2022년(5차) 결핵 적정성평가 세부시행계획 안내 평가2부/2021-10-27

2022년(5차) 결핵 적정성평가 세부시행계획 안내 평가2부/2021-10-27
2022년(5차) 결핵 적정성평가 세부시행계획을 다음과 같이 공지하오니 참고하시기 바랍니다.

                              - 다 음 -

○대상기간: 2022년 1~6월 진료분(6개월)

○대상기관: 대상기간 동안 결핵 산정특례(V000)가 적용된 외래 또는 입원 청구가 발생한 요양기관

               (상급종합, 종합병원, 병원, 요양병원, 의원)

○대상환자: 2022년 1∼6월 질병관리청에 신고된 결핵 신환자 (건강보험, 의료급여, 보훈)

○세부내용: 첨부파일 참조

☞ 문의: 평가실 평가2부 (☎ 033-739-4574, 4575)

 

2022년 (5차) 결핵 적정성평가 세부시행계획

2021. 10.

건강보험심사평가원 평가실 평가2부

주요 변경내용

□ 평가지표 개정사항

현 행(4차 평가)	개 정(5차 평가)
지표1 항산균도말검사 실시율 지표2 항산균배양검사 실시율 지표3 핵산증폭검사 실시율	지표1 결핵균 확인검사 실시율            (지표1,2,3 통합*)

<참고>
① 2021.6. 제1차 분과위원회 의결사항
- 세 가지 검사는 결핵 진단을 위한 초기 필수 검사로 지표값(95.3%~97.0%)이 95% 이상으로 높고
- 차수별 지표수 증가 추세(1차 6개> 3차 7개> 4차 8개)로 5차에 통합 결정
② 결핵진료지침(4판, 7p)
- 결핵이 의심될 때 도말 및 배양검사와 함께 결핵균 핵산증폭검사를 시행해야 한다.
- 결핵균 분자진단검사는 ~(중간 생략) ~ 민감도와 특이도가 매우 높고, 결과를 얻기까지의 시간이
짧은 장점이 있으므로 결핵이 의심되는 모든 환자에게 결핵균 핵산증폭검사를 시행해야 한다.
③ 차수별 지표현황

1~2차 평가지표	3차 평가지표 (‘21년 진행)	4차 평가지표 (‘22년 예정)	5차 평가지표 (‘23년 예정)
지표명(6) 항산균도말검사 실시율 항산균배양검사 실시율  핵산증폭검사 실시율 초치료 표준처방 준수율 결핵환자 방문비율 약제처방 일수율	지표명(7) 항산균도말검사 실시율 항산균배양검사 실시율 핵산증폭검사 실시율 약제감수성검사실시율 (신설지표) 초치료 표준처방 준수율 결핵환자 방문비율 약제처방 일수율	지표명(8) 항산균도말검사 실시율 항산균배양검사 실시율 핵산증폭검사 실시율  통상감수성검사 실시율 (지표명변경) 신속감수성검사 실시율 (신설지표) 초치료 표준처방 준수율 결핵환자 방문비율 약제처방 일수율	지표명(6) *진단의 정확도 결핵균확인검사 실시율 (지표통합) 통상감수성검사 실시율 신속감수성검사 실시율 *초치료처방준수 초치료 표준처방 준수율 *결핵환자관리수준 결핵환자 방문비율 약제처방 일수율

□ 평가결과 공개
○ 기관별 종합점수 산출 및 등급화 결과 공개

AS-IS(1차~4차)                >>>>>>>>>>>>>>>>   TO-BE(5차~)

Ÿ 국가단위 평가결과 산출                                    Ÿ 요양기관별 평가결과 공개- 종합점수 및 등급산출

Ⅰ. 평가개요 ··················································································· 1

1. 평가배경 및 목적
2. 추진경과
Ⅱ. 5차 평가 세부시행계획 ··························································· 3
1. 평가대상

