2022-204호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정/2022.9.1

2022-204호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정2022.9.1
송서현( ☎ 044-202-2737 )/ 보험급여과/ 일부개정
■ 주요내용
    카바페넴 분해효소 정성검사 급여기준 신설 포함 10항목

■ 시행일 : 2022. 9. 1.

■ 문의 : 보험급여과 044-202-2737/2741

○ 주요내용 및 문의

행위명	담당부서	연락처
누425나 싸이로글로불린-정밀분광-질량분석(정량)의 급여기준	의료기술평가부	033-739-1737
뇌전증수술 중 입체뇌파전극삽입 및 제거의 수가산정방법 뇌전증 진단용 SEEG Electrode 등의 급여기준		033-739-0305
비타민D 검사의 급여기준	심사기준1부	033-739-4732
Helicobacter Pylori 균주검사의 급여기준		033-739-4711
나799-1 내시경 세척·소독료 산정기준		033-739-4722
누584바 카바페넴 분해효소(KPC,NDM,VIM,IMP,OXA-48) 정성검사의 급여기준	의료기술등재부	033-739-1861
(별첨) F-18 플루오로콜린 양전자방출단층촬영의 수가산정방법		033-739-1860
유방 표본촬영술		033-739-1853
카메라 조작 로봇을 보조로 한 내시경 수술[복강경·흉강경 수술]		033-739-1857

보건복지부 고시 제2022 - 204호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법

에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2022-203호, 2022.8.30.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2022년 8월 30일

보건복지부 장관

 

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누425 싸이로글로불린[정밀면역검사]란을 다음과 같이 변경하고,

누425 싸이로글로불린[정밀면역검사]의 급여기준란 다음에 누425나. 싸이로글로불린-정밀

분광-질량분석(정량)의 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누425 싸이로 글로불린	누425가 싸이로글로불린 -정밀면역검사 의 급여기준	누425가 싸이로글로불린-정밀면역검사는 갑상선암 환자에서 재발이나 전이여부 확인을 위해 실시하는 검사로 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 혈청 싸이로글로불린 검사는 갑상선절제(전절제 또는 엽절제)      후 추적 관찰 목적으로 실시한 경우 나. Wash Out(림프절 흡인액 이용) 싸이로글로불린 검사는      림프절 전이가 의심되어 실시한 경우
	누425나 싸이로글로불린 -정밀분광- 질량분석 (정량)의 급여기준	누425나 싸이로글로불린-정밀분광-질량분석(정량)은 갑상선암 치료 환자에서 재발이나 치료감시를 위해 실시하는 검사로 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 갑상선암의 진단 및 치료 후의 환자에서 항갑상선글로불린항체 나 이종항체 등 간섭인자가 양성이거나 의심되는 경우 나. 누425가 싸이로글로불린-정밀면역검사를 시행하였으나 진료의사의 임상적 판단에 따라 검사가 필요한 경우

 

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누490 비타민의 비타민 D 검사의 급여기준을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누490 비타민	비타민 D 검사의 급여기준	누490나 비타민-[정밀면역검사]-D2, D3, 총 비타민 D, 25-OH-Vitamin D(total), 누490다 비타민-[정밀분광- 질량분석]-D2, D3 검사의 급여기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 급여대상 1) 비타민 D 흡수장애를 유발할 수 있는 위장질환 및 흡수장애 질환 2) 항경련제(Phenytoin 이나 Phenobarbital 등), 결핵약제,      항레트로바이러스제, 항진균제(Ketoconazole),     고지혈증치료제(Cholestyramine)를 투여 받는 환자 3) 간부전, 간경변증 4) 만성 신장병 5) 악성종양 6) 구루병 7) 골다공증 진단 후(이차성 골다공증의 원인 감별이 필요한 경우 포함) 8) 골연화증 9) 체표면적 40% 이상 화상 10) 부갑상선기능이상(저하증, 항진증) 11) 칼슘대사이상(고칼슘혈증, 저칼슘혈증, 고칼슘뇨증, 저인산혈증) 나. 산정방법 1) D2, D3, 총 비타민 D, 25-OH-Vitamin D(total) 검사는 1종만 인정 2) 인정횟수 가) 약물 투여 전 진단 시 1회, 약물 투여 3~6개월 후 치료효과 판정 시 1회 나) 지속적인 약물투여로 인한 추적검사 시 연 2회 다. 기타 선별 검사로 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석]은 인정하지 아니함

