코로나19 경구치료제 관련 요양급여 적용기준 및 청구방법 안내 의료수가개발부/2022-01-13

코로나19 경구치료제 관련 요양급여 적용기준 및 청구방법 안내 의료수가개발부/2022-01-13

가. 관련근거

   ○ 보험급여과-232호('22.1.12.) “코로나19 경구치료제 관련 요양급여 적용기준 및 청구방법 안내”

나. 위와 관련, 「코로나19 경구치료제 관련 요양급여 적용기준 및 청구방법 안내」를 다음과 같이 안내드립니다.

                    - 다 음 -
○ 주요내용

- (의료기관) 질병치료 목적에 따라 코로나19 경구치료제를 조제·투약하는 경우 제4장 투약 및 조제료 중

                 관련 수가 산정 가능함

- (약국) 코로나19 경구치료제를 원외처방하여 약국에서 조제·투약하는 경우 제15장 약국약제비의 조제료

            등 관련 수가 산정 가능함

○ (적용일자) '22.1.14. 진료분부터 별도 안내시까지 한시적 적용

※ 요양급여비용 청구는 '22.2.1.부터 가능

※ 관련 사항 문의처

의료수가실 의료수가개발부 ☎ 033-739-1540, 1541

 

코로나19 경구치료제 관련 요양급여 적용기준 및 청구방법 안내

[1] 요양급여 대상

○ (급여대상) 코로나19 확진자 중 경구치료제(팍스로비드 등) 투약이 필요한 환자*

* 「국민건강보험법」에 의한 가입자 또는 피부양자, 「의료급여법」에 의한 수급권자

○ (대상기관) 코로나19 치료 의료기관, 생활치료센터* 지원 의료기관

* 일반생활치료센터, 거점생활치료센터 등(재택치료 전용생활치료센터 포함)

[2] 요양급여 적용

○ 코로나19 경구치료제(팍스로비드 등)와 관련된 약국 약제비 조제료, 의료기관 외래환자

    조제․복약지도료 및 입원환자 조제․복약지도료 등에 대하여 ‘요양급여’ 적용

* 각 행위별 수가에 대한 산정지침, 급여기준 등을 준수하는 경우 청구 가능

 

- (의료기관)

분류번호	코 드	분 류	점수(점)
가-11		의약품관리료
		가. 외래환자 의약품관리료
	AL100	(1) 상급종합병원[방문당]	0.51
	AL200	(2) 종합병원[방문당]	0.68
	AL300	(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 요양병원․한방병원 내 의․치과[방문당]	0.87
	AL805	(4) 의원, 치과의원, 보건의료원 의․치과-5일분	10.36
		나. 입원환자 의약품관리료
	AL555	(1) 상급종합병원-5일분	106.73
	AL655	(2) 종합병원-5일분	74.37
	AL755	(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 요양병원․한방병원 내 의․치과-5일분	41.13
	AL855	(4) 의원, 치과의원, 보건의료원 의․치과-5일분	26.48
라-1		퇴원환자 조제료
		가. 내복약
	J1050	(5) 5일분	5.07
라-1-1		외래환자 조제․복약지도료
		가. 내복약[1회당]
	J5050	(5) 5일분	11.83
라-2	J2000	입원환자 조제․복약지도료 [1일당]	18.17

-(약국)

분류번호	코 드	분 류	점수(점)
약-1	Z1000	약국관리료(방문당)	7.45
약-2	Z2000	조제기본료(방문당)	16.26
약-3	Z3000	복약지도료(방문당)	10.94
약-4		조제료
		가. 처방전에 의한 조제료
		(1) 내복약
	Z4105	(마) 5일분	32.81
약-5	Z5000	의약품 관리료(방문당)	6.42
* 제15장 약국약제비 산정지침에 따라 야간, 휴일 등 가산 항목 적용 가능

 [3] 환자 본인부담률 및 본인부담금 지원

○ (환자 본인부담률) 법정 외래 및 입원 환자본인부담률* 적용

* 「국민건강보험법」 제44조 및 동법 시행령 제19조 제1항 [별표2] 및
「의료급여법」 제10조 및 동법 시행령 제13조 제1항 [별표1]

* 단, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 본인부담금 경감 대상자는 기존 경감 본인부담률을

  동일하게 적용

○ (본인부담금 지원)「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 진료비 지원 대상으로

                           환자 본인부담금은 없음

* 코로나19 치료와 직접 연관이 있는 치료는 진료비 지원대상임

 

