중증난치질환
Q1 만성신부전증 환자의 “해당시술 관련 입원진료”
❍ 외래진료시 정하고 있는 인공신장투석, 계속적복막관류술, 관련약제 투여 등이 이루어진 경우 해당시술 관련 입원진료분만 적용
예시)
o 만성신부전증환자가 투석을 목적으로 입원한 진료분 또는 타상병 진료목적으로 입원 중인 경우에는 투석관련 진료분에 한하여 특례적용(분리청구)
Q2 만성신부전증환자의 투석관련 입원진료분의 범주는
❍ 만성신부전증환자는 인공신장투석 또는 계속적 복막관류술 등을 실시한 입원진료분에 대하여 산정특례대상임
- 또한, 만성신부전증환자가 의학적인 응급증상 등 부득이한 사유로 입원하여 일시적으로 「지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액투석(자703)」,「지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액여과술(자705)」, 「체외복수투석(자708)」등을 실시한 경우에는 투석의 범주에 해당됨
- 다만, 급성신부전증환자가 응급으로 입원하여 지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액투석 등을 일시적으로 실시한 경우에는 산정특례대상에 해당되지 아니함
Q3 만성신부전증환자가 혈액투석을 위한 카테터삽입술만 시행하고 투석이 이루어지지 않은 경우
❍ 투석이 이루어지지 않은 날의 진료분은 산정특례대상에 해당되지 아니함
Q4 만성신부전증환자가 가정에서 자가복막투석을 한 당일날 응급실 또는 낮병동으로 입원하여 진료한 경우 (응급실 또는 낮병동 등에서 투석이 이루어지지 않음)
❍ 가정내 자가복막투석의 경우 입원진료시에도 외래와 동일하게 복막투석액 등 약제 수령을 기준으로 특례적용하고 있으므로 원내에서 투석진료가 이루어지지 않은 경우에는 산정특례대상에 해당되지 아니함
- 아울러, 이미 수령해간 약제를 병원으로 가져와 요양기관에서 의료진에 의하여 계속적 복막관류술이 시행되는 경우는 산정특례대상에 해당됨
Q5 장기이식환자의 입원진료분 적용범주는
❍ 간암 등 중증질환에 해당되는 환자의 장기이식술은 암 산정특례 대상이며, 암질환 외 간경화, 췌장염, 심장질환 등으로 인하여 간이식, 췌장이식, 심장이식을 받는 경우에 중증난치질환 산정특례대상 신청.
- ‘17.6.1일자로 장기이식환자의 경우 해당 이식술 및 그와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료에 대하여 산정특례(10%) 적용 가능
- 또한 장기이식술을 받는 수혜자와 이식을 해주는 공여자가 이식술을 위하여 입원한 진료건에 한하여 공여자(산정특례 등록대상 아님)의 이식술 관련 입원 진료에 대하여 산정특례 적용 가능(* 이후 합병증 치료를 위한 입원진료 시와 같은 경우 산정특례 적용 해당 없음)
Q6신생아의 호흡곤란(P22)의 경우 중증난치질환 재등록을 신청할 수 있나요?
❍ ‘신생아의 호흡곤란’은 생후 24개월까지의 신생아에게 발생하는 상병으로 재등록 대상이 아닙니다.
* 재등록 불가 상병으로 재등록 시기에 상병명 확인 불가
Q7 장기이식환자의 “직접 관련된”입원치료 및 외래진료
❍ 장기이식술과 장기이식과 인과관계가 명확한 합병증, 장기이식으로 인해 정기적인 추적 검사 시에
행하는 일련의 치료행위를 의미
❍ 장기이식과 관련 없는 타 상병은 산정특례 적용제외
- 동일 진료과목․의사에게 장기이식 관련 상병과 동시에 다른상병으로 진료 받는 경우 장기이식
상병 관련은 특례대상, 그 외는 특례대상에 해당되지 아니하므로 분리청구
Q8 중증 보통건선 등록기준 관련 세부 진단기준
❍ 중증 보통건선 산정특례 등록 필수 검사항목 중 조직검사
- 조직검사 결과 건선을 명백히 배제하는 조직 판독소견이 확인된 경우 산정특례 등록 불가능,
조직검사는 신청일 기준 1년 이내 검사를 한 경우 인정
❍ 중증 보통건선 등록기준 중 3개월(12주) 또는 6개월(24주)의 치료 기간의 산정 방법
- 전신치료제의 경우, 투약 중단기간이 2주(14일)을 넘지 않은 연속적 치료제 투여의 누적 기간으로 산정
- 광선치료의 경우 주당 2회의 빈도로, 치료중단 기간이 2주를 넘지 않게 시행한 누적 24회 또는
48회의 치료 횟수로 산정
❍ 한가지 이상의 전신치료를 사용한 경우 치료기간 산정
- 각각의 치료제(또는 방법)가 사용된 기간을 합산한 누적기간으로 산정
❍ 중증 보통건선에 대한 산정특례 적용기준에 부합하는 전신치료 병력이 인정되는 기간
- 산정특례 적용시점 1년 이내에 요구되는 누적 기간 동안 치료를 받았던 경우 인정
Q9 노년성 황반변성(삼출성, H35.31)의 산정특례 적용범위는?
