2023-39호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정/2023.3.1

2023-39호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정/2023.3.1

담당자 : 송서현( ☎ 044-202-2737 )/ 보험급여과/ 일부개정

▶주요내용
-코로나19 항체검사 비급여 적용 확대
-질병관리청 코로나19 PCR 검사시행 의료기관 요건 변경에 따른 관련 고시 문구 정비
-내시경하 추간판제거술에 사용되는 치료재료 비용 신설
-고밀도 뇌파신호원 국지화 검사 기결정 고시 신설

▶시행일 : 2023. 3. 1.

▶문의 : 보험급여과 044-202-2737/2741

 

보건복지부 고시 제2023 - 39호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항

관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2023-38호,

2023.2.27.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

                                                                         2023년 2월 27일

                                                                         보건복지부 장관

 

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 누654 정밀면역검사 중 SARS-CoV-2 항체검사[정밀면역

검사]의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누654 정밀 면역 검사	SARS- CoV-2 항체검사 [정밀면역 검사]의 급여기준	1. 누654나(1) 정밀면역검사-바이러스항체(바이러스별)-IgG- (26)SARS-CoV-2 검사는 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우에 요양급여로 인정하며, 동 기준 이외에 시행한 경우 에는 비급여토록 함.                              - 다 음 - 가. 다기관염증증후군(MIS)이 의심되어 감별진단 목적으로       실시하는 경우 나. 아래의 기준을 모두 충족하는 경우 1) 누658다. 핵산증폭-정성그룹3-SARS-CoV-2[실시간     역전사중합효소연쇄반응법] 검사 결과가 2회 이상     음성 또는 미결정인 경우 2) 임상적으로 코로나19 감염이 강하게 의심되는 경우 2. 위 1.나.에 따라 최초 항체 검사에서 음성이지만, 코로나19 관련 임상증상이 지속되는 경우 2주 이후 1회 추가 인정함.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누658 핵산증폭 중 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소

연쇄반응법]검사의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목:누658 핵산증폭
제 목:SARS-CoV-2 [실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사의 급여기준
세부인정사항:
1. 누658다 핵산증폭-정성그룹3-SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법]

검사는 다음과 같은 경우에 요양급여로 인정함.

                          - 다 음 -

가. 급여대상
1) 코로나19 감염이 의심되거나 치료효과 판정을 위해 실시하는 아래의 경우
가) 진단 시 1회
의사 소견에 따라 코로나19 검사가 필요한 경우
나) 추적관찰 시
질병관리청「코로나바이러스감염증-19 대응지침」에 따른 위중증인 코로나19

확진환자에게 의학적 필요성이 있는 경우
2) 코로나19 관련 임상증상이 없이 선별목적으로 실시하는 아래의 경우 1회 인정
가) 응급실* 내원환자로서, 중증응급환자** 또는 6시간 이상 지연할 수 없는

   응급수술(시술 포함)이 필요한 중증응급의심환자** 에게 선별목적으로 실시
*「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실
**「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제18조의3(응급환자의 중증도 분류)에 따른

   「한국 응급환자 중증도 분류기준」고시 참고
나) 상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 정신의료기관(상급종합병원,

