2022년(2주기4차) 요양병원 입원급여 적정성평가 세부계획 및 설명회 개최 안내/22.5.4

2022년(2주기4차) 요양병원 입원급여 적정성평가 세부계획 및 설명회 개최 안내/22.5.4

1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 평가1부-243(2022.4.28.)

2. 건강보험심사평가원은 2022년(2주기4차) 요양병원 입원급여 적정성평가 세부계획과 설명회

   개최 계획을 알린 바, 다음과 같이 안내합니다.

가. 세부계획 확인 방법
 1) 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr) > 공지사항
 2) e-평가시스템(http://aq.hira.or.kr) > 평가알림방

나. 설명회 개최
 1) 일시 : 2022.5.6.(금) 10:00~
 2) 방법 : 심평TV(www.hiratv.or.kr)를 통한 비대명 방식

붙임 :

2022년(2주기4차) 요양병원 입원급여 적정성평가 세부계획 1부. 끝.

1 평가 목적
○ 진료영역 중심의 의료서비스 질 관리를 통해 입원환자의 건강 상태 유지․
   개선 등 입원 환자 건강을 보호하고, 요양병원의 자율적 질 향상 유도
2 평가 대상
가. 대상기간
○ 2022년 7월 ~ 12월(6개월) 입원 진료분
   - 건강보험․의료급여․보훈 진료분 (’22.3월 심사결정분까지 포함)
나. 대상기관
○ 요양병원 일당 정액수가를 청구하는 모든 요양병원1)
  -2022년 7월 1일 전 개설하여12월 31일 기준으로 계속 운영중인 요양병원
      (단, 호스피스 정액입원 대상건 제외)

3 평가기준 및 방법

가. 평가기준
○ 총 17개 지표 (평가지표 13개, 모니터링지표 4개)
* 세부내용 <표> 참조
나. 평가자료
○ (구조영역) 요양기관 현황신고자료
○ (진료영역) 청구명세서․환자평가표․행정안전부 사망자료

1)「의료법」제3조에 의한 요양병원 중「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설은 제외

다. 평가방법
○ 기관별 지표 결과 값 표준화
○ 지표별 가중치 적용하여 기관별 종합점수 산출 및 등급화
<표: 2주기4차 평가지표 및 가중치>

구분	지표명		가중치
구조 영역 (4)	구조영역소계		30
	의사 1인당 환자 수 8.5 간호사 1인당 환자 수 8.5 간호인력 1인당 환자 수 7.5 약사 재직일수율 5.5		8.5 8.5 7.5 5.5
진료 영역 (9)		진료영역 소계 70	70
	과 정 (2)	과정지표 소계 9 유치도뇨관이 있는 환자분율 6 항정신성의약품 처방률 3	9 6 3
	결 과 (7)	결과지표 소계 61 욕창이 새로 생긴 환자분율 6 피부문제 처치를 통한 욕창 개선 환자분율 16 중등도 이상 통증 개선 환자분율 11 일상생활수행능력(ADL) 개선 환자분율 11 당뇨병 환자 중 HbA1c 검사결과 적정범위 환자분율 11 장기입원(181일 이상) 환자분율 3 지역사회 복귀율 3	61 6 16 11 11 11 3 3
모니 터링 (4)	의약품안전사용서비스(DUR) 점검률 유치도뇨관 관련 요로감염률 최면·진정의약품 처방률 환자지원팀 퇴원환자 지원교육 이수 여부

