건강보험 거짓청구 요양기관 8개소 명단 공표/ 2022-09-02/ 이용수/담당부서 : 보험평가과
건강보험 거짓청구 요양기관 8개소 명단 공표
- 9월 1일(목) 12시부터 6개월간 보건복지부 누리집(www.mohw.go.kr) 등에 공고 -
□ 보건복지부는 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관의 명단을 보건복지부 누리집 등을 통해 9월 1일(목) 12시부터 6개월간 공표한다고 밝혔다.
□ 이번에 거짓청구로 공표된 요양기관은 8개 기관으로 의원 5개소, 치과의원 1개소, 한의원 1개소, 요양병원 1개소이며,
○ 2022년 상반기 건강보험공표심의위원회 의결(6.27.월)을 통해 확정한 6개 기관과 공표 처분에 대한 행정쟁송 결과 공표처분이 확정된 2개 기관이다.
○ 공표내용은 요양기관 명칭·주소·종별, 대표자 성명(법인의 경우 의료기관의 장)·성별·면허번호, 위반행위, 행정처분내용이다.
○ 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관의 명단은 보건복지부(www.mohw.go.kr)*, 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr), 국민건강보험공단(www.nhis.or.kr), 관할 특별시․광역시․특별자치시․도․특별자치도와 시․군․자치구 및 보건소 누리집에 2022년 9월 1일(목)부터 2023년 2월 28일(화)까지 6개월 동안 공고한다.
* 알림 → 명단공표 → 건강보험 거짓청구 요양기관 명단
< 건강보험 거짓청구 주요 사례 >
○ A 요양기관은 실제 수진자가 내원하지 않아 진료를 받은 사실이 없음에도 진료를 받은 것으로 하거나
실시하지 않은 의료행위를 실시한 것으로 하는 등 5억 9,550여만 원을 요양급여비용으로 거짓청구
○ B 요양기관은 수진자에게 실시하지 않은 방사선 영상진단‧구강 내 소염술 등을 거짓으로 청구하거나
비급여대상 진료 후 요양급여비용을 이중으로 청구하는 등 6,760여만 원을 요양급여비용으로 거짓청구
□ 공표 대상은 실제 환자를 진료하지 않고도 진료한 것처럼 속이는 방법 등으로 행정처분을 받은 기관 중 거짓청구 금액이 1,500만 원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액의 비율이 20% 이상인 기관들이다.
※ 공표 대상 8개 기관의 거짓청구금액 총액은 약 8억 8,766만 원임
□ 건강보험 공표제도는 지난 2008년 3월 28일 국민건강보험법 제100조 개정에 따라 도입되었다.
○ 공표 대상기관은 관련 서류 위․변조로 요양급여비용을 거짓 청구하여 행정처분을 받은 요양기관 중「건강보험공표심의위원회」의 심의․의결을 거쳐 결정된다.
○ 보건복지부는 대상자에게 공표 대상임을 사전 통지하여 20일 동안 소명기회를 부여하고, 제출된 소명자료 또는 진술된 의견에 대하여 「건강보험공표심의위원회」의 재심의를 거쳐 최종 확정한다.
※ (건강보험공표심의위원회 구성) 소비자단체 1인, 언론인 1인, 변호사 1인, 의·약계 3인, 국민건강보험공단 1인, 건강보험심사평가원 1인, 보건복지부 1인으로 구성(총 9명)
○ 제도 시행(2010년 2월) 이후 현재까지 거짓청구 요양기관으로 공표한 기관은 총 472개소(병원 12, 요양병원 12, 의원 231, 치과의원 40, 한방병원 9, 한의원 151, 약국 17)이다.
□ 보건복지부 이상희 보험평가과장은 “거짓․부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 강화하고 적발된 기관에 대해서는 행정처분을 엄격히 집행할 계획”이라고 전했다.
○ 또한 “특히 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 처분 외에 형사고발 및 별도의 공표처분을 엄중하게 시행해 나가겠다”라고 밝혔다.