가. 대상기간
○ 2022년 1 ~ 6월 진료분(6개월)
나. 대상기관
○ 대상기간 동안 결핵 산정특례(V000)가 적용된 입원 또는 외래 청구가
    발생한 요양기관 (상급종합, 종합병원, 병원, 요양병원, 의원)
    ※ 방문당 수가 적용으로 진료내역이 확인되지 않는 기관(보건소, 보건지소 등) 제외
다. 대상환자
○ 2022년 1 ~ 6월 질병관리청에 신고된 결핵 신환자 (건강보험, 의료급여, 보훈)
※ 다약제내성 및 광범위약제내성 환자 제외
2. 평가기준

○ 평가지표(총 6개)

구분	지표명	해당질병코드
진단의 정확도	지표1. 결핵균 확인검사 실시율 --------------------------------------- 지표2. 통상감수성검사 실시율 지표3. 신속감수성검사 실시율	지표1. 호흡기 결핵, 좁쌀 결핵(A15, A16, A19) ---------------------------------- 지표2. 배양양성이 확인＊된 호흡기 결핵,좁쌀  결핵(A15, A16, A19) 지표3. 배양양성이 확인＊된 호흡기 결핵,좁쌀 결핵(A15, A16, A19)
초치료 처방준수	지표4. 초치료 표준처방 준수율	호흡기 결핵, 신경계통의 결핵, 기타기관의 결핵, 좁쌀 결핵 (A15, A16, A17, A18, A19)
결핵환자 관리수준	지표5. 결핵환자 방문비율 지표6. 약제처방 일수율

＊배양양성 : 질병관리청 신고내역 활용
3. 평가자료 및 방법

가. 평가자료
○ (심평원) 요양급여비용 청구 자료
- 평가 대상기간: ’22년 1 ~ 6월 (6개월)
- 분석 대상기간: ’21년 11월 ~ ’23년 1월 진료분 (15개월)
‣ 검사실시율 관련 지표: 대상 기간 전 2개월 진료분 포함
‣ 약제 및 방문 관련 지표: 대상 기간 후 7개월 진료분 포함
○ (질병관리청) ’22년 1 ~ 6월 결핵 신환자 신고 자료
○ (행정안전부) 사망 자료
나. 평가방법
○ 국가단위 평가결과 산출
- 평가지표별, 요양기관 종별, 결핵관리 유형별(PPM·Non-PPM기관), 지역별 결과 산출
○ 평가지표별 표준화·가중치를 적용하여 기관별 종합점수 산출
○ 기관별 종합점수를 구간에 따라 구분하여 평가 등급 산출
※ 지표별 표준화·가중치 및 평가등급 등은 추후 평가결과 산출 후 평가분과 위원회 및 의료평가

   조정위원회 심의를 통해 결정
다. 평가결과 공개
○ 평가결과 공개(심평원 홈페이지) 및 요양기관별 평가결과 통보
- 기관별 평가지표 결과 값과 전체·종별 평균 비교 정보 제공
- 종합점수 미산출 기관 ‘등급 제외’로 공개

4. 평가결과 활용

○ (평가 관련 정보 제공)
- 평가결과 대국민 홍보 및 의료기관 선택에 필요한 정보 제공
- 국가결핵관리 정책 등에 활용할 수 있도록 관련 기관 및 학회·협회 등에 평가결과 제공
- 평가지표별 세부기준 및 차기 평가 개정사항 등 요양기관 안내
○ (질 향상 지원) 평가결과 일정수준 이하 기관에 대한 질 향상 활동 지원

Ⅲ. 향후 일정 ··················································································· 6

○ (’21.10.) 3차 평가결과 공개 및 5차 평가 세부시행계획 공개
○ (’21.11.~) 요양기관 대상 질 향상 지원 및 온라인 설명회
○ (’22.1.~) 4차 평가 추진 (대상기간: 2021.1~6월 진료분)
- 4차 평가결과 공개 2022.10. 예정
※ 정책적 환경 및 평가 수행 여건을 고려하여 추진일정 일부 변경 될 수 있음

