평가(적정성,의료질)

암 질환 적정성평가, 수술에서 진료 전반으로 평가 영역 확대한다!/ 2021-10-26

야국화 2021. 10. 26. 15:47

암 질환 적정성평가, 수술에서 진료 전반으로 평가 영역 확대한다!/ 2021-10-26
김희수/ 담당부서 : 보험평가과

보건복지부
(보험평가과)
과 장 이 상 희 전 화 044-202-2770
담 당 자 김 희 수 044-202-2780
건강보험심사평가원
(평가실 평가3)
부 장 임 상 희 033-739-5501
담 당 자 김 혜 숙 033-739-5503

- 암 진단부터 말기 암까지 암 환자 생애 전() 주기 의료서비스 질 향상 유도 -

건복지부(장관 권덕철)건강보험심사평가원(원장 김선민, 이하 심사평가원’)2022부터

2주기 암(대장암, 위암, 폐암) 적정성평가를 현행 수술환자에 대한 과정 중심 평가에서 암 진료영역

에 대한 성과 중심 평가로 개편하여 실시한다고 밝혔다.

 

간의 암 평가는 수술환자를 대상으로 실시하였으나 ·방사선치료 환자 말기암 환자

평가영역확대함으로써 암 적정성 평가의 사각지대해소하게 되었다.

- 또한, 기존의 수술 전 정밀 검사 시행률, 병리보고서 기록 충실률 같은 진료 수행 과정과 관련된

지표는 대폭 삭제하고 수술 사망률, 합병증 등 진료성과와 직접 연결되는 결과지표 신설

개선하였다.

 

2주기 평가는 대장암, 위암, 폐암 평가부터 시행하며 20221월에서 12월까지 암 치료(수술,

항암화학요법, 방사선치료) 실시한 요양기관 대상으로 한다.

 

대장암14(평가지표 10, 모니터링 지표 4), 위암 15(평가지표 11, 모니터링

지표 4), 폐암12(평가지표 8, 모니터링 지표 4) 지표*에 대해 평가한다.

* 신설 8, 개정 2, 1주기 유지(대장암 4, 위암 5, 폐암 2)

- 이를 위해 지표개발 과정에서 병원을 찾은 환자·보호자대상 1:1 면담 설문조사실시

하는 등 국민들이 임상현장에서 원하 사항을 파악하였다.

 

2주기 암 적정성 평가 지표는 향후 신규평가 도입 용이하도록 다양한 암 적용가능한 공통지표

암 항목별 치료 특성을 살린 특이지표로 구분하였다.

 

대장암, 위암, 폐암에 모두 공통으로 적용되는 지표는 12(가지표 8, 모니터링 지표 4),

주요 개정 내용은 다음과 같다.

 

- 초기 단계의 진단 및 치료를 잘 받을 수 있도록 암 확진 후 30일 이내 수술 받은 환자비율을 신설

하고, 다양한 암 치료 기술 중 환자특성에 맞는 최적의 치료를 선택하기 위해 전문인력 구성여부*,

암 환자 대상 다학제 진료비율을 평가한다.

 

- 술 치료의 질이 향상될 수 있도록 수술 사망률*, 수술 후 퇴원 30일 이내 재입원율을 평가하며,

중증환자 치료를 많이 하는 병원의 평가 부담을 보완하고자 수술환자 중 중증환자 비율을 추가한다.

* 1주기 지표와 보완 연계지표

(문인력 구성여부) 외과 전문의를 위, 대장 등 세부분과 전문의로 세분화, 전문과목 추가 등

(수술사망률) 30일 이내 90일 이내 변경(폐암은 신규 지표)

- , 수술·항암·방사선과 같은 암 치료과정에 대한 이해와 합병증 예방 등 자가관리를 위한

암환자 교육상담 실시율을 신설한다.

 

- 기 암 환자에 대한 지표도 신설된다. 호스피스·연명의료 결정과 련하여 말기 암 환자의 과도한

치료를 지양하고 편안한 임종을 비하는 등 삶의 질을 높이기 위해 암환자 사망 전 중환자실

입원율, 암환자 사망 전 항암화학요법 실시율, 암환자 호스피스 상담률을 신설하여 모니터링한다.

 

- 그 외, 1주기 평가지표 중 지속적으로 평가가 필요한 지표로서, 입원일수 장기도 지표(LI),

입원진료비 고가도 지표(CI)를 지속 평가한다.