* 평가지표 정의 및 산출식: [별첨] 참조
* 모니터링 지표는 종합점수 산출시 제외되므로 가중치 부여 없음

4 평가결과 활용

가. (요양기관) 기관별 평가결과 및 비교정보 제공, 질 향상 지원
나. (대 국 민) 요양병원 선택에 필요한 정보 공개 및 홍보
다. (유관기관 및 관련 단체) 제도개선을 위한 정책수립의 기초 자료 제공
라. (수가연계) 평가결과 연계 질지원금 및 환류 적용
【보건복지부 고시 제2021-59호(2021.2.25.)】건강보험행위 급여․비급여 목록표
및 급여 상대가치 점수
(1) 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금
(가) 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 종합점수 상위 10% 이하인 경우는 요양
병원입원료 소정점수의 20%를 별도 산정한다.
(나) 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 종합점수 상위 10%를 초과하고, 상위
30% 이하인 경우는 요양병원입원료 소정점수의 10%를 별도 산정한다.
(다) 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 4등급 이상 이면서, 종합점수가 직전 평가
대비 5점 이상 향상된 경우에는 요양병원입원료 소정점수의 5%를 별도 산정한다.
(라) 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금은 적정성 평가결과 발표 익월부터
다음 평가 결과 발표 월까지 산정한다.
(2) 요양병원 입원급여 적정성 평가결과 환류
요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 종합점수가 하위 5% 이하에 해당하는 요양
병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 입원료 가산과 필요인력 확보에 따른 별도
보상, 적정성 평가 연계 질지원금을 적용하지 아니한다.
(이 고시는 2023년 7월 1일부터 시행한다.)