❍ 질환기준 산정특례 적용은 산정특례 적용상병 및 등록된 질환과 의학적으로 인과관계가 분명하다고
진료의사가 판단하는 합병증까지 특례 적용되나, 산정특례 적용상병과 전혀 관련 없는 타 상병(기왕증
포함)의 진료는 해당되지 않음
❍ 단, 노년성 황반변성(삼출성, H35.31)은 안과질환 외에는 전신적인 합병증이 발생되지 않으므로
안과적 치료에 대해서만 산정특례 적용 가능함
※ 전문학회 자문반영
심뇌혈관질환 (뇌출혈 등)
Q1 V268‘급성기 중증뇌출혈환자 ’의 산정특례 적용 방법
❍ I60∼I62를 ‘주상병’으로 입원한 환자 중에 영상검사 등을 고려한 의학적 판단에 따라 '급성기'로
진단된 경우 적용
예시) Q: 뇌출혈환자가 재활치료를 위해 요양병원에 입원한 경우
A: ‘급성기’에 해당하지 않기 때문에 특례대상이 아님
Q2 V192‘복잡 선천성 심기형 질환자’의 적용 범위
❍ 고시에서 정한 심장 질환(별첨2) 중 ‘카항. 순환기계통의 선천기형(Q20∼Q25)’ 및 ‘타항. 대정맥의 선천기형(Q26.0∼Q26.4, Q26.8, Q26.9)’에서 다음의 경우를 제외하고 적용 가능
- 다 음 -
Q21.0, Q21.1, Q24.0, Q24.1, Q25.0, Q26.1
Q3 V275 ‘증상 발생 24시간 이내’의 적용 기준
❍ 증상 발생(또는 발견) 후 병원에 도착한 시간 기준
- 타 병원에 경유하여 내원한 경우 증상 발생(또는 발견)으로부터 내원한 첫 번째 병원에 도착한 시간
Q3-1 ‘증상발생 24시간 이내’ 12월23일 A내과 진료 후 증상이 지속되어 12월28일 B병원 방문 뇌경색 진단의 경우
❍ 환자 본인 원으로 귀가 조치된 것이 아니고 병원 진료결과에 기인한 사항으로 A병원 도착시점을 기준으로 산정특례 적용
Q4 V275 I63 뇌경색증 환자의 산정특례 적용 방법
❍ I63을 ‘주상병’으로 입원한 환자 중 미국 국립보건원 뇌졸중척도(NIHSS) 점수가 5점 이상인 경우 5점 이상인 해당 일을 포함하여 최대 30일 적용(진료비용이 가장 많이 발생한 구간에 적용 가능)
※ NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale)의 점수는 다음과 같음
| Score | Stroke Severity |
| 0 | No Stroke Symptoms |
| 1~4 | Minor Stroke |
| 5~15 | Moderate Stroke |
| 16~20 | Moderate to Severe Stroke |
| 21~42 | Severe Stroke |
Q5 심장질환 수술 후 외래 진료로 처방받은 약제비에 대한 산정특례적용 여부
❍ 수술 후 퇴원 시 처방된 약제는 적용, 퇴원 후 외래로 방문하여 처방된 약제는 적용 제외
Q6 뇌혈관 및 심장질환의 산정특례 외래 적용 가능한지
❍ 뇌혈관질환(V191)의 경우 고시에 해당하는 상병으로 입원하여 고시에 해당하는 수술을 받은 경우만 가능
❍ 심장질환의 경우는 고시에서 정한 주사제 투여 시 가능한 조건이 있으므로 외래 및 입원 시 가능
Q7 심뇌혈관 질환의 산정특례 상황 발생별 적용 기준
❍ 고시에서 정한 심뇌혈관질환(V191, V268, V275, V192) 상황 발생 시 마다 최대 30일 적용
Q8 고시에서 정한 수술 또는 약제투여를 받은 당일에 동일의사에게 받은 타 상병의 진료건 산정특례 적용여부
❍ 동일 의사 · 동일 처방전에 의거 조제하는 약국 약제비도 산정특례 적용
Q9 뇌혈관 및 심장질환자가 고시에서 정한 수술을 하고 합병증 등으로 치료가 불가하여 타 요양기관으로 이송한 경우
❍ 수술을 시행한 요양기관에서 치료가 불가하여 치료목적으로 타 요양기관으로 이송한 경우에는 산정특례 대상이며, 기간은 연계하여 적용함. (이송된 요양기관에서는 최대 30일 중 당초 수술 시행기관에서 적용한 일수를 제외하여 잔여기간만 적용)
❍ 환자의 원에 의하여 이송한 경우는 산정특례 적용 제외
❍ 요양병원 등으로 재활 목적 전원 하는 경우는 산정특례 적용 제외