    종합병원은 제외), 재활의료기관으로 입원하는 환자
다) 사회복지시설 중「노인복지법」제31조제2호에 따른 노인의료복지시설,「장애인

    복지법」제58조제1항제1호에 따른 장애인 거주시설, 「정신건강증진 및 정신

    질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제22조에 따른 정신요양시설에 입소

    하는 입소자
라)「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관에 내원하여 응급으로

     자연분만 혹은 제왕절개술이 필요한 환자
나. 검사방법
단독검사와 취합검사로 구분하며 아래표의 급여대상별 적용가능검사에 따라 선택하여 실시함

급여대상	검사방법
1) 코로나19 감염이 의심되거나 치료효과 판정을 위해 실시하는 경우 (진단 시, 추적관찰 시)	단독검사
2)-가) 코로나19 관련 임상증상이 없는 중증응급환자 또는 응급수술(시술 포함)이 필요한 중증응급의심환자 2)-라) 코로나19 관련 임상증상이 없는 응급으로 자연분만 혹은 제왕절개술이 필요한 환자	단독검사
2)-나) 코로나19 관련 임상증상이 없는 상급종합 병원, 종합병원, 병원 입원환자 * 단, 허가병상이 150병상 미만인 병원은 취합검사가 어려운 경우 단독검사 가능	취합검사
2)-나) 코로나19 관련 임상증상이 없는 요양병원, 정신의료기관 (상급종합병원, 종합병원은 제외), 재활의료기관 입원 환자 2)-다) 코로나19 관련 임상증상이 없는「노인복지법」 제31조제2호에 따른 노인의료복지시설,「장애인복지법」 제58조제1항제1호에 따른 장애인 거주시설, 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제22조에 따른 정신요양시설 입소자	단독검사 취합검사

다. 수가산정방법
검사방법 및 급여대상에 따라 아래와 같이 수가를 적용하며, 상기 가. 급여대상 2)의

경우 상기도검체로 실시한 경우에 한하여 인정함. 급여대상 가. 2)의 나), 다)에 해당

되는 취합검사와 단독검사의 청구코드는 아래표와 같이 구분하여 신종 감염병

관리의 목적으로 한시적으로 기재토록 함

검사방법	유형	산정기준	적용수가	청구코드
단독 검사	-	1인 검사 시	누-658 다. 핵산증폭-정성그룹3- SARS-CoV-2[실시간역전사 중합효소연쇄반응법] (561.48점)	D6583 세부코드 (05)
				D6583 세부코드 (97)주)
취합 검사	1단계 (그룹 검사)	2∼5인 취합 검사 시	누-658 라. 핵산증폭-정성그룹4 소정점수의 25% (181.99점)	D6588 세부코드 (00), (97)주)
	2단계 (개별 검사)	1단계 검사결과 양성 그룹에 대한 개별검사 실시	누-658 라. 핵산증폭-정성그룹4 소정점수의 75% (545.96점)	D6589 세부코드 (00), (97)주)

주. 해당 검사비용의 20%를 본인부담 하는 경우의 청구코드로 급여대상

가. 2)의 나), 다) 에 해당하는 경우에 한하여 기재
라. 본인부담률
상기 가. 급여대상 2)의 나), 다)는 입원 환자(입소자) 및 입원(소) 예정자로

입원진료에 준하여 「국민건강보험법」 제44조 및 동법 시행령 [별표2] 제1호

가목에 따라 해당 검사비용의 본인부담률은 20%로 적용하며, 해당 수가의

세부코드를 ‘97’로 기재하여 청구함
마. 기타
1) 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사와의 동시 실시는 요양급여를

인정하지 않음
2) 허가병상이 150병상 미만인 병원은 취합검사가 어려운 경우 단독검사를

1회 인정하며, 본인부담률은 해당 검사비용의 20%로 함

2. 코로나19 검사가 필요하다는 타 요양기관의 소견에 따라 종합병원,

병원 내 선별진료소를 내원하여 별도 진찰 등 없이 코로나19 검사 시행만을

원하는 경우 해당 검사비용만 산정함.

3. 상기 1.의 급여대상 이외에 환자가 원하여 시행하는 경우 등은 요양급여비용

전액을 본인이 부담토록 함.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누658 핵산증폭 누680 핵산증폭 코로나바이러스감염

증-19[핵산증폭법] 응급용 선별검사의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목:누658핵산증폭,누680핵산증폭
제 목:코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법] 응급용 선별검사의 급여기준
세부인정사항:
1. 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법] 응급용 선별검사는 빠르게 코로나19

음성을 확인하여 신속한 치료방향 등을 결정하기 위해 선별목적으로 실시하는

검사로 응급 대응 성능 (1시간 내 검사완료)을 고려하여 식품의약품안전처장이

긴급사용을 승인한 응급용 검사 시약을 사용한 검사에 한하여 다음과 같은

경우에 요양급여를 인정함.