[4] 요양급여비용 청구방법

○ (가) 코로나19 조제투약내역(코로나19 경구치료제 및 코로나19 증상 관련 약제)과 코로나19와 관련 없는

    (나) 타 질환 관련 조제투약내역을 각각 분리하여 청구하며,

   * 의료기관은 (가) 코로나19 관련 약제(경구치료제 및 코로나19 증상 관련 약제)와 (나) 타 질환 관련 약제를

      각각 분리하여 처방전 발행

  - 코로나19 관련 치료제 진료내역은 환자본인부담금에 대한 진료비 지원 대상으로 명일련단위 특정내역

    구분코드 MT043과 MX999를 다음과 같이 동시 기재

① MT043(국가재난 의료비 지원 대상유형): “3/02‘를 기재

② MX999(기타내역): ”경구치료제“를 기재

 

[5] 적용일자

○ 2022.1.14. 진료분부터 별도 안내 시까지 한시적 적용

 

[붙임] 코로나19 경구치료제 관련 질의응답

[1]요양기관 대상

연번	질 의	답 변
1-1	코로나19 경구치료제 (팍스로비드 등) 관련 제반비용 청구 시, 명세서에 기재해야 하는 특정내역 구분코드는?	ㅇ 명일련 단위의 특정내역 구분코드 MT043과 MX999를 동시 기재  - MT043(국가재난 의료비 지원 대상유형): “3/02”를 기재  - MX999(기타내역) : “경구치료제”를 기재 * 타 MX999(기타내역)와 구분 될 수 있도록 줄을 달리하고  반드시 왼쪽 첫 번째부터 붙여서 기재함
1-2	코로나19 경구치료제 (팍스로비드 등)와 같이 처방된 코로나19 증상 관련 약제의 처방일수가 5일 초과 시, 조제․복약지도료 및 조제료 등의 청구 방법은?	ㅇ 처방일수에 따른 조제․복약지도료로 산정 가능함  * 예 : 코로나19 경구치료제(팍스로비드) 5일분+ 코로나19 증상 관련       약제 10일분 처방  --> (의과) 조제․복약지도료 및 의약품관리료 10일분 처방 가능 (약국) 조제료 10일분 청구 가능
1-3	(가) 코로나19 경구치료제 (팍스로비드 등) 및 코로나19 증상 관련 약제와 (나) 타 질환 관련 약제가 같이 처방되는 경우?	ㅇ 의료기관은 (가)와 (나)를 각각 분리하여 처방하고, 약국약제비도 (가)와 (나)를 각각 분리하여 청구 가능함

[2]생활치료센터 지원 요양기관 대상

연번	질 의	답 변
2-1	생활치료센터 입소자에게 코로나19 경구치료제 투약 시, 동반되는 제반비용을 산정 할 수 있는지?	ㅇ 생활치료센터*에 입소한 코로나19 확진환자가 코로나19 경구치료제를 투약한 경우, 코로나19 경구치료제와 직접 동반되는 행위료 등은 산정 가능**함   * 일반생활치료센터, 거점생활치료센터,     재택치료 전용생활치료센터 등 ** 관련근거: 보험급여과-142(‘22.1.7)
2-2	생활치료센터 입소자에게 코로나19 경구치료제 투약 시, 동반되는 제반비용에 대한 본인부담률 및 본인부담금 지원 여부는?	ㅇ 법정 입원환자 본인부담률*을 적용하며, 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 진료비 지원대상**임    * 「국민건강보험법」 제44조 및 동법 시행령 제19조 제1항 [별표2] 및「의료급여법」 제10조 및 동법 시행령 제13조 제1항 [별표1] * 단, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 본인부담금 경감 대상자는 기존 경감 본인부담률을 동일하게 적용  ** 코로나19와 직접 연관이 있는 치료는 진료비 지원대상임
2-3	생활치료센터에 입소한 환자에게 코로나19 경구치료제 투여 시, 이로 인해 나타난 부작용에 대한 증상 완화 목적의 행위료 등 별도 산정 가능한지?	ㅇ 코로나19 치료제가 대상자에게 적극적으로 사용될 수 있도록 치료제와 직접 동반되는 행위료는 산정 가능함 ㅇ 단, 경구치료제 투여로 인해 나타난 증상 완화 목적 관련 행위료는 산정 불가함