 

암별 특이지표는 대장암과 위암에서 1주기 지표 중 지속 평가가 필요한 지표로 구성되며, 폐암에는

특이지표가 없다.

- 장암의 특이지표는 정확한 암 병기 확인을 위해 시행하는 국소 림프절 절제 및 검사율과 수술 후

재발 위험을 낮추기 위하여 절한 시기에 항암제를 투여하였는지를 확인하는 수술 후 8 이내

권고된 보조 항암화학요법 실시율을 평가하며,

 

- 암의 특이지표는 내시경 절제술 후 완전절제를 확인하기 위한 내시경 절제술 치료 내용 기록

충실률과 내시경 절제술 후 불완전 절제 또는 전이 가능성이 높은 경우에 위절제술을 시행하였는지

확인하는 불완전 내시경 절제술 후 추가 위절제술 실시율, 수술 후 재발 위험을 낮추기 위한

수술 후 8주 이내 권고된 보조 항암화학요법 실시율을 평가한다.

 

건복지부 이상희 보험평가과장은 2주기 새로운 암 적정성 평가 환자 진료의 기본적인

과정을 지켰는지 확인하는 것에서 한 단계 더 나아가 성과중심의 평가체계 전환하여 암환자

진료 서비스 영역에서 의료의 질 향상 될 수 있도록 개선하였다. 앞으로도 방암, 간암 등

주요 암종에 대한 평가 개선지속 추진하겠다.” 밝혔다.

 

울러, 심사평가원 조미현 평가실장은 ”2주기 암 적정성 가는 수술 뿐 아니라 치료 전 과정

대한 평가 전면 개편함에 따라 의료기관의 준비와 노력이 중요하다. 이에 따라 11월부터

안내를 지속적으로 실시하고 기관들의 질향상 활동을 적극 지원하겠다.“라고 전했다.

 

붙임 2. 암 적정성 평가 주요경과 및 암 질환 통계 현황

1주기 암 적정성 평가 주요 경과

암질환 평가 도입을 위한 연구용역 및 예비평가(2010)

암질환 중 대장암 평가 최초 도입(2011)

유방암(2012), 폐암(2013), 위암(2015), 간암(2015) 순으로 항목 확대

* 간암평가: 평가대상 건수가 적어 청구데이터 활용하여 2단위 국가단위 모니터링 평가 실시

핵심지표 위주 평가지표 정비(2017 2018)

4대 암 매년평가에서 2항목씩 격년평가로 전환(2018)

암 적정성 평가 개선방안 연구 추진(2020)

5대 암 평가 결과 및 공개 현황

공개연도 대장암 유방암 폐암 위암 간암
2012 1(82.70) - - - -
2013 2(89.97) 1(95.08) - - -
2014 3(94.32) 2(96.87) 1(94.65) - -
2016 4(94.19) 3(96.56) 2(95.11) 1(95.30) 1(0.93)
2017 5(96.16) 4(97.02) 3(97.47) 2(95.77) -
2018 6(96.76) 5(97.71) 4(97.67) 3(97.29) 2(1.43)
2019 - 6(97.82) - 4(97.32) -
2020 7(97.11) - 5(99.30) - 3(1.15)
2021 - 7(97.71) - 5(97.55) -

대장암·유방암·위암·폐암: 종합점수 평균 / 간암: 전체 수술사망률

 

붙임3.  2022(2주기 1) (대장암·위암·폐암) 적정성 평가 세부시행계획

1주기 암 적정성 평가 현황

구분 대장암 위암 폐암
평가차수 1~7 1~5 1~5
공개년도 2012~2020 2016~2021 2014~2020
최근 평가 결과* 97.11 97.55 99.30

* 대장암(7), 위암(5), 폐암(5) : 종합점수 평균

 

평가대상

대상기간: 2022112(12개월) 진료분

대상기관: 암 치료(수술, 항암화학요법, 방사선치료)를 하고 요양급여비용을 청구한 요양기관

                  (상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원(한방,치과 제외))

대상환자: 원발성 대장암·위암폐암으로 수술, 항암화학요법, 방사선치료를 받은 입원이 1회 이상

                 발생한 만 18세 이상 환자

지표10~12는 원발성 대장암위암폐암으로 Stage에서 사망한 만 18세 이상 환자

- 대상상병

·(대장암) C18(결장의 악성신생물), C19(직장구불결장 접합부의 악성신생물)

