급여제한여부 조회제도 2014.7.

◈급여제한여부 조회제도 개요
급여제한여부 조회제도란
 건강보험 가입자 등이 국민건강보험법상 급여제한 사유에 해당하거나,
 제3자의 행위로 인한 보험사고 행위에 대해 제3자로부터 손해배상을

 받은 경우 건강보험 적용여부에 대해 공단의 결정에 따르도록 하는 

제도를 말합니다.

제도운영 목적
요양기관이 임의로 판단하여 가입자 등의 보험급여를 제한하는 사례가

없도록 하여 가입자의 수급권을 보호하고 보험질서를 확립하기 위한

제도입니다.

관련법령
-「국민건강보험법」 제53조(급여의 제한), 제58조(구상권)
-「국민건강보험요양급여의기준에관한규칙」제4조(급여의 제한여부의 조회 등)

◈급여제한여부 조회대상
교통사고
●자피사고 및 쌍방과실에 의한 사고의 운전자(피해자)가 건강보험으로

 진료 받을 경우
●사고 차량에 동승하여 부상을 입고 진료 받을 경우 등

폭행사고
●폭력행위 행사로 인하여 부상한 당사자(피해자)가 건강보험으로 진료

 받을 경우

고의행위로 인한 사고
●음독사고, 자해 등 고의로 자신의 신체를 손상시킨 당사자가 건강보험

으로 진료 받을 경우
●주먹으로 벽 또는 유리를 가격하여 부상하거나 고의로 독극물을 음독

한 당사자가 진료 받을 경우

업무상 또는 공무상 재해
●공무원, 교직원 및 일반 근로자가 공무·업무로 인한 질병 또는 부상을

 건강보험으로 진료 받을 경우

다른 법령에 의하여 보험급여를 받은 경우
●건강보험 가입자가 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 

보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 

지급받게 되는 경우

제3자로부터 손해배상을 받은 경우
●제3자의 고의 또는 과실에 의하여 부상한 피해자가 진료를 받던 중

 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우

제3자의 고의 또는 과실행위에 따른 부상으로 진료 받을 경우
●주인이 있는 동물에 의한 피해자, 실화 또는 고의 방화로 발생한

 사고 피해자가 진료 받을 경우 등

◈급여제한여부 조회절차

수진자->요양기관: 보험급여신청
요양기관->국민건강보험공단-:

요양기관
●.건강보험 적용여부를 자의적으로 판단하지 마시고, 해당 대상건

진료시 반드시 국민건강보험공단에 건강보험 적용여부를 조회

하셔야만 합니다.
.서식자료실 내 급여제한여부 조회서 다운로드

(민원여기요 > 민원안내 > 서식자료실)

국민건강보험공단
●.수진자의 상병(부상) 발생원인을 조사하여 급여제한 사유에 해당

하는지를 확인한 후 건강보험 적용여부를 결정하여 요양기관 및 

가입자에게 회신합니다.

◈기타 안내사항
●건강보험 적용여부에 대해 궁금하신 경우 국민건강보험 고객센타

(국번없이 1577-1000) 또는 가까운 지사로 문의하시기 바랍니다.

◈건강보험료 체납에 따른 급여제한
●국민건강보험법 제53조 제3항 및 제4항에 따르면 건강보험료를 6회

이상 납부 하지 않은 경우에는 체납보험료를 전액 납부할 때까지

건강보험의 혜택을 받을 수 없도록 규정하고 있습니다.
●체납기간 중 보험급여를 받은 사실이 있음을 공단이 통지한 날부터

 2개월이 경과한 날이 속한 달의 보험료 납부기한 이내에 체납된 

보험료를 완납한 경우에는 보험급여를 인정합니다.
●체납보험료를 전액 납부 하지 않은 상태로 병·의원이나 약국 등을 

이용할 경우에는 건강보험으로 진료 받은 진료비(공단부담)를 환수

하게 되며 연 소득 2천만 원 또는 재산이 1억 원 초과하는 경우에는 

병․의원 및 약국 이용 시 진료비 전액(공단부담금+본인부담금)을

 본인이 직접 부담(사전급여제한)할 수 있습니다.
●●사전급여제한 기준: 연 소득 2천만원 또는 재산 1억원 초과자
사전급여제한의 경우 진료비 전액을 본인이 부담한 경우라도 공단이

진료받은 사실을 통지한 이후 2개월이 지난 날이 속한 달의 보험료

납부기한까지 체납보험료를 완납하신 경우에는 공단부담금을 환급

절차에 따라 공단에서 돌려받을 수 있습니다.