<붙임> 평가지표별 세부기준

지표1	결핵균 확인검사 실시율
구분	세부내역
정의	호흡기결핵 신환자 중 세가지 초기진단검사를 모두 실시한 환자 비율
산출식	(①항산균도말검사 and ②항산균배양검사 and ③핵산증폭검사) 실시자수×100 호흡기결핵 신환자수
선정근거	○ 결핵 진단을 위한 초기 필수 검사임
세부기준	○ 호흡기결핵 (분모) A15: 세균 및 조직학적 확인된 호흡기결핵 A16: 세균 및 조직학적 미확인된 호흡기결핵 A19: 좁쌀결핵 ○ 평가대상코드 (분자) ① 항산균도말검사 D6001: 관찰판정-현미경-항산균검경(일반염색) D6002: 관찰판정-현미경-항산성 집균도말검사(일반염색) D6003: 관찰판정-현미경-항산성 집균도말검사(형광염색) ② 항산균배양검사 D6011: 특수배양-항산균배양및동정-고체배지 D6012: 특수배양-항산균배양및동정-액체배지 ③ 핵산증폭검사 D6041(01): 핵산증폭-정성그룹2(결핵균[중합효소연쇄반응법]) D6042(01): 핵산증폭-정성그룹3(결핵균[이중중합효소연쇄반응법]) D6042(02): 핵산증폭-정성그룹3(결핵균[중합효소연쇄반응교잡반응법]) D6042(05): 핵산증폭-정성그룹3(결핵균 및 리팜핀,이소나이아짓 내성검사 [실시간중합효소연쇄반응법]) D6043(01): 핵산증폭-정성그룹4(결핵균 및 리팜핀 내성검사[실시간 이중중합효소연쇄반응법]) ※ 분자 해당 항목(①,②.③) 각 1개 이상 검사를 실시한 경우 ○ 검사인정 기준 - 기간: 결핵확진일 전 60일 ~ 후 14일 이내 검사 - 해당 기관 및 타기관에서 실시한 검사 포함

지표2	통상감수성검사 실시율
구분	세부내역
정의	배양양성이 확인된 호흡기결핵 신환자 중 통상감수성검사를 실시한 비율
산출식	통상감수성검사 실시자수                      × 100 배양양성이 확인된 호흡기결핵 신환자
선정근거	○ 통상감수성검사는 내성결핵을 진단하는 보편적인 검사로 치료 약제를 선정하는데 있어 필수적임 ○ 모든 결핵환자의 첫 배양균주에 대하여 이소니아지드와 리팜핀에 대한 신속감수성검사와 이소니아지드와 리팜핀을 포함하여 통상 감수성검사를 시행하여야 한다 ※ 통상/신속감수성검사는 상호 보완적으로 별도 시행할 것을 권고
세부기준	○ 호흡기결핵 (분모) A15: 세균 및 조직학적 확인된 호흡기결핵 A16: 세균 및 조직학적 미확인된 호흡기결핵 A19: 좁쌀결핵 ※ 한국표준질병사인분류(KCD)의 상병3단 기준 - 배양양성: 질병관리청의 신고 내역 중 배양양성이 확인된 환자 ○ 통상감수성검사 (분자) D6013 : 특수배양-항산균약제감수성(약제수 불문)-고체배지 D6014 : 특수배양-항산균약제감수성(약제수 불문)-액체배지 D6010 : 액체배지에 최소억제농도를 검사한 경우 ※ 검체 종류 및 검체 수집 방법 불문 - 고시 제2021-111호(’21.5.1.) 제1편 제2부 제2장 제1절 검체검사료[감염검사] <결핵> 누-601 특수배양 나. 항산균 약제감수성(약제수 불문) (1) 결핵균(나)액 체배지란에 ‘주’사항 신설 ○ 검사인정 기준 - (기간) 결핵확진일 전․후 60일 이내 검사 - 해당 기관 및 타 기관에서 실시한 검사
제외기준	○ 사망자 - 결핵확진일로부터 2개월(60일) 이내 사망한 환자

