암 질환 적정성평가, 수술에서 진료 전반으로 평가 영역 확대한다!/ 2021-10-26
김희수/ 담당부서 : 보험평가과
보건복지부 (보험평가과) |
과 장 | 이 상 희 | 전 화 | 044-202-2770 |
담 당 자 | 김 희 수 | 044-202-2780 | ||
건강보험심사평가원 (평가실 평가3부) |
부 장 | 임 상 희 | 033-739-5501 | |
담 당 자 | 김 혜 숙 | 033-739-5503 |
- 암 진단부터 말기 암까지 암 환자 생애 전(全) 주기 의료서비스 질 향상 유도 -
□ 보건복지부(장관 권덕철)와 건강보험심사평가원(원장 김선민, 이하 ‘심사평가원’)은 2022년부터
2주기 암(대장암, 위암, 폐암) 적정성평가를 현행 수술환자에 대한 과정 중심 평가에서 암 진료영역
전반에 대한 성과 중심 평가로 개편하여 실시한다고 밝혔다.
○ 그간의 암 평가는 수술환자를 대상으로 실시하였으나 항암·방사선치료 환자와 말기암 환자로
평가영역을 확대함으로써 암 적정성 평가의 사각지대를 해소하게 되었다.
- 또한, 기존의 수술 전 정밀 검사 시행률, 병리보고서 기록 충실률과 같은 진료 수행 과정과 관련된
지표는 대폭 삭제하고 수술 사망률, 합병증 등 진료성과와 직접 연결되는 결과지표를 신설 및
개선하였다.
□ 2주기 평가는 대장암, 위암, 폐암 평가부터 시행하며 2022년 1월에서 12월까지 암 치료(수술,
항암화학요법, 방사선치료)를 실시한 요양기관을 대상으로 한다.
○ 대장암은 총 14개(평가지표 10개, 모니터링 지표 4개), 위암은 총 15개(평가지표 11개, 모니터링
지표 4개), 폐암은 총 12개(평가지표 8개, 모니터링 지표 4개) 지표*에 대해 평가한다.
* 신설 8개, 개정 2개, 1주기 유지(대장암 4개, 위암 5개, 폐암 2개)
- 이를 위해 지표개발 과정에서 병원을 찾은 환자·보호자를 대상으로 1:1 면담 설문조사를 실시
하는 등 국민들이 임상현장에서 원하는 사항을 파악하였다.
□ 2주기 암 적정성 평가 지표는 향후 신규평가 도입이 용이하도록 다양한 암에 적용가능한 공통지표와
암 항목별 치료 특성을 살린 특이지표로 구분하였다.
○ 대장암, 위암, 폐암에 모두 공통으로 적용되는 지표는 총 12개(평가지표 8개, 모니터링 지표 4개)로,
주요 개정 내용은 다음과 같다.
- 초기 단계의 진단 및 치료를 잘 받을 수 있도록 ▲암 확진 후 30일 이내 수술 받은 환자비율을 신설
하고, 다양한 암 치료 기술 중 환자특성에 맞는 최적의 치료를 선택하기 위해 ▲전문인력 구성여부*,
▲암 환자 대상 다학제 진료비율을 평가한다.
- 수술 치료의 질이 향상될 수 있도록 ▲수술 사망률*, ▲수술 후 퇴원 30일 이내 재입원율을 평가하며,
중증환자 치료를 많이 하는 병원의 평가 부담을 보완하고자 ▲수술환자 중 중증환자 비율을 추가한다.
* 1주기 지표와 보완 연계지표
(전문인력 구성여부) 외과 전문의를 위, 대장 등 세부분과 전문의로 세분화, 전문과목 추가 등
(수술사망률) 30일 이내 → 90일 이내 변경(폐암은 신규 지표)
- 또한, 수술·항암·방사선과 같은 암 치료과정에 대한 이해와 합병증 예방 등 자가관리를 위한
▲암환자 교육상담 실시율을 신설한다.
- 말기 암 환자에 대한 지표도 신설된다. 호스피스·연명의료 결정과 관련하여 말기 암 환자의 과도한
치료를 지양하고 편안한 임종을 준비하는 등 삶의 질을 높이기 위해 ▲암환자 사망 전 중환자실
입원율, ▲암환자 사망 전 항암화학요법 실시율, ▲암환자 호스피스 상담률을 신설하여 모니터링한다.
- 그 외, 1주기 평가지표 중 지속적으로 평가가 필요한 지표로서, ▲입원일수 장기도 지표(LI),
▲입원진료비 고가도 지표(CI)를 지속 평가한다.
○ 암별 특이지표는 대장암과 위암에서 1주기 지표 중 지속 평가가 필요한 지표로 구성되며, 폐암에는
특이지표가 없다.
