2021년(5차) 폐렴 적정성 평가 (대상기간: 2021.10.~2022.3. 입원진료분)상시조사표 관련 안내(일부 수정)/평가4부 2021.10.1

2021년(5차) 폐렴 적정성 평가 (대상기간: 2021.10.~2022.3. 입원진료분)
상시조사표가 오픈되었으니, 관련 업무에 참고하시길 바랍니다.

※ 자세한 작성방법은 첨부파일 참조

• 작성 가능일자: 2021.10.1.~
• 경로: e-평가시스템 > 평가조사표관리 > 상시조사표 관리 > 상시조사표 작성
• 평가관련 문의: ☎ 033-739-5547, 5548 (평가4부)
• 시스템 관련 문의: ☎ 033-739-5565 (평가정보부)

○ 수정사항

(2021.10.13.) 조사표 작성방법 7-3 입원상태 구분 내용 수정(p.7)
수정 전) 응급실에 하루 이상 머물면서 치료한 경우 응급실로 기재
수정 후) 응급실에서 입퇴원 이루어진 경우 응급실로 기재

2021년(5차) 폐렴 적정성 평가 조사표 작성방법 

2021.09. 건강보험심사평가원 평가실 평가4부

2.조사표 작성 매뉴얼
 가. 일반사항
◌ 폐렴 적정성 평가 조사표는 1가지 유형으로 구성됨

조사표 유형                            / 작성 방법                                                                폐렴 적정성 평가 환자 조사표     /    전체 환자 작성                                                                     A. 환자 기본 정보                                                                     B. 치료 전 진단 및 검사 관련 정보                                                                     C. 폐렴 치료 정보

◌ 조사표가 조기종료 되는 경우에는 조기종료 해당항목만 작성하여 제출하고
다음 대상자로 이동하여 작성함(조사자료 신뢰도 점검 과정에서 재확인 예정)
◌ 시각기재 방법
① 시각기재는 24시(00:00~23:59) 기준으로 작성함
예) 오후 정각 2시 → 14:00 / 오후 2시24분 → 14:24
② 시각 기록이 기록지 별로 상이한 경우는 가장 빠른 시각을 기준으로 작성함
③ ‘년월일’은 필수 기재하며, ‘시분’을 모르는 경우 시분에 ‘99:99’로 기재
④ 병원도착시간은 입원시간으로 하며 응급실 경유는 응급실 도착시간 기재
◌ 조사표 항목의 사유 입력 방법
- 사유가 명확히 기록된 경우란, 의무기록에 관련 사유가 객관적이고 구체적으로 기록되어 있는

   경우를 의미함
◌ 검사 관련 정보 입력 시, 입원기간동안 한번이라도 실시 및 처방한 경우 병원도착 24시간

   이후여도 작성함

 

나. 환자 조사표 입력 사항

A. 환자 기본 정보

1~5. 환자정보
① 조사일련번호 / 1.환자성명/ 2.생년월일 · 나이 / 3.청구입원개시일
/ 4.청구입원일수 / 5.청구상병코드는 전산으로 자동 기재됨
② 의사구분, 진료과, 차트번호는 요양기관 자체 활용을 위한 선택 사항임

6. 환자정보 확인
6-1. 병원도착시각
① 의사기록, 간호기록 등이 상이한 경우 가장 빠른 시각을 기준으로 기재
② 응급실을 경유하여 입원 시「(1)응급실」에 표기하고 응급실 도착일시 기재
③ 외래를 경유하여 입원 시「(2)병실」에 표기하고 병실 도착일시 기재
④ 병원도착시각은 입원시간으로 하며 응급실 경유는 응급실 도착시간을 기재
※ 응급실 방문하고 귀가한 후 익일 외래 통해 입원한 경우 병원도착시각은「(2)병실」에 표기하고 병실

   도착일시 기재
6-2. 퇴원여부
① 2022년 3월 31일을 기준으로 환자가 퇴원한 상태이면「(1)퇴원함」에 표기
② 2022년 3월 31일 이후 진료가 종료되지 않고 계속 입원 중이면「(2)계속 입원 중」에 표기하고