지표3	신속감수성검사 실시율
구분	세부내역
정의	배양양성이 확인된 호흡기결핵 신환자 중 신속감수성검사를 실시한 비율
산출식	신속감수성검사 실시자수 × 100 배양양성이 확인된 호흡기결핵 신환자
선정근거	○ 신속감수성검사는 조기에 내성결핵을 신속하게 진단하고, 치료 초기 적절한 결핵관리로 추가 전파를 예방할 수 있음 ○ 모든 결핵환자의 첫 배양균주에 대하여 이소니아지드와 리팜핀에 대한 신속감수성검사와 이소니아지드와 리팜핀을 포함하여 통상 감수성검사를 시행하여야 한다 ※ 통상/신속감수성검사는 상호 보완적으로 별도 시행할 것을 권고
세부기준	○ 호흡기결핵 (분모) A15: 세균 및 조직학적 확인된 호흡기결핵 A16: 세균 및 조직학적 미확인된 호흡기결핵 A19: 좁쌀결핵 ※ 한국표준질병사인분류(KCD)의 상병3단 기준 - 배양양성: 질병관리청의 신고 내역 중 배양양성이 확인된 환자 ○ 신속감수성검사 (분자) 검사구분 /수가코드 및 명칭   /      검사 기능:RIF내성 INH내성         신속감수성검사 D6042(03)누604나 핵산증폭-정성그룹3_ 항결핵약제 내성 결핵균 검사(리팜피신) [중합효소연쇄반응교잡반응법]                        ○       - D6042(04)누604나 핵산증폭-정성그룹3_항결핵 약제 내성 결핵균 검사 (이소나이아짓) [중합효소연쇄반응교잡반응법]                        -         ○ D6042(05)누604나 핵산증폭-정성그룹3_ 결핵균 및 리팜핀, 이소나이아짓 내성검사 [실시간 중합효소연쇄반응법]                          ○       ○ D6042(06)누604나 핵산증폭-정성그룹3_ 항결핵약제 내성 결핵균 검사 (리팜피신 및 이소나이아짓) [실시간 중합효소연쇄반응법]                            ○      ○            XpertMTB/RIF D6043(01)누604다 핵산증폭-정성그룹4_ 결핵균 및 리팜핀 내성검사 [실시간 이중중합효소연쇄반응법]                     ○       -                염기서열분석 D6051(02)누605가 염기서열분석-약제내성그룹2-항 결핵약제 내성 결핵균 검사(이소니아지드)           -      ○ D6051(03)누605가 염기서열분석-약제내성그룹2- 항결핵약제 내성 결핵균 검사(리팜피신)              ○       -              ※ 검체 종류 및 검체 수집 방법 불문 - 검사기능「RIF내성」과「INH내성」에 해당하는 검사를 각각 시행한 경우 인정 - D6042(05),D6042(06)는 리팜핀, 이소니아지드 내성을 모두 확인 하는 검사로 1회 시행 시 두 가지 약제에 대한 신속감수성을 실시한 것으로 인정 - D6043(01),D6042(05)는 결핵균 진단 및 항결핵약제 내성을 모두 확인하는 검사로 핵산증폭검사 실시율 검사항목과 중복 적용 - 신속감수성 및 염기서열분석 검사는 해당 수가 급여기준에 적합하게 시행한 경우에 준함 · 고시 제2020-163호(’20.8.1.) 누604나 핵산증폭-정성그룹3-항결핵약제 내성 결핵균 검사(리팜피신, 이소나이아짓)[중합효소연쇄반응교잡반응법]의 급여기준 · 고시 제2020-19호(’20.2.1.) 항결핵약제 내성 결핵균 검사(이소니아지드)[염기 서열분석], 항결핵약제 내성 결핵균검사(리팜피신)[염기서열분석]의 급여기준 · 고시 제2021-21호(’21.2.1.) 누604나 핵산증폭-정성그룹3-항결핵약제 내성 결핵균 검사(리팜피신 및 이소나이아짓의 급여기준) ○ 검사인정 기준 - (기간) 결핵확진일 전․후 60일 이내 검사 - 해당 기관 및 타 기관에서 실시한 검사
제외기준	○ 리팜핀 단독내성 환자 ○ 사망자 - 결핵확진일로부터 2개월(60일) 이내 사망한 환자