- 대장암의 특이지표는 정확한 암 병기 확인을 위해 시행하는 ▲국소 림프절 절제 및 검사율과 수술 후
재발 위험을 낮추기 위하여 적절한 시기에 항암제를 투여하였는지를 확인하는 ▲수술 후 8주 이내
권고된 보조 항암화학요법 실시율을 평가하며,
- 위암의 특이지표는 내시경 절제술 후 완전절제를 확인하기 위한 ▲내시경 절제술 치료 내용 기록
충실률과 내시경 절제술 후 불완전 절제 또는 전이 가능성이 높은 경우에 위절제술을 시행하였는지
확인하는 ▲불완전 내시경 절제술 후 추가 위절제술 실시율, 수술 후 재발 위험을 낮추기 위한
▲수술 후 8주 이내 권고된 보조 항암화학요법 실시율을 평가한다.
□ 보건복지부 이상희 보험평가과장은 “2주기 새로운 암 적정성 평가는 암 환자 진료의 기본적인
과정을 지켰는지 확인하는 것에서 한 단계 더 나아가 성과중심의 평가체계로 전환하여 암환자
진료 서비스 전 영역에서 의료의 질이 향상 될 수 있도록 개선하였다. 앞으로도 유방암, 간암 등
주요 암종에 대한 평가 개선을 지속 추진하겠다.”라고 밝혔다.
○ 아울러, 심사평가원 조미현 평가실장은 ”2주기 암 적정성 평가는 수술 뿐 아니라 치료 전 과정에
대한 평가로 전면 개편함에 따라 의료기관의 준비와 노력이 중요하다. 이에 따라 11월부터 홍보와
안내를 지속적으로 실시하고 기관들의 질향상 활동을 적극 지원하겠다.“라고 전했다.
붙임 2. 암 적정성 평가 주요경과 및 암 질환 통계 현황
□ 1주기 암 적정성 평가 주요 경과
○ 암질환 평가 도입을 위한 연구용역 및 예비평가(2010)
○ 암질환 중 대장암 평가 최초 도입(2011년)
○ 유방암(2012년), 폐암(2013년), 위암(2015년), 간암(2015년) 순으로 항목 확대
* 간암평가: 평가대상 건수가 적어 청구데이터 활용하여 2단위 국가단위 모니터링 평가 실시
○ 핵심지표 위주 평가지표 정비(2017 ∼ 2018년)
○ 4대 암 매년평가에서 2항목씩 격년평가로 전환(2018년)
○ 암 적정성 평가 개선방안 연구 추진(2020년)
※ 5대 암 평가 결과 및 공개 현황
공개연도 | 대장암 | 유방암 | 폐암 | 위암 | 간암 |
2012년 | 1차 (82.70) | - | - | - | - |
2013년 | 2차 (89.97) | 1차 (95.08) | - | - | - |
2014년 | 3차 (94.32) | 2차 (96.87) | 1차 (94.65) | - | - |
2016년 | 4차 (94.19) | 3차 (96.56) | 2차 (95.11) | 1차 (95.30) | 1차 (0.93) |
2017년 | 5차 (96.16) | 4차 (97.02) | 3차 (97.47) | 2차 (95.77) | - |
2018년 | 6차 (96.76) | 5차 (97.71) | 4차 (97.67) | 3차 (97.29) | 2차 (1.43) |
2019년 | - | 6차 (97.82) | - | 4차 (97.32) | - |
2020년 | 7차 (97.11) | - | 5차 (99.30) | - | 3차 (1.15) |
2021년 | - | 7차 (97.71) | - | 5차 (97.55) | - |
※ 대장암·유방암·위암·폐암: 종합점수 평균 / 간암: 전체 수술사망률
붙임3. 2022년(2주기 1차) 암(대장암·위암·폐암) 적정성 평가 세부시행계획
※ 1주기 암 적정성 평가 현황
구분 | 대장암 | 위암 | 폐암 |
평가차수 | 1~7차 | 1~5차 | 1~5차 |
공개년도 | 2012~2020 | 2016~2021 | 2014~2020 |
최근 평가 결과* | 97.11점 | 97.55점 | 99.30점 |
* 대장암(7차), 위암(5차), 폐암(5차) : 종합점수 평균
□ 평가대상
○ 대상기간: 2022년 1월~12월 (12개월) 진료분
○ 대상기관: 암 치료(수술, 항암화학요법, 방사선치료)를 하고 요양급여비용을 청구한 요양기관
(상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원(한방,치과 제외))
○ 대상환자: 원발성 대장암·위암‧폐암으로 수술, 항암화학요법, 방사선치료를 받은 입원이 1회 이상
발생한 만 18세 이상 환자
※ 지표10~12는 원발성 대장암‧위암‧폐암으로 StageⅣ에서 사망한 만 18세 이상 환자
- 대상상병