※ 거짓청구기관 공표 횟수 및 주기: 연 2회(상․하반기 각 1회), 6개월
< 붙임 >
1. 거짓청구 요양기관 공표제도 개요
□ 제도 개요
주요사항 | 내 용 |
법제정 | 국민건강보험법 제100조(위반사실의 공표) 국민건강보험법 시행령 제72조 내지 제74조 |
공표기준 | 거짓청구금액 1,500만 원 이상 (또는) 거짓청구금액비율 20% 이상 * 공표 여부 결정 시 건강보험공표심의위원회에서는 그 위반행위의 동기․정도․횟수․결과 등을 고려하여 심의․의결 |
공표사항 | 요양기관 명칭․주소․대표자 성명, 위반행위, 행정처분 내용 등 |
공표방법 | 복지부․심평원․공단․관할 지자체․보건소 홈페이지에 6개월간 공고 |
공표 심의위원회 |
보건복지부 장관 임명(위촉) : 총 9명 - 소비자대표, 언론인, 변호사, 의약계(3인), 공단, 심평원, 복지부 |
공표절차 | ① 1차 심의 ⇒ ② 공표대상자에게 사전 통보 ⇒ ③ 20일간 소명자료 제출 및 출석하여 의견진술 기회부여 ⇒ ④ 2차 심의(재심의) ⇒ ⑤ 대상자 최종확정 및 공표 |
□ 보건복지부 누리집(홈페이지) 접근경로
․누리집 초기화면 → 알림 → 명단공표 → 거짓청구 요양기관 명단 공표 |
2. 공표 대상 요양기관 현황
□ 요양기관 종별현황
(단위: 개소)
계 | 요양병원 | 의원 | 치과의원 | 한의원 |
8 | 1 | 5 | 1 | 1 |
※ ’21.9월∼’22.2월 말까지 업무정지 또는 과징금처분을 받은 105개 요양기관 중 공표심의위원회의 심의·의결을 거쳐 공표가 확정된 6개 기관과 행정소송 종결로 공표가 확정된 2개 기관
□ 거짓청구 금액별 현황
(단위: 개소)
계 | 3,000만 원 미만 | 3,000만 원 ~ 5,000만 원 미만 |
5,000만 원~ 7,000만 원 미만 |
7,000만 원 이상 |
8 | 3 | 2 | 1 | 2 |
※ 최고 거짓청구금액 5억 9,551만 4,000원
※ 기관 당 평균 거짓청구기간 22.5개월, 평균 거짓청구금액 1억 1,095만 7,000원
□ 거짓청구금액 비율별 현황
(단위: 개소)
계 | 10% 미만 | 10% 이상 ~ 20% 미만 |
20% 이상 ~ 30% 미만 |
30% 이상 ~ 40% 미만 |
40% 이상 |
8 | 6 | 0 | 1 | 0 | 1 |
※ 최고 거짓청구금액 비율 51.49%
- 거짓청구금액 비율(%) = (총 거짓청구금액/요양급여비용 총액)×100
3. 거짓청구 사례
□ A 요양기관 【내원일수 및 실시하지 않은 의료행위 거짓청구 】 ○ 실제 내원하지 않아 진료를 받은 사실이 없음에도 진료를 받은 것으로 하여 진찰료 등을 요양급여비용으로 거짓청구 (5억 9,548만 원) ○ 실시하지 않은 주사료, 이학요법료 등을 실시한 것으로 요양급여비용을 거짓청구(39,000원) (조치사항) 36개월간 총 5억 9,551만 원의 요양급여비용 거짓청구로 부당 이득을 취한 A 요양기관에 대하여 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 134일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발조치 □ B 요양기관 【실시하지 않은 의료행위 및 내원일수 거짓청구, 비급여 이중청구】 ○ 실시하지 않은 방사선 영상진단‧구강 내 소염술 등을 실시한 것으로 요양급여비용을 거짓청구 (5,805만 원) ○ 실제 내원한 사실이 없음에도 내원하여 진료를 받은 것으로 하여 진찰료 등을 요양 급여비용으로 거짓청구(840만 원) ○ 비급여 진료행위에 대해 진료비용을 수진자에게 비급여로 전액 징수하였음에도 급여진료를 한 것으로 하여 요양급여비용을 이중 청구 (123만 원) (조치사항) 36개월간 총 6,768만 원의 요양급여비용 거짓청구로 부당이득을 취한 B 요양기관 에 대하여 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 66일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발조치 |
4. 거짓․부당청구 요양기관 행정처분 제도
◇ 요양기관의 거짓․부당청구에 대해서는 국민건강보험법상 부당이득 환수, 업무정지(또는 과징금) 행정처분 ◇ 거짓청구에 대해서는 국민건강보험법상 명단공표, 의료법 및 약사법상 면허자격․정지처분, 형법상 형사고발 조치 |
[1] 거짓․부당청구행위에 대한 행정처분
ㅇ (부당이득 환수) 요양기관이 거짓․부당하게 청구한 부당이득금 전액 환수
ㅇ (업무정지) 월평균 부당금액과 부당 비율에 의거 최고 1년 이내 업무정지
ㅇ (과 징 금) 업무정지처분 대상기관은 일정한 사유가 있는 경우 업무정지에
갈음하여 과징금 신청 가능
※ 과징금은 총 부당금액의 2배에서 5배까지 부과되며 12개월 범위 내에서 분할납부 허용
[2] 거짓청구행위에 대한 추가 제재
ㅇ (자격정지) 의료관계 행정처분 규칙에 의거 10개월 이내의 면허자격 정지
ㅇ (형사고발) 거짓으로 요양급여비용을 청구한 자에 대해, 보건복지부장관 명의로
형사고발(형법 제347조 사기죄)
ㅇ (명단공표) 거짓청구금액이 1,500만 원 이상 또는 거짓청구금액 비율이 20% 이상일
경우 복지부, 심평원, 공단 및 해당 지자체 홈페이지 등에 요양기관 명단 공표
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