 

지표4	초치료 표준처방 준수율
구분	세부내역
정의	결핵 신환자 중 초치료 표준처방을 준수한 환자 비율
산출식	초치료 표준처방 준수 환자수              × 100 결핵 신환자수
선정근거	○ 초치료 실패하여 다제내성 결핵이 되면 치료가 매우 어려워지며 치료 성공률 또한 낮아짐 ○ 치료 원칙에 따라 철저히 치료하여야 함
세부기준	○ 결핵 (분모) A15: 세균 및 조직학적 확인된 호흡기결핵 A16: 세균 및 조직학적 미확인된 호흡기결핵 A17: 신경계통의 결핵 A18: 기타기관의 결핵 A19: 좁쌀결핵 ※ 한국표준질병사인분류(KCD)의 상병3단 기준 ○ 초치료 표준처방 (3제, 4제) - 다음의 경우 중 하나의 약제조합으로 처방한 경우 ⋅HREZ ⋅ HRE ⋅HEZ+Rfb ⋅ HE+Rfb ※ H: isoniazid, R: rifampicin(rifampin), E: ethambutol, Z: pyrazinamide, Rfb: rifabutin ○ 초치료 표준처방 인정 기준 - (기간) 결핵확진일 전․후 14일 이내 초치료 표준 처방 - 해당 기관 및 타 기관에서 처방한 약제 포함
제외기준	○ 내성결핵환자 제외 - 다약제내성(MDR), 광범위약제내성(XDR), H 단독내성, R 단독내성 ○ 신질환, 중증간질환, 안과질환 - 신질환: Charlson Comorbidity index의 신장질환 및 I120, I131 - 중증간질환: Charlson Comorbidity index의 moderate or severe 간질환 - 안과질환: 한국표준질병사인분류(KCD)의 눈 및 눈 부속기의 질환(H00~H59)

지표5	결핵환자 방문비율
구분	세부내역
정의	결핵 신환자의 지속 관리를 위해 방문하는 평균 내원 비율
산출식	결핵환자 1인당 평균 내원 횟수 × 100                    6회
선정근거	○ 결핵의 완치를 위해서는 환자가 꾸준한 치료를 받는 것이 중요함 ○ 감수성 결핵환자의 초치료 표준처방은 6개월 치료이며, 환자 상담 및 교육은 한 달에 한 번을 원칙으로 함
세부기준	○ 결핵 (분모) A15: 세균 및 조직학적 확인된 호흡기결핵 A16: 세균 및 조직학적 미확인된 호흡기결핵 A17: 신경계통의 결핵 A18: 기타기관의 결핵 A19: 좁쌀결핵 ※ 한국표준질병사인분류(KCD)의 상병3단 기준 ○ 결핵환자 1인당 평균 내원횟수 (분자) 결핵환자 1인당 평균 내원 횟수 =결핵 신환자의 내원 횟수＊ 합                                                       결핵 신환자수 ＊내원 횟수 ․ 결핵확진일이 포함된 달을 기준으로, 해당 달을 포함하여 6개월간    1달 간격으로 내원 유무 확인 ․ 각각의 달에 1회 이상 내원 시, 1회로 간주하여 총 6회 이상 내원 시   6회로 간주함 ○ 내원 횟수 인정 기준 - 해당 기관 및 타 기관 내원 포함
제외기준	○ 사망자 - 결핵확진일로부터 6개월(180일) 이내 사망한 환자