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누584 일반면역검사 폐렴 마이코플라즈마 항원검사의 급여기준란

다음에 누584바 카바페넴 분해효소(KPC, NDM, VIM, IMP, OXA-48) 정성검사의 급여기준란

을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누584 일반 면역 검사	누584바 카바페넴 분해효소 (KPC, NDM, VIM, IMP, OXA-48) 정성검사의 급여기준	1. 누584바 카바페넴 분해효소(KPC, NDM, VIM, IMP, OXA-48) 정성검사는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 카바페넴 내성균 감염 의심환자에게 카바페넴계 항생제 감수성검사에서      비감수성을 보이는 경우 1회 인정함. 나. 다만, 임상적으로 필요한 경우 사례별로 추가 인정함. 2. 누685가(02) 핵산증폭-다종그룹1-카바페넴 분해효소 유전자(KPC, NDM, VIM, IMP, OXA-48)는 동일 목적의 검사이므로 중복 산정은 인정하지 않음.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누589 등 Helicobacter Pylori 검사의 Helcobactor Pylori 균주검사의

급여기준을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누589 등 Helico bacter Pylori 검사	Helico bacter Pylori 균주 검사의 급여기준	1. 헬리코박터필로리(Helicobacter Pylori) 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며, 동 검사를 위해 시행하는 생검료(내시경 하 생검료), 생검 시 사용되는 치료재료는 별도 산정함. - 다 음 - 가. 내시경 등으로 위 및 십이지장의 소화성궤양(반흔기 포함),       저등급 MALT 림프종(low grade gastric mucosa associated       lymphoid tissue lymphoma)이 확인된 환자 나. 조기위암절제술 시행 환자 다. 특발성 혈소판감소성 자반(증) (Idiopathic      Thrombocytopenic Purpura, ITP) 환자 2. 위암 가족력[부모, 형제,자매 (First degree)]에서 시행한 경우 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 50%로 적용함(동 검사를 단독으로 시행하는 경우 생검료, 생검 시 사용되는 치료재료는 본인부담률 50%로 적용) 3. 상기 1, 2. 이외에 시행하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함(동 검사를 단독으로 시행하는 경우 생검료, 생검 시 사용되는 치료재료는 본인부담률 90%로 적용) 4. 상기 1~3.에도 불구하고 「요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 에서 세부인정사항을 별도로 정한 항목은 해당 고시에서 정한 기준을 적용함.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나799-1 내시경 세척·소독료의 나799-1 내시경 세척·소독료

산정기준을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나799-1 내시경 세척·소독료	나799-1 내시경 세척·소독료 산정기준	1. 나799-1 내시경 세척·소독료는 식품의약품안전처장의 허가를 받은 소독액을 사용하여 소독 지침에 따라 세척소독한 경우 다음과 같이 산정함. - 다 음 - 가. 내시경 검사나 시술을 위해 사용한 내시경 기구 및 재료를      세척·소독 시 1회 산정 나. 날짜별 세척ㆍ소독 실시횟수, 세척·소독액 사용량 등 기록을      반드시 관리·보관 2. 내시경 검사나 시술이 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」    에 따라 본인부담률을 달리 적용하는 경우에는 내시경   세척·소독료도 동일하게 적용함.

(제·개정 사유) 내시경 실패 시에도 세척·소독료를 산정 할 수 있도록 산정기준 개선 및 문구 명확화

 

Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선 치료료 중 다339가 양전자방출단층촬영 (별첨) 세부기준 F-18

플루오로콜린 양전자방출 단층촬영의 수가산정방법란을 다음과 같이 한다.

