암 특례 등록 관련 문의-2021.8.(국민건강보험공단)

제목: 암 특례 등록이 되는지 궁금합니다.

질문내용:

특이 증상은 없으나 검진상 이상 소견이 보여 입원 후 ,

흉부 CT 상에서 폐암이 의심된다 하여 기관지 내시경 검사 및 조직검사를 하였고,

MRI & PET CT도 시행하였습니다.(결과는 아직 나오지 않은 상태입니다)

 

1) 조직검사 결과가 아직 안나왔으나 개인 사정으로 퇴원 시 중증 혜택을 받을 수 없나요 ?

2) 진단 목적의 검사뿐이며 향후 조직 검사 결과가 암으로 나와도 중증등록 & 입원진료분

중증 소급 적용이 안되나요?

3) 조직검사 및 검사의 육안적 소견에 따른 MRI & PET CT 검사가 치료로 볼순 없나요 ?

 

처리기관:국민건강보험공단 (산정특례운영1팀) 담당자(연락처):서명심(0337364644)

답변 내용

통지일  2021-08-30 14:20:05

처리결과 (답변내용)

안녕하십니까?

귀하께서 접수하신 민원이 『민원처리에 관한 법률』제16조(민원문서의 이송) 규정에 의거 우리

국민건강보험공단으로 이첩 되었기에 국민건강보험공단 민원처리지침 제18조 규정에 따라

다음과 같이 답변 드립니다.

 

우리 공단의 산정특례제도는 보건복지부 고시 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의거

하여 진료비 부담이 높은 중증질환으로 인한 의료비 부담을 완화해 드리기 위해 본인부담률을

경감(20%~60%→0~10%)하는 제도입니다.

* 산정특례 등록 암환자의 진료비 본인부담률 5%

○ 암 산정특례 등록 대상은 고시 기준 해당상병으로 각 상병별 등록기준을 충족하여 확진된

   암환자 입니다.

○산정특례의 적용기간은 각 상병별 등록기준을 충족하여 의료진이 확진한 날(확진일)로부터

   - 30일 이내에 공단에 등록신청을 할 경우 '확진일'부터 적용 시작되며,

   - 30일 경과 후 공단에 등록신청 할 경우 '신청일'부터 적용됩니다.

 

따라서 고객님의 문의에 대해서 다음과 같이 답변 드립니다.

 

1) 등록기준을 충족하여 확진되지 않았다면 산정특례 등록 및 적용 불가합니다.

- 예를 들어 C34 기관지 및 폐의 악성 신생물의 경우 필수검사항목인 ①‘조직학적검사’ 또는

  ②‘세포학적검사’ 또는 ③‘영상검사와 조직학적 검사 없는 진단적 수술’을 통해 확진받은 경우

  등록 가능합니다. 영상검사의 경우 ‘조직학적 검사 없는 진단적 수술’을 병행해야만 하며 영상

  검사 단독 시행일 경우 산정특례 등록이 불가합니다.

 

2) 산정특례 대상 질환으로 확진받기 이전의 검사 및 진단 목적의 입원에 대해서

   산정특례 소급 적용 불가합니다.

- 산정특례 적용시작은 확진일 또는 신청일부터 시작하므로, 확진일 이전 검사 및 진료비용은

  산정특례 적용 대상이 아닙니다.

- 진단확진일은 최종확진방법에 의하여 의사가 해당질환으로 판정한 날을 의미하며, 검사시행

  일이 진단확진일이 될 수 없습니다.

 

3) 조직검사 및 검사의 육안적 소견에 따른 MRI & PET CT 검사는 치료가 아닙니다.

산정특례의 객관적이고 형평성 있는 적용을 위해 전문가 및 관련 학회 자문을 거쳐 필수적인

검사항목과 기준을 정한 산정특례 등록기준을 운영하고, 등록기준(검사항목 및 기준) 표준화

및 등록기준 충족을 의무화 하고 있습니다.

 

이에 등록기준을 충족하지 못하는 경우 산정특례 등록이 불가함을 양해하여 주시기 바랍니다.

 

귀하의 질문에 만족스러운 답변이 되었기를 바라며, 답변 내용에 대한 추가 설명이 필요한 경우

고객센터 1577-1000 또는 가까운 국민건강보험공단 지사로 방문 또는 유선으로 문의를 주시면

친절히 안내해 드리도록 하겠습니다. 감사합니다.