지표6	약제처방 일수율
구분	세부내역
정의	결핵 신환자가 결핵 약제를 처방 받은 일수의 비율
산출식	평가대상자의 결핵약제 총 처방일수 합       ×100       6개월(180일) × 평가대상자수
선정근거	○ 결핵의 완치를 위해서는 환자가 꾸준한 치료를 받는 것이 중요함 ○ 감수성 결핵환자의 초치료 표준처방은 6개월 치료가 기본임
세부기준	○ 결핵 (분모) A15: 세균 및 조직학적 확인된 호흡기결핵 A16: 세균 및 조직학적 미확인된 호흡기결핵 A17: 신경계통의 결핵 A18: 기타기관의 결핵 A19: 좁쌀결핵 ※ 한국표준질병사인분류(KCD)의 상병3단 기준 ○ 결핵 약제 총 처방일수 - 초치료 표준처방에 포함되는 다음 5가지 약제 중 1개 이상 약제 처방 일수 H: isoniazid, R: rifampicin(rifampin), E: ethambutol, Z: pyrazinamide, Rfb: rifabutin - 결핵 약제 총 처방일수가 180일 이상 시 180일로 간주함 ※ 초치료 표준처방: HREZ, HRE, HEZ+Rfb, HE+Rfb ○ 처방일수 인정 기준 - (기간) 결핵확진일 전․후 14일 이내 약제 처방일로부터 6개월(180일) 기준 - 해당 기관 및 타 기관에서 처방한 약제 포함
제외기준	○ 사망자 - 결핵확진일로부터 6개월(180일) 이내 사망한 환자

초치료 표준처방 약제정보
□ 초치료 표준 약제 처방(3제, 4제)
□ 초치료 표준처방에 포함되는 약제 정보 (2021.10월 기준)

약제	성분명	제품명/업체명/제품코드
이소니아지드 (INH,H)	이소니아지드 (isoniazid)	유한짓정(이소니아지드) (군납명:이소니아지드정케이.피100밀리그람) (주)유한양행 642101930
리팜핀 (RIF,R)	리팜피신 (rifampicin)	리팜핀캅셀150밀리그람(리팜피신) (주)유한양행 642100420 리포덱스캅셀(리팜피신) (수출명:종근당리팜피신캅셀150mg) (주)종근당 643300620 리팜핀캅셀300밀리그람(리팜피신) (수출명:리팜메디코) (주)유한양행 642100430 리포덱스정300밀리그람(리팜피신) (주)종근당 643300580 리포덱스정450밀리그람(리팜피신) /종근당리팜피신정450밀리그람(수출용) (주)종근당 643300590 리포덱스정600밀리그람(리팜피신) /종근당리팜피신정600밀리그람(수출용) (주)종근당 643300600 리팜핀정600미리그람(리팜피신) (주)유한양행 642100410
에탐부톨 (EMB,E)	에탐부톨 (ethambutol)	코러스염산에탐부톨정400밀리그람 한국코러스(주) 647201170 탐부톨정400밀리그램(에탐부톨염산염) (주)종근당 643303720 튜톨정400밀리그램(에탐부톨염산염) (주)비씨월드제약 653102820 마이암부톨제피정400밀리그램(에탐부톨염산염) (주)유한양행 642100440 튜톨정800밀리그램(에탐부톨염산염) (주)비씨월드제약 653103010
피라진아미드 (PZA,Z)	피라진아미드 (pyrazinamide)	유한피라진아미드정250밀리그램(피라진아미드) (주)유한양행 642102000 유한피라진아미드정500밀리그램(피라진아미드) (주)유한양행 642102010
리파부틴 (Rfb)	리파부틴 (rifabutin)	유유마이코부틴캡슐(리파부틴) (주)유유제약 644500750
복합제	이소니아지드, 리팜피신, 에탐부톨, 피라진아미드	튜비스정 (주)비씨월드제약 653102670
	이소니아지드,  리팜피신	튜비스투정150/300밀리그램 (주)비씨월드제약 653102850

※ 해당 약제는 급여 범위, 투여 시점 등에 따라 변경 가능

 

Charlson Comorbidity Index
□ Canadian Institute for Health Information(CIHI)

○ Clinical Indicators(2020.11.)

 

 

2022년(5차) 결핵 적정성평가 세부시행계획.pdf

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