2023-103호 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정2023.6.1

2023-103호 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 

및 작성요령」 일부개정
담당자 : 송서현( ☎ 044-202-2737 ) 담당부서 : 보험급여과/2023.6.1
*주요내용
  - 100분의100본인부담 또는 비급여항목 의료비 지원 시

    일괄 청구를 위한 의료급여비용정액명세서 서식 개정
  - 전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 개정에 따른

    흉부외과 명칭 변경
  - 노인복지법 시행규칙 개정에 따른 촉탁의 명칭 변경
  - 국민건강보험법 개정에 따른 근거법령 문구 정비
*시행일 : 2023. 6. 1.
*문의 : 보험급여과 044-202-2737, 2741 / 

           의료급여비용명세서 관련 기초의료보장과 044-202-3099

 

보건복지부 고시 제2023 - 103호

「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 「요양급여비용 청구

방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2023-22호,

2023.1.30.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2023년 5월 31일

보건복지부장관

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를

다음과 같이 개정한다.

제1편제15조(대행청구통지방법) 제1항 및 제2항 중 ‘「국민건강보험법」

제47조제6항에 따라’를 ‘「국민건강보험법」 제47조제7항에 따라’로

변경한다.

 

제1편제24조(특정내역 등 기재) 본문 외 1.나.⑦을 다음과 같이 한다.

⑦ 의료기관에 소속된 계약의사 또는 협약의료기관의 의사가 해당

의료기관이 아닌 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설(「노인장기

요양보험법」에 따른 장기요양기관을 포함)내에서 시설입소자(사회

복지시설에서 숙식하는 자를 뜻함)에게 진료 후 원외처방한 경우(약국

의 처방조제 포함), 계약의사가 소속된 의료기관(또는 협약의료기관)

및 사회복지시설이 모두 의약분업예외지역에 해당되어 사회복지시설

에서 진료 후 의료기관에서 원내조제하거나 한의사가 원내조제한 경우,

의료기관에 소속된 계약의사(또는 협약의료기관 의사)가 사회복지시설

에서 정신질환자를 진료 후 의료기관에서 원내 직접조제․투약한 경우 J

 

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제1호

요양급여비용(의료급여비용) 심사청구서의 항목 ‘청구서서식버전’과

‘명세서서식버전’의 항목설명란 본문 “091”을 “092”로 한다.

 

별첨 1 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(5) 의료

급여비용정액명세서 1) 명세서 일반내역의 항목 중‘의료급여비용총액1’

의 항목설명란 본문 중 “X항 또는 Z항의 의료급여정액수가(투약 1일당

정액수가포함)를 합한 총 금액만 기재(10원 미만 절사)”를 “X항 또는 Z항

의 의료급여정액수가 및 보건복지부장관이 정하여 고시하는 별도산정

항목 금액을 합한 총 금액을 기재(10원 미만 절사)”로 변경하고 항목 중

‘진료비총액’을 ‘의료급여비용총액2, 진료비총액’으로 변경하고 항목설명

란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
의료급여 비용총액 2, 진료비 총액	n(10)	250	- 의료급여비용총액 2: 의료급여비용총액 1과 의료급여 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원 미만 절사한 금액을 기재 - 진료비총액: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 비급여와 의료급여 비용을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원 미만 절사한 금액을 기재

또한 ‘보훈 본인일부부담금’ 항목 다음에 ‘의료급여 100분의100

본인부담금총액’ 항목을 다음과 같이 신설한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
의료급여 100분의100 본인부담금 총액	n(10)	300	의료급여 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재

 

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(5) 요양급여비용(의료급여비용)