   조사표 작성을 종료
6-3. 입원기간내 진단명(의무기록)
①「(2)폐렴 상병 없음」은 의무기록상 폐렴관련 진단 또는 상병 및 검사결과가 전혀 없는 경우에 표기

 하고 조사표 작성을 종료
※ 의무기록(검사결과지, 의사기록지 등)에 R/O pneumonia 소견도 없어야 함
6-4. 흡연력 조사
① 의사 또는 간호사의 흡연력 조사 기록을 기준으로 흡연상태를 표기함
②「(1)현재흡연」은 환자가 현재 흡연중인 경우임
③「(2)과거흡연」은 과거에 흡연한 경험이 있는 경우로, 금연 중인 환자도 과거흡연으로 표기함
④「(3)비흡연」은 흡연한 경험이 없는 경우임
⑤「(4)기록없음」은 환자의 흡연상태를 알 수 없는 경우로, 의무기록에 확인불가라고 기재 되어있는

경우 또는 의무기록에 기록이 없어 확인이 불가한 경우임

7. 입원현황
7-1. 내원장소
① 의무기록에 근거하여 입원 당일 최초 내원장소를 기준으로 작성함
※ 응급실 방문하고 귀가한 후 익일 외래 통해 입원한 경우 내원 장소는 외래로 기재
※ 입원 당일 외래 진료하고 귀가 후 응급실 통해 입원한 경우 내원 장소는 외래로 기재, 병원도착시각은

   응급실 도착시각을 기재함
②「(3)기타」에 표기 시 최초 내원장소를 반드시 기재함
- 기타에는 외래와 응급실을 제외하고 병실에 입실하기 전에 내원한 최초 장소를 기재하면 됨

   (격리실, 야간진료실, 전과 등 안됨)
7-2. 내원경로
① 타 병원에서 전원 온 경우가 아닌 직접 내원한 경우「(1)직접내원」에 표기하고, 의무기록 등에서

  확인되지 않는 경우도「(1)직접내원」에 표기함
②「(2)타 병원으로부터 전원」은 이전 병원에서 입원 치료 후 전원 소견서가지고 온 경우임
③ 요양원에서 온 경우는「(3)요양원」에 표기하고, 의무기록에 명시되어 있는 요양원 명칭을 정확히

  기재한 후 조사표 작성을 종료
※ 요양원 명칭 의무기록에서 확인 되지 않으면 조사표 작성
※ 주간보호센터 또는 양로원은 요양원에 해당되지 않으므로 「(1)직접내원」에 표기하고 조사표 작성
7-3. 입원상태 구분
①「(1)일반병동」은 병동으로 입원한 경우 표기함
②「(2)중환자실」은 중환자실로 입원하거나, 응급실 경유하여 중환자실로 입원한 경우 표기함
※ 단, 입원 당일 일반병동에서 중환자실로 전동한 경우 중환자실로 표기
③「(3)기타」는 병동과 중환자실이 아닌 곳으로 입원했을 경우 표기함
※ 응급실에서 입퇴원 이루어진 경우 응급실로 기재
※ 격리실의 경우, 병동에 있는 격리실은 「(1)일반병동」, 중환자실 내에 있는 격리실은「(2)중환자실」에 표기
※ Sub-ICU의 경우, 병동에 있는 Sub-ICU는 「(1)일반병동」, 중환자실 내에 있는 Sub-ICU는

   「(2)중환자실」에 표기

8. 평가 대상 확인
8-1. 지역사회획득 폐렴 관련성
①「(1)아래항목 해당 없음」은 (2)~(16)까지의 사유와 관련 없는 경우 표기하고, 조사표 작성을 진행
②「(2)입원 후 72시간 내 정맥내 항생제 투여 받지 않은 경우」는 병실(또는 응급실) 도착 후 주사

   항생제를 72시간 내에 투약하지 않은 경우 표기하고, 조사표 작성을 종료
③「(3)인공호흡기 관련 폐렴인 경우」는 입원 시 폐렴 진단이 없고, 인공호흡기 적용 후 발생한 폐렴인