[별첨]
평가지표 정의 및 산출식

구분	지표명	지표정의 및 산출식
구조 (4)	의사 1인당 환자 수	▪ 대상기간 동안 의사 1인당 평균 환자 수 ▪ 산출식 대상기간 동안 평균 환자 수 대상기간 동안 평균 의사 수
	간호사 1인당 환자 수	▪ 대상기간 동안 간호사 1인당 평균 환자 수 ▪ 산출식 대상기간 동안 평균 환자 수 대상기간 동안 평균 간호사 수
	간호인력 (간호사+간호조무사) 1인당 환자 수	▪ 대상기간 동안 간호인력 1인당 평균 환자 수 ▪ 산출식 대상기간 동안 평균 환자 수 대상기간 동안 평균 간호인력 수
	약사 재직일수율	▪ 대상기간 전체 일수 중 약사가 재직한 일수의 비율 ▪ 산출식 대상기간 동안 약사 재직일수 X 100 대상기간 전체 일수의 합
진료 과정 (2)	유치도뇨관이 있는 환자분율	▪ 평가대상기간 동안 월별 유치도뇨관이 있는 환자분율 ▪ 산출식 유치도뇨관이 있는 환자     X 100 해당 월 평가를 받은 환자 ▪ 세부기준 - (환자군 통합운영) 기관내고위험군/저위험군환자구성비를   반영하여하나의표준화된 지표로운영 ※ (환자군의 분류) - (고위험군) · 변실금 (환자평가표 기준에 따라 대변조절상태 항목이 ‘조절못함’인 경우) · 3단계 이상의 욕창이 있는 경우 · ‘혼수’ 이면서 일상생활수행능력의 모든 항목이 ‘전적인 도움’ 이상인 경우 · 사지마비 또는 하지마비 또는 척수손상인 경우 - (저위험군) · 고위험군에 해당하지 않는 환자 ▪ 제외대상 - 환자평가표의 평가구분이 ‘입원평가’인 경우
	항정신성의약품 처방률	▪ 평가 대상기간 동안 항정신성의약품을 처방받은 환자의 비율 ※ 처방지표(PI, Prescription Index): 해당 기관의 질환에 대한 환자구성을 감안했을 때, 처방률과전체기관의 처방률을비교한지표 ▪ 산출식 h : 대상 요양기관 g : 상병 (주상병 기준) nhg : 대상 요양기관의 상병별 환자수 Pg : 상병별 처방률 Phg : 대상 요양기관의 상병별 처방률 PIh : 대상 요양기관의 처방지표 ▪ 세부기준 - (항정신성의약품) Amisulpride, Aripiprazole, Blonanserin, Chlorpromazine, Clozapine, Haloperidol, Levomepromazine, Olanzapine, Paliperidone, Perphenazine, Pimozide, Quetiapine, Risperidone, Sulpiride, Ziprasidone, Zotepine
진료 결과 (7)	욕창이 새로 생긴 환자분율	▪ 전월에 비해 욕창이 새로 생긴 환자분율 ▪ 산출식 전월 평가에서 욕창이 없었으나 해당 월 평가에서 1단계 이상의 욕창이 새로 생긴 환자 X 100 해당 월 평가와 전월 평가를 모두 받은 환자 중 해당 월과 전월 모두 고위험군에 해당하는 환자 ▪ 세부기준 - (고위험군) 다음 중 하나 이상에 해당하는 경우 · 체위변경하기가 ‘상당한 도움’ 이상이거나 ‘행위발생 안함’ 인 경우 · 일어나 앉기가 ‘상당한 도움’ 이상이거나 ‘행위발생 안함’ 인 경우 · 옮겨앉기가 ‘상당한 도움’ 이상이거나 ‘행위발생 안함’ 인 경우 · 방밖으로 나오기가 ‘상당한 도움’ 이상이거나 ‘행위발생 안함’ 인 경우 - (새로생긴욕창) 이전 평가 이후 새로 발생한 욕창(압박성궤양) 존재여부를 의미
	피부문제 처치를 통한 욕창 개선 환자분율	▪ 전월에 비해 피부문제 처치를 통해 욕창이 개선된 환자분율 ▪ 산출식 피부문제 처치를 실시한 해당 월 평가 욕창이 전월 평가보다 개선된 환자           X 100 해당 월 평가와 전월 평가를 모두 받은 환자 중 전월 평가에서 욕창이 있는 환자 ▪ 세부기준 - (욕창개선) 다음 중 하나 이상에 해당하는 경우 · 전월에 욕창이 있던 상태에서 총 개수가 줄어든 경우 · 전월에 욕창이 있던 상태에서 최고단계가 낮아진 경우 - (욕창악화) 다음 중 하나 이상에 해당하는 경우 · 전월에 욕창이 있던 상태에서 총 개수가 늘어난 경우 · 전월에 욕창이 있던 상태에서 욕창 중 최고단계 욕창이 더 심해진 경우 - (피부문제 처치) 압력을 줄여주는 도구 사용, 체위변경, 피부문제를 해결하기 위한 영양공급, 피부궤양 드레싱을 의미함 ▪ 제외대상 - 욕창의 개선과 악화가 모두 발생한 경우