명세서 레코드 항목설명(보건 및 의료급여정액)의 1) 명세서 일반내역(보건

및 의료급여정액)의 ‘청구사항’란의 ‘요양급여비용총액 1’ 항목의 항목설명

란 본문 중 “요양급여비용총액1을 기재하되, 의료급여정액의 경우 X항 또는

Z항의 의료급여정액수가(투약1일당 정액수가 포함)를 합한 총 금액을 기재

(10원 미만 절사)”를 “요양급여비용총액 1을 기재하되, 의료급여정액의 경우

X항 또는 Z항의 의료급여정액수가 및 보건복지부장관이 정하여 고시하는

별도산정항목 금액을 합한 총 금액을 기재(10원 미만 절사)”로 변경하고,

‘요양급여비용총액2, 진료비총액’ 항목의 항목설명란 본문 중 “(의료급여정액

은 제외)”를 삭제하고, ‘건강보험(의료급여) 100분의100본인부담금총액’

항목의 항목설명란 본문 중 “(의료급여정액은 제외)”를 삭제한다.

 

별첨 3 Ⅱ. 요양급여비용 명세서 (별지 제10호부터 별지 제20호까지 서식)

제9호 라목을 다음과 같이 한다.

라. 「의료법」 제39조(시설 등의 공동이용)에 따라 참여의에 의해 개방병원에서

이루어진 입원 및 외래 수술 등의 진료인 경우에는 「상해외인」 란에 개방병원

진료구분자 “P”를 기재한다. 또한, 의료기관에 소속된 계약의사 또는 협약의료

기관의 의사가 해당 의료기관이 아닌 「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설

(「노인장기요양보험법」에 따른 장기요양기관을 포함)내에서 시설입소자(사회

복지시설에서 숙식하는 자를 뜻함)에게 진료 후 원외처방한 경우(약국의 처방

조제 포함), 계약의사가 소속된 의료기관(또는 협약의료기관) 및 사회복지시설

이 모두 의약분업예외지역에 해당되어 사회복지시설에서 진료 후 의료기관에서

원내조제하거나 한의사가 원내조제한 경우, 의료기관에 소속된 계약의사(또는

협약의료기관 의사)가 사회복지시설에서 정신질환자를 진료 후 의료기관에서

원내 직접조제․투약한 경우 “J”를 기재한다.

 

별표 2 상급종합병원, 종합병원, 치과대학부속치과병원 및 한방병원의 진료분야

구분의 외과분야 진료과 중 “흉부외과”를 “심장혈관흉부외과“로 변경한다.

 

별표 5 진료과목별 코드의 (의 과) 진료과목 중 “흉부외과”를 “심장혈관흉부외과”

로 변경한다.

 

별표 8 특정내역 구분코드의 1. 명일련 단위 특정내역 구분코드 중 MS003, MT001

의 설명란을 다음과 같이 한다.