Q10 뇌혈관 질환의 산정특례 적용 시작일은
❍ V191 수술일을 포함하여 최대 30일(진료비용이 가장 많이 발생한 구간에 적용가능)
❍ V268 입원하여 진료가 시작된 날부터 최대 30일
❍ V275 NIHSS 점수가 5점 이상인 해당 일을 포함하여 최대 30일 적용(진료비용이 가장 많이 발생한
구간에 적용 가능)
중증치매
Q1 중증치매 산정특례는 적용 및 운영 방법
❍ 치매 질환의 특성에 따라 두 가지 방법으로 산정특례 적용
- (V800) 질환 자체의 의료적 필요도가 크고 중증도가 높으며 희귀난치성격의 치매질환으로서 일수 제한 없이
산정특례 적용
- (V810) 질환 자체로 중증도를 알 수 없으나 환자의 상태에 따라 중증의 의료적 필요가 발생할 경우
산정특례 적용
① 산정특례 등록기준(검사항목 및 검사기준)을 충족하여 치매 질환(V810)으로 진단 받은 환자가 ② 산정특례 등록 신청한 후 ③ 다음 중 한 가지 상황 발생 시에 적용 가능 ☞ 연 최대 60일
(ⅰ) 치매 및 치매와 직접 관련되어 중증의 의료적 필요가 발생하여 입원 및 외래진료가 필요한 경우
(ⅱ) 문제행동이 지속적으로 심하여 잦은 통원 혹은 입원치료가 필요한 경우
(ⅲ) 급속한 치매 증상의 악화로 의료적 재접근이 필요한 경우
(ⅳ) 급성 섬망 상태로 치료가 필요한 경우
․다만, 병원급 이상 의료기관(요양병원 제외)에서 신경과‧정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우 ☞ 예외적으로 60일 추가 인정
Q2 중증치매 산정특례 등록신청 방법은?
❍ 공단이 제공한 질환별 산정특례 “필수검사항목”에 따라 검사하고 검사결과가 검사기준을 충족한 경우 해당질환으로 확진
❍ 확진한 의사가 「건강보험 산정특례 등록 신청서」발급
❍ 등록대상자가 「건강보험 산정특례 등록 신청서」에 신청인 서명․날인후 병․의원(EDI 대행신청) 또는 공단에 신청
- 확진일, 의사발행일, 신청일이 2017.10.1.일 이후에 해당하는 경우 등록신청 가능
Q3 등록 신청 시 대리인 범위 ?
❍ 질환자가 미성년 또는 중증 정신질환자 등인 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 공단 전산 또는 가족관계서류를 확인(징구) 후 등록처리
❍ 산정특례 등록 신청인의 법정대리인
- 미성년자 : 부모(법정대리인)
- 정신질환자(F20~F29) 또는 질환자가 서명하기 어려운 심신 미약자인 경우 ① 배우자 ② 성년인 직계존비속 등
Q4 2가지 유형(V800, V810) 모두 산정특례 등록신청을 해야 하는지? 치매 산정특례 등록기준은 어디서 확인 할 수 있는지?
❍ 2가지 유형(V800, V810) 모두 공단에 산정특례 등록신청을 하여야 하며,
❍ 질환별 산정특례 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)은 공단 홈페이지(뉴스․소식) 및 요양기관정보마당(요양기관 공지사항)에서 확인
Q5 치매질환 산정특례 등록하거나 적용할 수 있는 요양기관 제한이 있는지?
❍ (등록) 치매 질환별 산정특례 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)에 의거 해당질환을 확진 할 수
있는 요양기관은 산정특례 등록신청이 가능
※ 치과 및 한의원은 산정특례 등록신청 불가
❍ (적용) V800으로 산정특례를 등록하고 등록한 치매질환으로 진료 시 요양기관 종별 제한 없이
5년간 산정특례 적용 가능
- V810으로 산정특례를 등록하고 주상병이 고시의 별표4의2 구분7에 해당하는 질환으로 진료 받은 경우
•(기본 60일) 고시에 해당하는 사유가 발생한 경우 요양기관 제한 없이 모든 요양기관에서 산정특례 적용
가능
•(연장 60일) 병원급 이상 의료기관(요양병원 제외)에서 신경과‧정신과 전문의가 의료적으로 필요*하다고
인정하는 경우에만 산정특례 적용
* Q7번 적용기준 참조
Q6 특정기호 V810(별표4의2 구분 7)의 산정특례 적용기준 및 방법?