   경우 표기하고, 조사표 작성을 종료
④「(4)타상병으로 입원 중 48시간 이후 발생한 병원 내 폐렴인 경우」는 입원시 폐렴 진단이 없고,

  입원 48시간 이후 폐렴이 발생한 경우(병원내 폐렴) 표기하고, 조사표 작성을 종료
⑤「(5)악성종양으로 3개월 이내 진단 또는 항암·방사선 치료를 받은 경우」는 3개월 이내에 악성종양

  진단을 받았거나, 항암 또는 방사선 치료를 받은 경우 표기하고, 조사표 작성을 종료
※ 폐렴으로 입원하여 치료 중 악성종양 진단된 경우도 조사표 작성을 종료
⑥「(6)면역억제제 복용중 이거나, 면역질환이 동반된 경우」는 장기이식 후 면역억제제 복용중 이거나,

   면역질환이 진단된 경우 표기하고, 조사표 작성을 종료
※ 면역질환으로 주기적으로 병원 치료 중인 경우에 해당
⑦「(7)고용량 스테로이드 치료를 받은 경우」는 1일 20mg 이상 2주 이상 스테로이드 투약된 경우

   표기하고, 조사표 작성을 종료
⑧「(8)인체면역결핍바이러스, 후천성면역결핍증후군 환자인 경우」는 AIDS 진단을 받은 경우 표기하고,

   조사표 작성을 종료
⑨「(9)90일 이내 2일 이상 입원경력이 있는 경우」는 평가대상기간 이전 90일 이내 2일 이상 입원 경력이

   있는 경우(현재 최초입원일-이전 입원의 최종 퇴원일≤90일) 표기하고, 조사표 작성을 종료

⑩「(10)타병원 또는 가정간호로 정맥내 항생제 투여 후 내원 한 경우」는 최초 요양개시일로부터 2일

   이내에 타병원의 외래․병동 또는 가정간호로 정맥내 항생제 투여 후 내원한 경우 표기하고,

   조사표 작성을 종료
⑪「(11)투석중인 환자의 경우」는 최초 요양개시일로부터 30일 이내에 주2회 이상(월8회 이상) 혈액 및

   복막 투석을 실시한 경우 표기하고, 조사표 작성을 종료
⑫「(12)호스피스·완화의료 입원의 경우」는 호스피스․완화병동에 입원했거나 의무기록에 DNR 동의서 또는

   연명의료 중단서식이 있는 경우 표기하고, 반드시 사유 입력 후 조사표 작성을 종료
※ 예시) DNR 동의서 작성, 연명의료 중단서식 OO호 작성 등
⑬「(13)수술 후 폐렴인 경우」는 수술 전에 폐렴 진단이 없고 수술 이후에 폐렴 발생한 경우 표기하고,

   반드시 사유(수술명) 입력 후 조사표 작성을 종료
⑭「(14)응급수술 등으로 폐렴치료가 지연된 경우」는 입원 시 폐렴 진단이 있었으나, 응급수술 등으로

   인해 폐렴 치료가 지연 된 경우 표기하고, 반드시 사유(응급수술명, 응급질환) 입력 후 조사표 작성을

  종료
⑮「(15)정맥내 항생제 3일 미만 투여한 경우」는 입․퇴원 기간 동안 정맥내 항생제를 3일 미만으로

    투여한 경우 표기하고, 조사표 작성을 종료
※ 시간(72시간) 기준 아닌, 일수(3일) 기준으로 3일 투여 시 조사표 작성
◯16「(16)코로나 19 의심 및 확진자의 경우」는 코로나 19 의심자* 또는 확진자인 경우 표기하고, 조사표

   작성을 종료
※ 코로나 19 의심으로 검사 결과 나오기 전까지 폐렴 관련 검사 또는 치료가 지연되었다가 코로나 검사

   결과(음성) 확인 후 폐렴 치료 진행한 경우 조기종료
※ 코로나 19 검사 결과 나오기 전까지 격리 유지하면서, 폐렴 관련 검사 또는 치료를 진행 한 후 코로나

  검사 결과(음성) 확인하고 격리 해제 된 경우 조사표 작성
※ 조기종료 대상자는 신뢰도점검 기간에 의무기록 증빙 필요

9. 퇴원현황
9-1. 퇴원상태
①「(1)호전퇴원(일반적 퇴원)」은 상태가 호전되어 퇴원 후, 집 또는 요양원으로 간 경우나 OPD follow up