                                              - 다 음 -

가. 급여대상
응급진료가 불가피하여「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관

에 내원한 환자로, 코로나19 감염 판별이 필요한 경우
1) 응급실* 내원환자로서, 중증응급환자** 또는 6시간 이상 지연할 수 없는

   응급수술(시술 포함)이 필요한 중증응급의심환자**
*「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실
**「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제18조의3(응급환자의 중증도 분류)에

   따른 「한국 응급환자 중증도 분류기준」고시 참고
2) 응급으로 자연분만 혹은 제왕절개술이 필요한 환자
나. 적용수가
상기도 검체로 실시한 경우에 한하여, 코로나바이러스감염증-19 응급용

선별검사 유형에 따라 아래표와 같이 수가를 적용하고, 신종 감염병 관리의

목적으로 청구코드는 한시적으로 기재함

유형	적용수가	청구코드
코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사 I	누-658 라. 핵산증폭-정성그룹4 소정점수	D6584, 세부코드 98
코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사 II		D6584, 세부코드 99
코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사 III (COVID-19를 포함한 호흡기 바이러스, 폐렴원인균)	누-680 나. 핵산증폭-다종그룹2 소정점수	D6802, 세부코드 98

다. 인정횟수
1) 응급실(응급분만) 내원시 1회 급여하며, 코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법]

  응급용 선별검사 결과가 양성인 경우 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄

  반응법]검사 (청구코드 D6583, 세부코드(05))의 추가 실시를 인정함
2) 단, 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사와 SARS-CoV-2[실시간역전사

  중합효소연쇄반응법]검사의 동시 실시는 불인정함
라. 상기 가. 이외에 응급실 내원환자에게 동 검사를 실시한 경우「선별급여 지정

    및 실시 등에 관한 기준」에 따른 본인부담률을 50%로 적용함

2. 동 검사를 요양급여로 실시할 수 있는 기관은 코로나바이러스감염증-19 응급용

선별검사 유형에 따라 다음과 같으며 응급검사인 점을 고려하여 검사위탁은 불가함.
                                - 다 음 -

가.「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관
1) 코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사 I
2) 코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사 III

   (COVID-19를 포함한 호흡기 바이러스, 폐렴원인균)
나.「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관으로 진단검사의학과

   전문의가 상근하는 기관
1) 코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사 II

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 누680 핵산증폭 중 누680가 다종그룹1-(13) SARS-CoV-2

를 포함한 호흡기 바이러스 검사의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누680 핵산 증폭	누680가 다종그룹 1-(13) SARS-CoV -2를 포함한 호흡기 바이러스 검사의 급여기준	누680가 다종그룹1-(13) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사의 요양급여기준은 다음과 같이함.                                 - 다 음 - 가. 급여대상 인플루엔자 유행주의보 발령 시 코로나바이러스감염증-19 또는 인플루엔자 관련 임상증상이 있는 환자에게 의사가 검사 필요성을 인정한 경우 나. 산정횟수 진단 시 1회. 다만, 환자상태 등을 고려하여 의사의 판단 하에 1회 추가 인정 다. 상기 가., 나. 에도 불구하고 아래의 경우에는 요양급여 를 인정하지 않음                             - 아 래 - 1) 누658다 핵산증폭-정성그룹3-SARS-CoV-2[실시간역전사     중합효소연쇄반응법]과 같은 날 중복으로 시행 2) 코로나바이러스감염증-19 확진환자에게 추적관찰 목적으로 시행 라. 상기 가. 이외에 시행한 경우는 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 함

 

 

Ⅲ. 치료재료 제1장 일반사항 중 관절경 등의 수술 및 진단적 경검사에

사용된 치료재료비용의 산정방법란을 다음과 같이 한다.