	중등도 이상 통증 개선 환자분율	▪ 전월 중등도 이상 통증이 있는 환자 중 통증이 개선(감소)된 환자분율 ▪ 산출식 해당월평가통증이전월평가보다개선된환자 해당월평가와전월평가를모두받은환자중           X 100 전월평가에서중등도이상의통증이있는환자 ▪ 세부기준 - (중등도 이상의 통증) 중등도의 통증 또는 격렬하거나 참을 수 없는 통증이 있는 경우 (NRS, VAS 4~10점 또는 FPS 3~5점) - (통증 개선(감소)) · 통증강도및발생빈도분류에따라, 「통증의강도또는발생빈도」가줄어든경우 · ‘강도(빈도)의 개선과 빈도(강도)의 악화’가 동시에 나타나는 경우 개선으로 판단하지 않음 ※ (참고) - 통증 강도 분류 통증강도                                           구분                                            NRS, VAS              FPS 경미한 통증 또는 통증 없음        0, 1, 2, 3            0, 1, 2 중등도의 통증                          4, 5, 6               3 격렬하거나 참을 수 없는 통증       7, 8, 9, 10           4, 5 - 통증 발생빈도 분류: 통증없음, 통증 있으나 매일은 아님, 매일 통증이 있음
	일상생활수행능력 (ADL) 개선 환자분율	▪ 전월에 비해 일상생활수행능력이 개선된 환자분율 ▪ 산출식 해당 월 평가 일상생활수행능력(ADL)이 전월 평가보다 개선된 환자                   X 100 해당 월 평가와 전월 평가를 모두 받은 환자 ▪ 세부기준 - (ADL 개선) 환자평가표 기준에 따라 10개 ADL 항목     총점이 1점 이상 감소한 경우 ▪ 제외대상 - 전월 평가에서 10개 ADL의 값이 모두 ‘완전자립’인 경우 - 전월과 해당 월 평가 모두 ‘의료최고도’ 인 환자
	당뇨병 환자 중 HbA1c 검사결과 적정범위 환자분율	▪ 당뇨병 환자 중 HbA1c 검사결과 적정범위인 환자분율 ▪ 산출식 최근 3개월 이내 HbA1c 검사결과가 적정범위인 환자 X 100 해당 월 평가를 받은 당뇨병 환자 ▪ 세부기준 - (당뇨병 환자) 청구명세서에 당뇨상병(E10~E14)이 있거나,   환자평가표의 당뇨에 체크된 경우 - (HbA1c 검사결과 적정범위) 4 ≤ HbA1c < 8.5% ▪ 제외대상 - (분모) 환자평가표의 평가구분이 입원평가인 경우 - (분자) 검사결과가 없거나, 검사일자가 환자평가표 작성일 이후인 경우
	장기입원(181일 이상) 환자분율	▪ 평가 대상기간 동안 입원환자 중 입원기간이 181일 이상인 환자분율 ▪ 산출식 입원기간이 181일 이상인 환자    X 100 평가대상기간 동안 입원중인 환자 ▪ 세부기준 - (181일 이상 입원) 일당 정액수가 및 입원료 산정기준에 따름 ▪ 제외대상 - 의료최고도 또는 의료고도, 의료중도 환자
	지역사회 복귀율	▪ 평가 대상기간 동안 퇴원한 환자 중 ‘자택 ‧ 시설로 퇴원한’ 환자분율 ▪ 산출식 자택·시설로 퇴원한 환자            X 100 평가대상기간 동안 퇴원한 환자 ▪ 세부기준 - (자택·시설로 퇴원한 환자) 퇴원 후 30일 이내(퇴원일 포함)   요양기관 입원내역이 없는 환자 - (퇴원 환자) 청구명세서 진료결과구분이 ‘9.퇴원 또는    외래치료 종결’인 경우 ▪ 제외대상 - 의료최고도 또는 의료고도, 의료중도 환자 - 퇴원 후 30일 이내(퇴원일 포함) 사망한 환자
모니 터링 (4)	유치도뇨관 관련 요로감염률	▪ 유치도뇨관이 있는 환자 중 요로감염이 있는 환자분율 ▪ 산출식 요로감염이 있는 환자                            X 100 해당 월 평가에 유치도뇨관이 있는 환자
	의약품안전사용 서비스(DUR) 점검률	▪ 평가 대상기간 동안 전체 입원환자 입원일수 대비 DUR 점검건수 비율 ▪ 산출식 DUR 점검건수              X 100 해당기관 입원일수의 합 ※ ‘DUR 점검률’은 DUR 관련부서 자료 활용
	최면·진정의약품 처방률	▪ 평가대상기간 동안 최면·진정의약품을 처방받은 환자의 비율 ▪ 산출식 최면·진정의약품을 처방받은 환자   X 100 해당 월 평가를 받은 환자 ▪ 세부기준 - (최면·진정의약품) Alprazolam, Bromazepam, Chloral hydrate, Chlordiazepoxide, Clobazam, Clonazepam, Clotiazepam, Diazepam, Doxepin, Eszopiclone, Ethyl loflazepate, Etizolam, Flunitrazepam, Flurazepam, Lorazepam, Midazolam, Pentobarbital, Phenobarbital, Thiopental, Triazolam, Zolpidem
	환자지원팀 퇴원환자지원교육 이수 여부	▪ 환자지원팀 인력의 퇴원환자 지원 기본교육 이수 여부 ▪ 산출식 퇴원환자 지원 기본교육 이수 여부 ▪ 세부기준 - (퇴원환자 지원 기본교육) 고시 제2019-183호(요양병원 지역사회 연계료)에 의거, 심사평가원에 신고된 환자지원팀 중 1인 이상이 이수한 ‘퇴원환자 지원 기본교육’ - (교육 이수 여부) 심사평가원에신고된교육수료증적용종료일자가평가대상기간종료일 까지유효한경우