P2106, P2107, P2121, P2122, P2123, P2124, P2133, P2134, P2135, P2136, P2137, P2138, P2141, P2142, Q2501, Q2502, Q7221, Q7222, Q7223, Q7224, Q7225, Q7240, Q7250, Q7280, Q7281, Q7282, Q7283, Q7284, Q7285, Q7310, Q7322, Q7332, Q7341, Q7342, Q7351, Q7352, Q7360, Q7371, Q7372, Q7380, Q7390, Q7400, Q7420, Q7430, Q7531, Q7761, Q7762, Q7763, Q7764, Q7765, Q7766, Q7767, Q8030, Q8031, Q8032, Q8033, Q8034, Q8035, Q8036, Q8037, R4157, R4165, R4166, R4390, S0161, S0162, S0163, S0164, S0165, S0166, S0167, S0168, S0175, S0176, S4843, S4846, S4847, S4848, SA161, SA162, SA163, SA164, SA165, SB029, SB031, SB032, SB039, SB173, SB174, SB175, SB176, SB177, SC029, SC031, SC032, SC039, SY626, SY633, SY635, SY636
40	O.R. Procedure Unrelated Principal Diagnosis	주진단과 관련되지 않은 시술
41	위내시경 시술 (주요 소화기 질환의 경우)	주진단 코드 (C150, C151, C152, C153, C154, C155, C158, C159, C1600, C1601, C1609, C1610, C1611, C1619, C1620, C1621, C1629, C1630, C1631, C1639, C1640, C1641, C1649, C1650, C1651, C1659, C1660, C1661, C1669, C1680, C1681, C1689, C1690, C1691, C1699, C170, C171, C172, C173, C178, C179, C180, C181, C182, C183, C184, C185, C186, C187, C188, C189, C19, C20, C210 , C211, C212, C218, C260, C268, C269, C451, C481, C482, C488, C762, C784, C785, C786, C7880, C7881, C7882, C7888, C7889, D001, D002, D010, D011, D012, D013, D014, D0178, D019, D371, D372, D373, D374, D375, D377, D379, D483, D484, I850, I983, K2210, K2211, K226, K227, K2500, K2501, K2511, K2521, K2530, K2531, K2540, K2541, K2551, K2561, K2570, K2571, K2590, K2591, K260, K261, K262, K263, K264, K265, K266, K267, K269, K270, K271, K272, K273, K274, K275, K276, K277, K279, K280, K281, K282, K283, K284, K285, K286, K287, K289, K290, K311, K315, K3181, K5000, K5001, K5002, K5009, K5010, K5011, K5012, K5019, K5080, K5081, K5082, K5089, K5090, K5091, K5092, K5099, K510, K512, K513, K514, K515, K518, K519, K5521, K560, K561, K562, K563, K564, K565, K566, K567, K5700, K5701, K5702, K5703, K5710, K5711, K5712, K5713 , K5720, K5721, K5722, K5723, K5730, K5731, K5732, K5733, K5740, K5741, K5742, K5743, K5750, K5751, K5752, K5753, K5780, K5781, K5782, K5783, K5790, K5791, K5792, K5793, K625, K650, K658, K659, K670, K673, K678, K920, K921, K922, Q430) and M6721, M6722, MY763, Q2370, Q7600, Q7611, Q7612, Q7620, Q7631, Q7633, Q7641, Q7642, Q7643, Q7651, Q7652 , Q7653, Q7654, Q7660
42	소장내시경 시술	E7651, E7652, EZ937, Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789
43	결장경 시술	E7660, M6723, M6724, Q7670, Q7680, Q7691, Q7692, Q7700, Q7701, Q7703, QX706
44	에스상 결장경 시술	Q7741, Q7742, Q7751, Q7752
45	위내시경 시술 (주요 소화기 질환이 아닌 경우)	위내시경 시술(주요 소화기 질환의 경우) 의 주진단을 제외한 소화기계 주진단명 and M6721, M6722, MY763, Q2370, Q7600, Q7611, Q7612, Q7620, Q7631, Q7633, Q7641, Q7642, Q7643, Q7651, Q7652, Q7653, Q7654, Q7660
46	위내시경 시술 (주요 소화기 질환의 경우), 당일퇴원	위내시경 시술(주요 소화기 질환의 경우) 의 주진단과 시술동일
47	결장경 시술, 당일퇴원	결장경 시술과 동일
48	위내시경 시술 (주요 소화기 질환이 아닌 경우), 당일퇴원	위내시경 시술(주요 소화기 질환이 아닌 경우)의 주진단과 시술 동일
49	에스상결장경 시술, 당일퇴원	Q7741, Q7742, Q7751, Q7752

* 주진단 코드가 기재된 질병군범주 이외에는

「소화기계 주진단범주」(별표3 참조)에 분류된 주진단이

해당 주진단임.