제 목

세부인정사항

관절경 등의 수술 및 진단적 경검사에 사용 된 치료재료 비용의 산정방법

관절경 등의 수술 및 진단적 경검사에 사용된 치료재료비용은 다음과 같이 산정함.                             - 다 음 - 가. 관절경ㆍ복강경ㆍ흉강경하 수술시 1) 관절경: 320,000원(코드 N0031003) 관절경하 수술시 사용하는 치료재료비용은 관절경 시술부위에 따라 아래와 같이 인정하되, 이물제거술 및 추벽제거술, 부분활액막제거술 등 간단한 시술을 단독으로 시행한 경우에는 별도 인정하지 아니함                                - 아 래 - 가) 고관절, 슬관절, 견관절은 관절경 320,000원(코드 N0031003) 산정 나) 족관절, 주관절, 완관절은 관절경 치료재료비용의 1/2만 인정 다) 지관절 및 관절이외 부위는 인정하지 않음 2) 복강경(내시경하 갑상선수술 포함): 239,000원(코드 N0031001) 3) 흉강경: 177,000원(코드 N0031002) 다만, 특수봉합재료, 결찰재료(Endoloop, Endosuture, Endoclip 등), 조직배출기구(Pouch), 투관침(Trocar), 단일절개 복강경 수술용 치료재료, 의료용개창기구(Hand Assisted Laparoscopic Surgery용, HALS), 절삭기 (초음파절삭기, 전파절삭기, 다관절 다자유도 바이폴라 절삭기), 다관절 다자유도 수술기구, 관절경 Cannular는 「치료재료 급여ㆍ비급여 목록 및 급여상한금액표」에 의한 상한금액 범위내에서 산정하되, 별도의 적용기준이 있는 치료재료는 해당 기준을 적용함. 나. 내시경하 추간판제거술 시 160,000원 (N0031004) 연부조직 소작 및 지혈 등의 목적으로 사용되는 일체의 치료재료 비용이 포함된 금액임. 다. 진단적 경검사 시 진단적 경검사 시 사용되는 투관침(Trocar) 및 관절경 Cannular는 필수적으로 사용되는 치료재료인 점을 감안하여 2개까지 인정함. 라. 기타 1) 뇌실 복강간 션트 수술시 복막유착 등의 합병증이 있는 경우     복막경하 Peritoneal Catheter 삽입을 위한 투관침(Trocar)은      2개까지 인정함. 2) 흉강경하 흉벽함몰 기형 교정(Nuss Op)시 치료재료는 투관침     (Trocar) 1개에 한하여 인정함. 다만 심한 유착 및 복합기형 등 으로 흉강경하 수술 치료재료를 사용하는 경우에는 상기 가.에 의하여 산정함.

 

Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로

신청된 항목 중 이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목 제2장 검사료 일반사항

중 PAD test(요실금 정도 등을 파악하기 위해 운동 전후의 패드 무게를 비교)

란 다음에 고밀도 뇌파신호원 국지화 검사란을 다음과 같이 신설한다.

항목	제목	세부인정사항
일반 사항	고밀도 뇌파신호원 국지화 검사	고밀도 뇌파신호원 국지화 검사는 뇌파계를 이용하여 64채널 이상으로 시행한 두피 뇌파 검사와 자기공명영상(MRI)을 결합시켜 뇌전증파의 발생 위치 및 병소 위치를 3차원으로 국지화하는 검사로,「건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 분류된 해당 뇌파검사의 소정 점수에 포함됨.

부 칙

제1조(시행일) 이 고시는 2023년 3월 1일부터 시행한다.

제2조(유효기간) SARS-CoV-2 [실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사의 급여기준

중 “라. 본인부담률” 및 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법]응급용 선별검사의

급여기준은 감염병의 대유행 상황 종료에 따라 별도 안내 시까지 한시적으로

적용한다.