❍ (기본 60일) 고시의 V810에 해당하는 상병(주상병 기준)으로 다음(①~④) 한 가지 사유가 발생한 경우
적용일수 관리에 필요한 정보를 공단 홈페이지*에서 신청하고 승인번호를 부여받은 후 산정특례 적용
① 치매 및 치매와 직접 관련되어 중증의 의료적 필요가 발생하여 입원 및 외래진료가 필요한 경우
② 문제행동이 지속적으로 심하여 잦은 통증 혹은 입원치료가 필요한 경우
③ 급속한 치매 증상의 악화로 의료적 재접근이 필요한 경우
④ 급성 섬망 상태로 치료가 필요한 경우
* (신) 요양기관정보마당(https://medicare.nhis.or.kr)/산정특례/중증치매 사전승인신청
- 대상자 산정특례 적용일수 조회, 사전승인신청 및 승인번호 등 조회가능(타 요양기관의 사전승인
세부내역은 조회 불가)
❍ 사전승인신청은 매 진료 건별 발생 시 신청함(해당 입․내원일수 만큼)
- 진료결과에 따른 신청 개념이며, 진료 전 혹은 진료기간중 사전확보 신청이 아님(입원진료 건의 경우
퇴원 후 진료결과에 따름)
❍ 약국 투약일수는 연간 사용일수(60일) 산정에는 포함되지 않아 사전 승인을 받을 필요는 없으나
- V810으로 산정특례를 등록한 대상자의 처방전 특정기호가 V810으로 기재된 건에 한하여 산정특례를
적용하여야 함
❍ 특정기호 V810(고시 별표4의2 구분 7)등록대상자의 산정특례 적용여부는 진료를 담당하는 의사가
판단하여 적용하며, 환자(보호자)가 적용여부를 선택은 할 수 없음
- 차수별(매년) 산정특례를 적용받을 수 있는 일수(기본 60일 + 연장 60일)가 해당차수에 남아 있더라도
다음 차수로 이월되지 않고 소멸됨
Q7 V810의 연장 60일 산정특례 적용기준 및 방법은?
❍ (적용기준) 치매로 인한 문제행동이 조절되지 않아 담당의사가 환자의 상태를 지켜보며 투약 및 처치 등이
지속적으로 필요하다고 판단하는 경우에 한하여 연 최대 60일까지 사용 가능
※ 각 진료건별(해당 입․내원일수 만큼) 사용(매 진료건 종료 후 신청)
- 단, 승인을 받은 의료기관의 해당의사 진료분에 한하여 산정특례 적용
* 기본 60일을 모두 사용하지 않은 상태에서는 연장할 수 없으며, 기본 60일 적용일수 전체 소진 후
연장신청이 가능함
❍ (적용방법) 연장 60일에 대한 산정특례를 적용하기 위해서는
- (요양기관) 가까운 공단 지사로 사전승인신청서(붙임)와 의사소견서를 제출하여 신청 … 제출 방법 :
직접방문, 팩스, 우편
- (공단) 신청내역과 사전승인신청서 및 의사소견서, 산정특례 등록내역 및 기준을 검토하여 적정한
경우 승인
Q8 특정기호 V810(별표4의2 구분 7)의 사전승인신청 절차 상세
① 요양기관정보마당에서 수진자 자격 확인(V810 자격/사전승인일수)
- V810 수진자의 차수별 등록기간(차수시작일~차수종료일)별 사전승인일수(연장전/연장후 각각의
승인일수 사용 누계값) 확인
② ‘연장전 사전승인일수’와 ‘연장후 사전승인일수’ 각각 최대 60일이므로, “진료발생일수 ≦ {60일—연장전(후)사전승인일수}”인 경우 승인신청
- 입원진료 건의 경우 퇴원 후 신청
* (신) 요양기관정보마당(https://medicare.nhis.or.kr)/산정특례/치매산정특례/요양기관 사전승인신청
③ [중증치매 사전승인신청] 화면에서 신청 후 실시간 승인번호 획득
Q9 특정기호 V810(별표4의2 구분 7)의 60일 산정특례 사용기간은?
❍ V810 해당 치매 상병으로 확진 받아 산정특례를 등록한 경우
- 등록기간(5년) 중 매년 60일(대상자 등록차수별 최대 +60일) 산정특례 적용
- 사용기간은 개인별로 산정특례 적용시작일 기준 1년을 적용
< 예시 >
‣ A가 공단에 산정특례 등록 (산정특례 적용기간 : ‘17.11.18 ~ ’22.11.17.)
