건강보험급여제한 여부 조회 제도 안내 2023.6.15

건강보험급여제한 여부 조회 제도 안내

□ 목적

급여제한 사유에 해당하는 자의 보험급여를 사전에 방지하여 보험재정의 

건전성 유지와 수급질서 확립

 

□ 관련근거

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제4조

 

□ 급여제한 여부조회 대상(수진)자

----------------<건강보험급여 여부 결정>--------------------------

◈ 급여제한여부조회서를 공단(지사)에 접수하여 공단의 통보결과에 따라

급여 여부 결정

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○ 교통사고, 폭행사고 등 고의 또는 중대한 과실에 의한 부상, 약물중독

등으로 건강보험급여를 요청하는 경우

○ 업무(공무)상 질병,부상,재해로 건강보험급여를 요청하는 경우

 

□ 요양기관 협조요청 사항

①요양기관의 자의적 급여제한 금지

- 일부 기관에서 폭행,교통,산재사고 등에 의한 부상치료시 자의적 판단으로

  급여제한 → 건강보험 가입자의 수급권 침해

② 상병코드가 S~T 코드, V~Y코드로 시작하는 경우 요양기관 주소지 관할

    지사에 급여제한여부조회서 통보

-급여제한여부조회는 원활한 조사가 진행되도록 사유발생시 지체없이

 공단에 의뢰 → 퇴원임박 의뢰건은 면밀한 조사 불가

③ 산업재해보상보험법 제42조에 의한 건강보험 우선적용 규정은 업무상

    재해를 당한 근로자가 산재승인 신청중인 경우만 해당 됨 

건강보험료 고액.장기체납자 사전 급여제한 안내

◈ 범 정부적인 차원에서 수립된 비정상의 정상화 추진계획에 10대분야

핵심과제로 선정된 '무자격자 등에 대한 건보급여 낭비 방지'

- 고액장기체납자의 급여 사전제한 실시로 기존사후관리 체계에서 사전

  관리를 병행 추진(보건복지부 보험정책과-137호, 2014.01.13)

□ 목적

○ 건강보험료 고액체납 명단 공개자와 납부능력이 있는 체납자에게

   의료기관 진료접수 단계에서 자격확인을 통한 사전급여제한으로

   건강보험 부정수급 방지

 

□ 관련근거

○ 국민건강보험법 제53조(급여의 제한)제3항, 제4항, 동법시행령 

  제26조 (급여의 제한), 동법시행규칙 제27조(급여제한에 관한 통지),

별표6(요양급여비용의 본인부담항목 및 부담률)

 

□대상....(시행시기) 2022.10.24

○ 고액,상습체납자중 명단 공개자, 연소득 2천만원 또는 재산1억원

초과 세대의 세대원

 

□ 사전급여제한 대상자 확인방법

○ (업무포털) 요양기관정보마당에서 자격확인 → 수진자 자격확인시

급여제한여부란에 '급여제한자(건강보험진료비를 100/100으로 전액

본인부담 후 청구대상)'으로 표시됨

- 사전제한대상자의 진료에 대해 공단부담금을 청구해도 미지급함.

 

붙임: 급여제한자(체납후 진료)진료비 수납.청구 및 FAQ

급여제한자(체납후 진료)  요양기관 진료비 수납및 .청구방법 안내

▶ 급여제한자(체납후 진료) 대상자 확인방법

▣ 공단홈페이지(www.nhis.or.kr) → 요양기관정보마당 → 수진자자격확인

■수진자 자격확인

●수진자자격 확인

주민등록번호

수진자성명

진료일자

●건강보험증번호로 조회

●건강보험 자격정보

수진자성명		세대주성명
자격여부		자격취득일자
자격상실일자		건강보험증번호
자격상실처리일자		비고
급여제한여부	급여제한자(건강보험진료비를 100/100으로 전액본인부담 후 청구대상)  [출력]
(희귀) 의료비지원대상	특정기호:
	시작일:	종료일:

▶  급여제한자(체납후 진료) :요양급여비 전액(100%) 본인부담

▣ 급여제한자를 건강보험으로 청구할 경우 진료비 지급 불가

 

▶ 진료비 청구.명세서 기재방법

▣ 청구액(공단부담금) 항목 : 0원

▣ 본인일부부담금 항목 : 요양급여비 전액(공단부담금 + 본인부담금)

▷청구액(공단부담금)이 없어도 반드시 위 청구방법대로 청구하여야 추후 

    공단부담금을 수진자에게 환급할 수 있음

▷위와 같이 청구된 자료는 반송사유 85번 처리됨

▷100분의100본인부담금 총액 항목에 기재하면 안됨

▷상세한 급여제한 진료비 청구방법은 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)

참조

☞ 요양기관업무포털 서비스 심사정보 급여기준 각종급여기준정보에서 "청구방법"

으로 조회(등록순번 173번)

급여제한자(체납후 진료)  진료비 환급 * 공단은 체납보험료 완납시 요양기관에서 제출하한 청구.명세서 자료를 기초로    수진자가 납부한 공단부담금을 수진자에게 환급(공단이 수진자에게 환급신청안내)

급여제한자(체납후 진료) 요양기관 진료비 청구관련 FAQ

▶  수진자에게 요양급여비100%를 수납한 건을 왜 청구해야하나요?

▣ 수진자에게 요양급여비 100%를 수납한 건도 수진자에게 진료사실이

있음을 통지후 일정조건에 해당하는 경우 공단부담금을 수진자에게

환급합니다.

따라서, 100% 수납건에 대해 건강보험심사평가원으로 청구방법에 따라

청구하지 않는 경우 수진자에게 환급할 수 없습니다.

 

▶  청구한 진료비 지급 내용중 지급불능/보류내역은 무억인가요?

▣ 급여제한자로 반송코드'85(보험료 체납후 급여제한(수진자100/100납부)진료비'는

요양기관에서 수진자에게 요양급여비100%를 수납한 후 앞면의 청구방법에 따라

청구한 건에 대한 반송을 의미하며

▣ "87(보험료체납후 급여제한자 진료비 청구)"반송은 급여제한자를 건강보험으로 청구한

건에 대한 반송을 의미합니다.

* "요양기관정보마당/요양급여비지급/지급내역"에서 확인 검색조건(지급일자 등)으로

조회후 상세보기(지급불능/보류내역)에서 세부내역확인

 

▶  입원당일 자격확인시 급여제한(체납후 진료)이었으나 입원기간중 급여제한이 해제된 

경우 진료비 적용기준은 어떻게 되나요?

▣진료개시일 기준으로 자격을 적용하나 입원기간중 급여제한이 해제된 경우는

건강보험으로 청구하셔도 됩니다.