            C20(직장의 악성신생물)

·(위 암) C16(위의 악성신생물)

·(폐 암) C34(기관지 및 폐의 악성신생물)

- 암 병기: AJCC ~

AJCC: 미국공동암위원회(American Joint Committee on Cancer)

- 대상치료

ㅁ수술

·(대장암) 267 결장절제술, 292 직장 및 에스장절제술, 292-1 결장 및 직장전절제술

·(위 암) 765 내시경적 상부소화관 종양수술-점막절제술 및 점막하 종양절제술,

          765(1) 내시경적 상부소화관 종양수술-점막하 박리절제술,

          253 위전절제술, 259 위아전절제술

·(폐 암) 140 폐쐐기절제술, 141 폐구역절제술, 142 폐엽절제술, 143 폐전적출술

 

ㅁ 항암화학요법:암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한

                       세부사항(건강보험심사평가원 공고)암종별 항암제

 

  ㅁ 방사선치료: 405 체외조사, 405-1 회전조사, 406 입체조형치료,

                    411 정위적 방사선 분할치료, 412 체부 정위적 방사선 수술,

                     412­1 뇌 정위적 방사선수술, 413 양성자 치료, 414 세기변조 방사선치료

 

- 포함 및 제외기준

포함기준 제외기준
조직형태
-(대장암) Adenocarcinoma
-(위 암) malignant epithelial tumor/ common type
-(폐 암) 폐암(C34) 환자로 비소세포폐암 및 소세포폐암 모두 포함
(공통) 동일 장기 double primary인 경우
(공통) 다른 장기 double primary인 경우
타 원발암의 치료 종료 환자
(공통) 재발암 또는 속발암으로 진단받은 환자
(폐암) sarcoma, carcinoid, lymphoma,
salivary gland type




평가기준

(공통지표) 대장암·위암·폐암에 공통적으로 적용하는 지표

- 12개 지표: 평가지표 8, 모니터링지표 4

구분 지표명 비고
평가
지표

(8)
구조(1) (지표1) 전문인력 구성여부 보완*
과정(4) (지표2) 암 환자 대상 다학제 진료비율 신규
(지표3) 암 확진 후 30일 이내 수술 받은 환자 비율 신규
(지표4) 수술환자 중 중증환자 비율 신규
(지표5) 암 환자 교육상담 실시율 신규
결과(3) (지표6) 수술 사망률(원내 사망 또는 수술 후 90일 이내 사망) 보완*
(지표7) 수술 후 퇴원 30일 이내 재입원율 신규
(지표8) 입원일수 장기도지표[LI] 유지**
모니
터링

지표
(4)
결과(3) (지표9) 입원진료비 고가도지표[CI] 유지**
(지표10) 암 환자 사망 전 중환자실 입원율 신규
(지표11) 암 환자 사망 전 항암화학요법 실시율 신규
과정(1) (지표12) 암 환자 호스피스 상담률 신규

1주기 2개 지표 보완 연계

- 지표1: 외과 세부분과 전문의로 세분화 및 전문과목 추가 등

- 지표6: 수술 사망률 30일 이내 90일 이내 변경 (폐암은 신규지표)

** 1주기 2개 지표 유지: 적정진료 개선을 위해 지속 평가 필요한 지표

- 지표8, 지표9: 1주기 평가기준 동일 적용

 

(암별 특이지표) 1주기 평가지표 중 지속 평가 필요한 지표

구분 지 표 명 비고


평가
지표

(2)
과정
(2)
(특이지표1) 국소 림프절 절제 및 검사율 유지
(특이지표2) 수술 후 8주 이내 권고된 보조 항암화학요법 실시율
[stage [or b]∼Ⅲ]
유지

평가
지표

(3)
과정
(3)
(특이지표1) 내시경 절제술 치료 내용 기록 충실률 유지
(특이지표2) 불완전 내시경 절제술 후 추가 위절제술 실시율 유지
(특이지표3) 수술 후 8주 이내 권고된 보조 항암화학요법 실시율
[stage Ⅱ∼Ⅲ]
유지

* 폐암은 특이지표 없음

붙임 4,5,6대장암위암폐암 평가지표 정의 및 산출식참조