- 산정특례 적용시작일 : ‘17.11.1.
| 연 간 등록차수 |
차 수 시작일자 |
차 수 종료일자 |
사전승인일수 | 연장 여부 |
|
| 기본 | 연장 | ||||
| 1차수 | ‘17.11.18 | ’18.11.17 | 60일 | 0일 | N |
| 2차수 | ‘18.11.18 | ’19.11.17 | 60일 | 30일 | Y |
| 3차수 | ‘19.11.18 | ’20.11.17 | 20일 | - | N |
| 4차수 | ‘20.11.18 | ’21.11.17 | - | - | - |
| 5차수 | ‘21.11.18 | ’22.11.17 | - | - | - |
Q10 중증치매 산정특례 등록 및 적용가능 일수 확인방법
❍ 산정특례 등록내역 및 특정기호 V810(고시 별표4의2 구분 7) 산정특례 등록자의 적용일수(기본60일 및
연장60일 건에 대한 사전승인일수)는 「요양기관정보마당 건강보험 산정특례 자격확인」에서 확인
- 단, V810(고시 별표4의2 구분 7)산정특례 등록자에 대한 해당 요양기관의 세부 적용(승인신청) 내역은
「요양기관정보마당 사전승인신청」에서 확인
Q11 산정특례 등록자격 변경 신청 방법
❍ 중증치매로 산정특례 V810 등록된 대상자가 등록기간 중 V800에 해당하는 상병으로 확진(산정특례
등록기준 충족) 받고 V800 산정특례 등록을 신청하고자 하는 경우 (V810 → V800)
- V810으로 산정특례가 등록되어 있어 EDI로 신청은 불가(자동 반송)
- 「건강보험 산정특례 등록신청서(V800 등록 신청)」를 공단(지사)에 서면제출
※ 제출방법은 FAX , 우편 및 신청자 직접 방문
- (공단) V810으로 등록된 내역은 신청서(V800)가 공단에 접수된 날의 직전일자로 종료처리, V800 접수
건에 대하여 수작업으로 산정특례 등록해야 하며, 이때 산정특례 적용시작일은 신청서가 공단에 접수
된 날을 기산점으로 함
❍ (V800 → V810)으로 산정특례 등록자격이 변경하는 경우도 위와 동일한 기준과 방법을 적용하여 처리
Q12 같은 날에 2개 이상 복수의 요양기관(혹은 진료과)에서 V810으로 산정특례를 적용받는 경우 처리방법
① 같은 날에 2개 이상의 요양기관에서 외래진료를 받은 경우 → 사용일수는 1일로 산정, 요양기관별로
“사전승인번호”는 각각 신청
② 동일 요양기관 복수의 진료과에서 산정특례 적용을 받은 경우 → 사용일수는 1일 산정, “사전승인번호”도
1개만 승인 받아 동일번호로 청구
③ 동일 요양기관에서 같은 날 입원과 외래진료를 같이 받은 경우
⇒ 사용일수는 1일만 산정, 진료비 청구를 기준으로 “사전승인번호” 신청
예) 입원/외래를 분리하여 청구하는 경우 → 각각 “사전승인번호” 신청
입원/외래를 같이 청구하는 경우 → “사전승인번호” 1번만 신청
Q13 중증치매 산정특례(V810) 등록자 적용 및 진료비 방법(병‧의원)
① (요양기관 → 공단) 요양기관정보마당의 “산정특례 자격확인”에서 산정특례 등록자격과 중증치매
산정특례 사전승인일수를 확인
- 요양기관정보마당(산정특례/치매산정특례/요양기관 사전승인신청)에서
산정특례 적용일수 관리에 필요한 내역을 등록 및 신청
② (공단 → 요양기관) 사전승인신청 건에 대하여 실시간 승인번호 부여
[ ] - [ ][ ] - [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
구분 - 등록차수별 연도 - 일련번호
| ▹ 구분 : 입원(1), 외래(2) ▹ 등록연도 : 연도 마지막 두 자리 ▹ 일련번호 : 등록 순서대로 자동 부여(8자리) |
③ (공단 → 심평원) 산정특례 적용일수 승인 및 변경내역 송부(매일)