(별첨) 세부기준

구분	세부기준
F-18 플루오로콜린 양전자방출 단층촬영의 수가산정방법	다339 양전자방출단층촬영 (9)F-18 플루오로콜린의 수가산정방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 전립선암 (의심)환자 진단 및 전이 진단 목적, 간세포암종 (의심)      환자 진단 및 병기설정을 보조하기 위한 목적으로 시행 시      가. 토르소, 라. 전신만 산정함. 나. 부갑상선기능항진증 환자의 수술 전 부갑상선 선종 또는      증식증의 병변 국소화로 수술부위 결정 목적으로 시행한 경우      마. 부분 만 산정함.

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자473 뇌전증수술 중 진단을 위한 전극 삽입 및 제거의 급여기준란

다음에 자473 뇌전증수술 중 입체뇌파전극 삽입 및 제거의 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자473 뇌전증 수술	뇌전증수술 중 입체뇌파전극 삽입 및 제거의 수가 산정방법	약물치료에 불응하는 난치성 뇌전증 환자에게 시행하는 입체뇌파전극삽입 및 제거의 수가산정방법은 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 수가산정방법 1) 입체뇌파전극삽입을 여러 부위에 시행한 경우 좌우 뇌반구    를 불문하고 제2부위부터 소정점수의 50%를 별도 산정하되,    최대 200%까지 산정함 2) 자473가(2)(다) 뇌전증수술-진단을 위한 전극삽입 및 제거-전극     제거술-입체뇌파전극삽입은 전극 개수 및 시술부위를 불문하고     소정점수 1회만 산정하되, 자473 뇌전증수술에 분류된 타수술     없이 단독 시행하는 경우에 한하여 산정함 나. 기타 1) C-Arm형 영상증폭장치 이용료는 소정금액에 포함되므로    별도 산정하지 아니함 2) 전극 삽입술 또는 외과적 절제수술 당일에는 지속적비디오     뇌파검사(Video EEG Monitoring)료를 산정하지 아니함

 

Ⅲ. 치료재료 제4장 처치 및 수술료 등 중 뇌전증 진단용 SEEG Electrode 등의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

제 목	세부인정사항
뇌전증 진단용 SEEG Electrode 등의 급여기준	약물치료에 불응하는 난치성 뇌전증 환자에게 사용하는 SEEG Electrode 및 Cable, Anchor는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상 자473가(1)(다) 뇌전증수술-진단을 위한 전극삽입 및 제거-전극삽입 술-입체뇌파전극삽입 나. 급여개수 Cortical Electrode, Foramen ovale Electrode 및 Depth Electrode와 병용하여 사용할 수 없으며 상기 수술시 실사용량으로 인정함 (단, Cable은 실구입가의 1/4 인정)

제·개정 사유) 뇌전증수술 중 입체뇌파 전극 삽입 및 제거술 신설로 급여기준 변경

 

Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목 중

이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목 제3장 영상진단 및 방사선 치료료 중 유방밀도자동

정량술란 다음에 유방 표본촬영술란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
다127 유방	유방 표본 촬영술 Specimen Mammography	다127나 확대유방촬영의 소정점수를 산정함.

Ⅳ. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 의거 신의료기술로 신청된 항목 중

이미 심사기준으로 운용되고 있는 항목 제9장 처치 및 수술료 등 일반사항 중 흉강경 보조로봇을

이용한 심장수술란 다음에 카메라 조작 로봇을 보조로 한 내시경 수술[복강경·흉강경 수술]란을

다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일반 사항	카메라 조작 로봇을 보조로 한 내시경 수술 [복강경· 흉강경 수술] Camera Manipulating Robot Assisted Endoscopic Surgery	복강경·흉강경 이용 내시경 수술 시, 내시경 기구의 진로 및 위치 등을 안내하는 보조로봇을 이용하는 경우에는 해당 관혈적 수술항목의 소정점수를 산정함. 다만, 복강경·흉강경 보조로봇을 이용한 유도비용은 비급여로 별도 산정함.

부 칙

이 고시는 2022년 9월 1일부터 시행한다.