·(대장암) C18(결장의 악성신생물), C19(직장구불결장 접합부의 악성신생물)
C20(직장의 악성신생물)
·(위 암) C16(위의 악성신생물)
·(폐 암) C34(기관지 및 폐의 악성신생물)
- 암 병기: AJCC Ⅰ~ Ⅳ
※ AJCC: 미국공동암위원회(American Joint Committee on Cancer)
- 대상치료
ㅁ수술
·(대장암) 자267 결장절제술, 자292 직장 및 에스장절제술, 자292-1 결장 및 직장전절제술
·(위 암) 자765나 내시경적 상부소화관 종양수술-점막절제술 및 점막하 종양절제술,
자765다(1) 내시경적 상부소화관 종양수술-점막하 박리절제술,
자253 위전절제술, 자259 위아전절제술
·(폐 암) 자140 폐쐐기절제술, 자141 폐구역절제술, 자142 폐엽절제술, 자143 폐전적출술
ㅁ 항암화학요법:「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한
세부사항(건강보험심사평가원 공고)」암종별 항암제
ㅁ 방사선치료: 다405 체외조사, 다405-1 회전조사, 다406 입체조형치료,
다411 정위적 방사선 분할치료, 다412 체부 정위적 방사선 수술,
다4121 뇌 정위적 방사선수술, 다413 양성자 치료, 다414 세기변조 방사선치료
- 포함 및 제외기준
포함기준 | 제외기준 |
▪ 조직형태 -(대장암) Adenocarcinoma -(위 암) malignant epithelial tumor/ common type -(폐 암) 폐암(C34) 환자로 비소세포폐암 및 소세포폐암 모두 포함 ▪(공통) 동일 장기 double primary인 경우 ▪(공통) 다른 장기 double primary인 경우 타 원발암의 치료 종료 환자 |
▪(공통) 재발암 또는 속발암으로 진단받은 환자 ▪(폐암) sarcoma, carcinoid, lymphoma, salivary gland type |
□ 평가기준
○ (공통지표) 대장암·위암·폐암에 공통적으로 적용하는 지표
- 총 12개 지표: 평가지표 8개, 모니터링지표 4개
구분 | 지표명 | 비고 | |
평가 지표 (8) |
구조(1) | (지표1) 전문인력 구성여부 | 보완* |
과정(4) | (지표2) 암 환자 대상 다학제 진료비율 | 신규 | |
(지표3) 암 확진 후 30일 이내 수술 받은 환자 비율 | 신규 | ||
(지표4) 수술환자 중 중증환자 비율 | 신규 | ||
(지표5) 암 환자 교육상담 실시율 | 신규 | ||
결과(3) | (지표6) 수술 사망률(원내 사망 또는 수술 후 90일 이내 사망) | 보완* | |
(지표7) 수술 후 퇴원 30일 이내 재입원율 | 신규 | ||
(지표8) 입원일수 장기도지표[LI] | 유지** | ||
모니 터링 지표 (4) |
결과(3) | (지표9) 입원진료비 고가도지표[CI] | 유지** |
(지표10) 암 환자 사망 전 중환자실 입원율 | 신규 | ||
(지표11) 암 환자 사망 전 항암화학요법 실시율 | 신규 | ||
과정(1) | (지표12) 암 환자 호스피스 상담률 | 신규 |
1주기 2개 지표 보완 연계
- 지표1: 외과 세부분과 전문의로 세분화 및 전문과목 추가 등
- 지표6: 수술 사망률 30일 이내 → 90일 이내 변경 (폐암은 신규지표)
** 1주기 2개 지표 유지: 적정진료 개선을 위해 지속 평가 필요한 지표
- 지표8, 지표9: 1주기 평가기준 동일 적용
○ (암별 특이지표) 1주기 평가지표 중 지속 평가 필요한 지표
구분 | 지 표 명 | 비고 | ||
대 장 암 |
평가 지표 (2) |
과정 (2) |
(특이지표1) 국소 림프절 절제 및 검사율 | 유지 |
(특이지표2) 수술 후 8주 이내 권고된 보조 항암화학요법 실시율 [stage Ⅱ[or Ⅱb]∼Ⅲ] |
유지 | |||
위 암 |
평가 지표 (3) |
과정 (3) |
(특이지표1) 내시경 절제술 치료 내용 기록 충실률 | 유지 |
(특이지표2) 불완전 내시경 절제술 후 추가 위절제술 실시율 | 유지 | |||
(특이지표3) 수술 후 8주 이내 권고된 보조 항암화학요법 실시율 [stage Ⅱ∼Ⅲ] |
유지 |
* 폐암은 특이지표 없음
☞ 붙임 4,5,6「대장암․위암․폐암 평가지표 정의 및 산출식」참조
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