④ (요양기관 → 심평원) 청구시에 산정특례등록번호를 기재하지 않고 “사전승인번호”를 기재하여
진료비 청구(단 약국은 산정특례등록번호 기재)
⑤ (심평원 → 요양기관) 청구내역과 사전승인내역 비교 후 불일치 건 반송
Q14 중증치매 산정특례 입원진료 시 적용 방법
❍ 제도시행일(2017.10.1.) 이전부터 중증치매 질환으로 입원 중이었던 환자의 경우
- 제도시행일 이전은 종전 부담률 적용, ’17.10.1.부터는 산정특례 적용(본인부담률 10%)하고
진료비는 분리청구
※ 7개 질병군(DRG), 신포괄수가의 경우 입원개시일이 ‘17.10.1일 이후인 경우 특례적용
❍ V810으로 산정특례를 등록한 환자의 입원진료
- 입원기간 중 V810으로 확진 받아 산정특례를 신청한 경우
→ “차수 시작일” 이후부터 10% 산정특례 적용, 진료비는 전․후로 분리하여 청구
- 입원기간이 연속된 차수(1차수~2차수)에 걸쳐 있는 경우
→ 각 차수별로 사전승인번호를 받아 분리하여 청구
| < 예시 > ‣ V810으로 산정특례 등록한 A환자가 ‘18.10.1.부터 ‘18.11.5. 까지 36일간 입원 - 산정특례 적용기간 : 2017.11.1. ~ 2022.10.31. ․ (1차수) 2017.11.1. ~ 2018.10.31. → ‘18.10.1~’18.10.31(31일 “사전승인번호” 신청) ․ (2차수) 2018.11.1. ~ 2019.10.31. → ‘18.11.1~’18.11.5.(5일 “사전승인번호” 신청) |
- 입원기간이 연도 및 월에 걸쳐 있는 경우
→ 진료비 청구를 기준으로 “사전승인번호” 신청
예) 연도/월별 분리청구 하는 경우 → 각각 “사전승인번호” 신청
전체 입원진료 건을 하나의 명세서로 청구하는 경우 → “사전승인번호” 1번만 신청
- 7개 질병군(DRG)은 고시 별표4의2 구분 7에 명시된 주상병이 「질병군범주의 결정 및 그 분류번호의
주진단 범주」에 해당하지 않으므로 V810 적용대상이 아님
• 단, V810에 해당하는 상병이 기타진단인 경우 기타진단으로 부여 가능하나 산정특례 적용은 불가
- 신포괄수가 입원진료 산정특례 적용기준
• V810에 해당하는 상병이 주진단에 해당하는 경우 산정특례 적용. 단, V810에 해당하는 상병이
기타진단명인 경우에는 산정특례 적용 불가
※ 신포괄수가는 입원개시일이 차수시작일 이후인 경우 특례 적용
• 입원기간 정상군 환자의 해당 등록차수 연간 사용 가능 잔여일수가 입원일수보다 작은 경우
→ 정상군 입원기간 중 연간 사용가능 잔여일수가 1일이라도 있다면 산정특례 적용 가능.
적용가능 진료 건에 대하여 사전승인 신청 후 청구명세서에 사전승인번호 기재하여 청구
→ 단, 상단열외군 특정기간(정상군 입원 초과기간) 또는 하단열외군인 경우 연간 사용 가능
잔여일수에 해당하는 기간 전․후로 명세서를 분리하여 작성
Q15 중증치매 가정간호 V811(고시 별표1의 구분7) 청구방법 관련
❍ 특정기호 V810(고시 별표4의2 구분 7)으로 등록한 환자가 해당상병으로 가정간호(V811)를 진료 한 경우에도 “사전승인번호”를 신청하고, “사전승인번호”를 기재하여 진료비 청구
- 단, 가정간호(외래청구 건)와 같은 날에 입원하는 경우 환자의 “사전승인번호” 각각 신청하고, 사용일수는 1일로 산정
Q16 희귀난치질환으로 산정특례를 등록한자 치매상병으로 산정특례 적용을 받을 수 있는지?
❍ 희귀난지질환으로 산정특례 등록한 자는 치매상병으로 산정특례 적용(10%)을 받을 수 없으며,
각각 등록하여 산정특례 적용
중증외상
Q1 손상중증도점수 측정방법
❍ 보건복지부장관이 정한 「권역외상센터 운영지침」에서 정한 외상환자 분류도구로써 운영지침에서
정한 바에 따라 의학적 판단 하에 측정된 점수를 말합니다.