  등으로 기록되어 있는 경우 표기함
②「(2)급성기 치료 위해 타 병원으로 전원」은 폐렴으로 치료 전이나 치료받는 도중에 폐렴 치료를 위해

   타 병원으로 전원 한 경우 표기함
③「(3)급성기 치료 후 타 병원으로 전원」은 폐렴 치료 후, 재활 치료 또는 지병(당뇨, 혈액투석 등) 치료를

   위해 타 병원(요양병원 등)으로 전원 한 경우 표기함
④「(4)치료거부 퇴원 및 가망 없는 퇴원」은 의료진의 권고를 거부하고 퇴원한 경우 또는 더 이상 치료를

   해도 가망이 없어서 퇴원한 경우 표기함
⑤「(5)사망」은 입원 중 사망한 경우 표기함
⑥「(6)기록없음」은 퇴원상태에 대한 기록을 확인할 수 없는 경우 표기함

 

B. 치료 전 진단 및 검사 관련 정보

1. 산소포화도 검사실시(24시간 이내)
1-1. 산소포화도(Pulse Oximetry) 또는 동맥혈가스검사(ABGA) 시행여부
① 입원당일 외래에서 검사를 시행한 경우 병원도착시각 이전이라도 외래 검사시각을 기재함
② 산소포화도 검사는 동맥혈가스검사 또는 맥박산소계측 검사의 시행 여부 기재함
- 동맥혈가스검사: 채혈일시 기재(채혈일시가 없는 경우 검사결과 보고일시 기재)
- 맥박산소계측: 측정일시 기재(측정일시 없는 경우 검사결과 기록일시 기재)
③ 수치 값(%)은 수기 입력하며 정수로 기재함(소수자리 버림)

2. 객담도말 검사처방(24시간 이내)
2-1. 처방여부
① 입원당일 외래에서 검사를 처방한 경우 병원도착시각 이전이라도 외래 검사 처방시각을 기재함
② 의사의 객담도말검사 처방시각을 기재함
※ 입원시 객담도말검사를 처방 하였으나, D/C 된 경우라도 처방여부「(1)예」표기하고 처방일시 기재함
3. 객담배양 검사처방(24시간 이내)
3-1. 처방여부
① 입원당일 외래에서 검사를 처방한 경우 병원도착시각 이전이라도 외래 검사 처방시각을 기재함
② 의사의 객담배양검사 처방시각을 기재함
※ 입원시 객담배양검사를 처방 하였으나, D/C 된 경우라도 처방여부「(1)예」표기하고 처방일시 기재함
4. 혈액배양 검사실시
4-1. 실시여부
① 혈액배양검사 실시일시는 혈액배양검사 채혈일시로 기재, 채혈일시가 기록되어있지 않은 경우

   검사실 접수일시로 기재함(처방일시 불인정)
② 입원당일 외래에서 검사를 시행한 경우 병원도착시각 이전이라도 외래 검사 시각을 기재함
※ 입원기간 동안 혈액배양검사를 시행한 경우에는「(1)예」에 표기하고 실시일시 기재함
4-2. 첫 항생제 투여 전 혈액배양검사 실시여부
① 첫 항생제 투여 전에 혈액배양검사를 실시한 경우「(1)예」에 표기하고 ‘5-1. 중증도 판정도구 사용여부’

   항목으로 이동함
② 첫 항생제 투여 후에 혈액배양검사를 실시한 경우「(2)아니오」에 표기하고 ‘4-3 항생제 변경 전

   혈액배양검사 실시여부’ 항목으로 이동함

4-3. 항생제 변경 전 혈액배양검사 실시여부
① 첫 항생제 투여 전에 혈액배양검사를 실시하지 않고, 입원 중 항생제 변경전에 혈액배양검사를

실시한 경우「(1)예」에 표기하고 ‘4-4. 항생제 변경전 혈액배양검사 실시사유’ 항목으로 이동함
② 항생제 변경 목적이 아닌 그 외 다른 사유로 혈액배양검사를 실시한 경우
「(2)아니오」에 표기하고 ‘5-1. 중증도 판정도구 사용여부’ 항목으로 이동함
4-4. 항생제 변경 전 혈액배양검사 실시사유
① 혈액배양검사 없이 첫 항생제 투여 48시간 이후에 환자상태를 재평가하여 아래와 같은 기준에 해당