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MS003	의약분업 예외구분 코드	9(2)	보건기관에서 의약분업 예외사항에 해당되어 원내 직접조제한 경우 해당 예외구분코드 기재 (별표7. 의약분업 예외 구분코드 참조)
MT001	상해 외인 (*)	X(1)	▪한국표준 질병․사인분류의 제20장에 따라 상병의 원인에 해당하는 분류기호중 영문 첫자리(V,W,X,Y)만 기재 ▪의과, 치과, 한의과가 개설된 병원급이상 의료기관 및 보건의료원에서 의과(치과, 한의과) 입원기간 중 한의과(의과, 치과) 협의 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘C'를 기재 ▪고위험임신부, 자연분만 및 제왕절개분만으로 인한 동일 입원기간 중 타 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘D'를 기재 ▪차상위 (장애인) 만성질환․18세미만 본인부담 경감대상자 및 의료급여 수급권자의 정신건강 의학과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료 로 별도의 명세서 작성시 ’E’를 기재 ▪중증질환자, 희귀질환자 및 중증난치질환자, 결핵질환자 및 잠복결핵감염자가 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함)과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함) 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘F’를 기재 ▪의료급여 수급권자 및 차상위 (장애인) 만성질환․ 18세미만 본인부담경감대상자가 외래에서 의사 진찰없이 예약된 검사만을 실시하여 그 해당 내역 을 별도 명세서로 작성하는 경우 ‘H’를 기재 ▪희귀질환 지원대상자(공상 등 구분 ‘H’)가 의료비 지원대상 상병(합병증 포함)과 동시에 타 상병 진료 로 별도의 명세서에 작성하거나, 타 상병 치료에 대한 진료기간중 지원대상 상병(합병증 포함) 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘I'를 기재 ▪의료기관에 소속된 계약의사 또는 협약의료기관의 의사가 해당 의료기관이 아닌 ｢사회복지사업법｣에 따른 사회복지시설(｢노인장기요양보험법｣에 따른 장기요양기관을 포함)내에서 시설입소자(사회복지 시설에서 숙식하는 자를 뜻함)에게 진료 후 원외처방 한 경우(약국의 처방조제 포함), 계약의사가 소속된 의료기관(또는 협약의료기관) 및 사회복지시설이 모두 의약분업예외지역에 해당되어 사회복지시설에서 진료 후 의료기관에서 원내조제하거나 한의사가 원내조제 한 경우, 의료기관에 소속된 계약의사(또는 협약의료 기관 의사)가 사회복지시설에서 정신질환자를 진료 후 의료기관에서 원내 직접조제․투약한 경우 ‘J’를 기재 ▪타법령(산재보험, 자동차보험 등)으로 입원진료 중 동일한 진료와 무관한 그 외 질병(기왕증 포함)진료로 별도의 명세서 작성시 ‘K’를 기재 ▪의료급여 혈액투석정액 외래진료 당일 동일진료과목 의사가 혈액투석을 위한 정맥내카테타삽입술 또는 혈관중재시술 등을 실시한 경우 및 만성신부전 관련 합병증이 아닌 다른 상병으로 진료를 실시한 경우 별도의 명세서 작성시 ‘M’을 기재 ▪잠복결핵감염 검진비지원대상이 해당 대상 상병과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나 , 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 지원대상 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘N’을 기재 ▪의료급여정액수가 진료 시 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 제23조2에 의한 항목을 실시한 경우 의 별도의 명세서 작성시 ‘O’을 기재 ▪여성 청소년 대상 사람유두종바이러스(HPV) 예방 접종 및 진찰․상담사업 지원대상이 해당 지원대상 상병과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성 하거나 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 지원 대상 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘R’을 기재 ▪장기이식 수혜자가 국민건강보험법 시행령 별표2 제3호가목4)의 규정에 의거 장기등기증자의 장기등 적출시 발생한 요양급여비용에 대해 별도 명세서 작성시 ‘S’를 기재 ▪보건복지부장관이 정하는 난임진료 요양급여비용 과 동시에 타 상병 등 진료로 별도의 명세서를 작성 하거나 타 상병 등 진료기간 중 보건복지부장관이 정하는 난임진료 요양급여비용으로 별도의 명세서 작성시 ‘T’를 기재 ▪「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표1 제1호 자목에 따른 임상연구 또는 임상시험에 참여하는 환자의 질병이나 부상 등을 위한 진료와 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘U’를 기재

부 칙

제1조(시행일) 이 고시는 2023년 6월 1일부터 시행한다.

제2조(의료급여 관련 개정에 관한 적용례) 다음 각 호의

개정규정은 2023년 10월 1일 진료분부터 적용한다.

1. 별첨 1의 Ⅰ. 제1호의 ‘청구서서식버전’, ‘명세서서식버전’

2. 별첨 1의 Ⅰ. 제2호(5) 1)에 신설된 ‘의료급여비용총액2’,

‘의료급여 100분의100본인부담금총액’란

제3조(진료과목의 적용례) 진료과목의 개정규정은 국민건강

보험법 시행규칙(2022. 11.22. 보건복지부령 제918호로 개정

된 것을 말한다)에 따라 2022년 11월 22일 진료분부터 적용한다.

제4조(재검토 기한) 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」

(대통령훈령 제431호)에 따라 이 고시에 대하여 2023년 7월 1일

을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 6월 30일까지를

말한다)마다 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여

이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 한다.