Q2 중증외상환자 산정특례 적용기간
❍ 중증외상환자는 손상중증도점수가 측정된 진료기간의 최초 내원일로부터 최대 30일간 산정특례를 적용
❍ 다만, 시행일(1월 1일)이전부터 중증외상환자로서 권역외상센터에 입원하여 외상치료를 받던
환자는 시행일로부터 최대 30일 적용
Q3 중증외상환자 산정특례가 적용되는 기관
❍ 보건복지부장관이 지정한 권역외상센터에 대하여 중증외상환자 산정특례를 적용
❍ 우선, 시행일(’16.1.1.)에 중증외상환자 산정특례를 적용할 권역외상센터는 법적 요건을 갖추어 공식
개소한 8개소*로, ‘17년까지 전국에 17개소를 설치하여 전국에 균형 배치할 계획 * 인천 : 가천대길병원,
강원 : 원주세브란스기독병원, 충남 : 단국대병원 ,전남 : 목포한국병원, 광주 : 전남대병원,
대전 : 을지대병원, 울산 : 울산대병원 ,부산 : 부산대병원
Q4 차상위 2종(E, F) 환자가 V273으로 외래 및 입원 진료시의 본인부담금
❍ 외래 진료시에는 본인부담금이 없으며, 입원진료시에는 기본식대의 20%만 부담
Q5 의료급여 외래 및 입원 진료시의 본인부담금
❍ 외래 진료시에는 본인부담금이 없으며, 입원진료시에는 기본식대의 5%만 부담 (* 관련 고시 개정․발령
되어 ’16.1.1. 시행 예정)
Q6 그 외 적용기준
❍ 상기 질의응답에서 별도 명시하지 아니한 사안에 대하여는 현행 산정특례대상의 적용기준을 준용
중증화상
고시번호: 2010-46호, 2020-308호
Q1. 중증화상환자의 산정특례대상은?
❍ 국민건강보험공단에 등록한 중증화상환자(의료급여대상자 포함)로서 고시에서 정한 상병으로
진료받은 경우
※ 고시에서 정한 중증화상으로 ’10.7.1 이전부터 계속해서 화상관련 치료를 받고 있는 자는 최초
진단자료를 근거로 등록할 수 있음
Q2 중증화상환자의 등록기간 및 추가 등록 적용기준은?
❍ 등록 후 특례적용기간은 확진일 또는 등록일로부터 1년간 고시에서 정한 상병으로 해당진료를
받은 경우 적용함.
- 1년을 경과하여 추가적인 반흔구축성형술 및 식피술, 국소피판술 등의 화상진료가 지속되는 경우에는
진료담당의사의 의학적 판단하에 6개월 재등록 신청이 가능함. 이 경우 종료 시점으로부터 1개월
이내에 추가 등록하여야 종료시점부터 연장 적용함
- 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제2010-46호 -
Q3 중증화상환자 산정특례 적용시기 및 등록일 산정방법은?
❍ 적용시기 : '10. 7. 1.
※ '10. 7. 1. ～ '10.10.31.까지는 EDI 신청 불가
❍ 고시에서 정한 중증화상(깊이 및 체표면적)으로 최초진단일(진단․확진일) 부터 적용함.
예시) A병원에서 입원 중에 중증화상 진단 후 B 병원으로 전원한 경우 최초진단시 상병코드에 따라
적용함. (A병원 중증화상 진단일부터 적용)
❍ 등록유예기간('10. 7. 1～10. 31) 중에는 등록여부와 상관없이 등록환자로 간주하여 적용하나 유예기간
종료 후에는 등록자에 한하여 특례대상임.
- ’10. 7. 1이전부터 고시에서 정한 중증화상관련 치료를 계속 받고 있는 자가 등록하는 경우 : ’10. 7. 1일
부터 적용
- 등록유예기간 중 최초 진단․치료가 이루어진 경우 : 30일을 경과하더라도 최초 진단일(확진일)로부터
- ‘10. 11. 1이후에는 확진일로부터 30일 이내 등록시 최초진단(확진)일을 등록일로 하고 30일 이후
등록시에는 등록일부터 적용(다만, 입원기간내에 신청하는 경우에는 30일을 경과하더라도 최초
진단․확진일을 등록일로 함)
- 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제2010-46호 -
Q4 [별표3의 구분3]의 안면부, 수부, 족부의 범위는 어디인가?
❍ 안면부 : 귀바퀴를 포함하여 얼굴 안쪽으로부터 목을 제외한 턱밑 부위 까지를 포함 ※기 행정해석
(보험급여과-87호, ‘09.1.08)내용과 동일
❍ 수부 : 손 및 손목
❍ 족부 : 발 및 발목
Q5 청구시, 중증화상환자의 상병 적용기준?
❍ 고시에서 정한 상병코드를 주상병으로 중증화상관련 진료가 이루어진 경우로서 중증도(깊이 및
체표면적) 조건이 모두 해당되어야 하며, 중증화상코드는 화상으로 최초 진단(확진)시 상병코드를 적용함
❍ 깊이는 주상병으로, 체표면적은 부상병으로 기재함.
- 화상범위가 여러 부위인 경우에는 화상범위가 넓거나 중요도가 높은 상병순으로 기재함.