   되어 혈액배양검사를 시행하고 항생제의 스펙트럼(항생제의 항균범위)을 넓히거나 변경한 경우에

   표기함
- 증상 중 숨가쁨이 증가되거나 가래가 증가한 경우「(1)」, Vital sign 중 체온이 계속 38℃ 이상이거나,

  호흡수 증가 또는 혈압이 저하된 경우「(2)」, Chest PA 등 흉부사진에 초기 증상이 악화되었거나

  초기에 없었던 증상이 발생하면「(3)」, 혈액검사 상 WBC 증가, PLT 감소 또는 CRP 증가하면「(4)」에
표기함
② 실시사유가「(1)」~「(4)」에 해당하지 않으면「(5)」에 표기함
5. 중증도 판정도구 사용(24시간 이내)
5-1. ~ 5-7. 중증도 판정도구 작성요령
① 입원당일 외래에서 중증도 판정도구를 사용한 경우 병원도착시각 이전이라도 외래에서 작성한 시각을

   기재함
② 의사의 진료기록부에서 사용한 중증도 판정도구의 종류 및 총점을 기재함
※ 반드시 의사가 작성해야하며, 작성 일시·서명 필요 (의사 이외 작성한 경우 불인정)
③ 중증도 판정도구를 사용하지 않아도 5-4.~5-7.의 각 항목에 해당하는 값을 입원최초 시행한

    혈액검사 결과 및 활력징후를 토대로 반드시 기재함
※ CRB65, CRB 사용 기관도 입원기간동안 BUN 결과값 있으면 기재하고 없으면‘0’기재
④ 입원기간동안 C,U,R,B 값이 없는 경우 ‘0’으로 기재함

5-1. 중증도 판정도구 사용여부
① 중증도 판정도구를 의사가 사용한 경우「(1)예」에 표기하고 사용일시 기재
② 중증도 판정도구를 의사가 사용하지 않은 경우「(2)아니오」에 표기하고
‘5-4. ~ 5-7.’ 기재
5-2. ~ 5-3. 중증도 판정도구 종류 및 총점
① 의사가 사용한 중증도 판정도구 종류에 표기
② 중증도 판정도구 총점 기재
5-4. C (Confusion)
① 의식수준이 명료하지 않은 경우「(1)유(Confuse)」에 표기
② 의식수준이 명료한 경우「(2)무(Alert)」에 표기
5-5. U (BUN)
① BUN 결과 값의 단위가 mg/dL이면「(1)」에 기재
② BUN 결과 값의 단위가 mmol/L이면「(2)」에 기재
※ 소수 첫째자리까지 기재하고 입원기간동안 BUN 검사를 시행하지 않았으면‘0’기재
5-6. ~ 5-7. R (Respiratory rate), B (Blood pressure)
① Respiratory rate(호흡수) 기재
② Blood pressure(혈압) 기재
※ Blood pressure(혈압) 기재 시 동시간대에 시행한 vital sign(활력징후) 값을 기재

 

C. 폐렴 치료 정보

C. 폐렴 치료 정보
① ‘최초 투여 시작일시’, ‘최종 투여 종료일시’, ‘중단 시작일시’, ‘재 투여 시작일시’는 의무기록

  (간호기록 또는 투약기록지)에 의거하여 정확하게 기재
- 최초․최종 투여된 항생제가 병용 투여 된 경우 항생제 약품명에 추가로 기재(최대 3개까지 등록가능)
② 항생제 약가코드를 직접 기재하거나, 항생제 목록( )을 참조하여 선택
③ 항생제 약품명은 약가코드 입력 시 자동 입력 됨
※ 약가코드를 이용해서 입력하며, 약품명 수기 변경 안됨
④ 항생제 투여기간 중 중단 일시는 항생제가 1일(1,440분) 이상 전혀 이루어지지 않은 경우에만 기재
※ 2일에 한번 투여되는 등 계획적 치료의 경우 중단에 기재 안함
※ 환자의 상태변화 등으로 투여중인 모든 항생제가 1일 이상 중단 된 경우 기재