※ 예시1) 체표면적 20% 이상이면서 2도 이상인 경우 → 상병코드 : T20.2(주상병) and T31.2(부상병)
※ 예시2) 몸통이 2도 이상이면서(T21.2) 체표면적 18% + 어깨팔이 2도 이상이면서(T22.2) 체표면적 9% , 흡입화상
→ 상병코드 : T21.2(주상병) and T31.2(부상병) (체표면적 총 27%)
T22.2, T26.2
❍ 회복단계 중에도 등록기간 중에는 최초진단시 상병[주상병(깊이), 부상병(체표면적) 및 해당 특정기호]을 기재함
Q6 중증화상 산정특례 등록 시와 산정특례를 적용한 청구 시 상병코드 및 특정기호 기재 방법에 차이점이 있는지?
❍ (등록 시) 환자 상태가 특정기호 2개 이상에 해당하는 경우에도 대표적인 상병코드 및 특정기호 1개만
기재하고 등록
❍ (청구 시) 최초 진료 시(등록 시) 환자 상태가 특정기호 2개 이상에 해당되는 경우
- (특정기호) 최초 진료 시(등록 시) 환자상태 특정기호를 모두 기재
※ 특정기호 V305와 V306은 동시에 발생할 수 없음 → 동시 기재 불가
※ (예시) 최초 진단 시 머리포함 상반신이 2도 이상이면서 20%이상에 해당되고 흡입화상인 경우에는
V247, V250을 모두 기재
- (상병코드) 화상범위가 넓거나 중요도가 높은 상병을 주상병으로 적으며, 회복단계에 따라 실제 진료가
이루어지는 상병코드는 부상병으로 기재
※ (예시) 최초 등록 시 T21.2(2도) & T31.2(체표면적 20%)로 등록하였으나, 이후 치료과정 중 1도 이상
체표면적 15%, 10% 등으로 변하는 경우 청구 시 기재사항
→ 최초 등록사항을 주상병으로 하고 그 이후 변화된 적용코드를 부상병으로 청구
Q7 중증화상환자의 등록 및 등록번호 부여체계, 급여비용 청구 시 등록번호 기재 방법은?
❍ 신청서 접수 후 산정특례 등록자프로그램에 따라 전산에 등록하는 것으로 별도의 등록증을 교부하지 않음
❍ 산정특례 등록 통보 방법 : E-mail, 알림톡, SMS
❍ 산정특례 등록여부 확인(’10.7.9이후) : 건강보험공단 요양기관 정보마당 산정특례 자격확인에서 등록여부 확인가능
❍ 등록번호 부여체계
[ ] - [ ][ ] - [ ][ ][ ][ ][ ][ ]
구분 발행연도 일련번호
===> 구분코드 : 중증화상(09)
Q8 중증화상 산정특례의 적용범위는?
❍ (적용범위) 중증화상의 치료와 화상으로 인해 발생한 합병증 포함
❍ (합병증의 범주) 고시에서 정한 중증화상 상병코드를 주상병으로 진료하면서 관련된 직접적인 합병증을 포함하며, 청구 시 상병기재원칙에 따라 중증화상 상병코드가 반드시 기재되어야 합니다.
※ 화상으로 인한 재활치료, 반흔제거, 관절구축도 포함됨
Q9중증화상 진료 시 타상병 진료분 적용여부?
❍ 입원중 동일 진료과목의사(외래의 경우 동일진료의사)에게 해당상병과 동시에 진료받은 경우 특례대상이며, 그 외는 특례대상에 해당되지 아니하므로 분리청구대상임
Q10 타상병 진료 시 부수적으로 중증화상진료가 수반되는 경우?
❍ 타 상병진료가 주로 이루어지면서 부수적으로 중증 화상진료가 이루어지는 경우에는 중증화상 진료분에 한하여 본인부담률 5% 적용(분리청구)
Q11중증화상환자 특정기호 누락 등 착오 청구분 처리방법은?
❍ 청구소멸시효기간 (3년 이내)까지 정산이의신청 절차에 의거 처치(암등록환자, 희귀난치성질환자와 동일)
Q12고가특수의료장비 촬영시 적용여부는?
❍ 중증화상 관련 진료로 인한 CT 등 고가특수의료장비 촬영시 특례적용 대상임
Q13가정간호 산정특례 적용여부?
❍ 중증화상 관련 진료로 인한 가정간호 시 특례적용대상임
Q14 2021년 1월, 중증화상 산정특례 제도가 어떻게 변경되나요?
❍ 중증화상 산정특례 특정기호 V249가 삭제되고, V305 및 V306이 신설됩니다.
❍ 기존 연장(6개월 적용)제도에서 재등록(1년 적용)제도로 변경됩니다.
❍ 중증화상 산정특례 등록신청서식(별지 제1호의2 서식)이 별도로 분리됩니다.
Q15 변경된 중증화상 산정특례 제도 및‘중증화상 산정특례 등록신청서’는 언제부터 적용하나요?
❍ 고시 별지 제1호의2 ‘건강보험(중증화상)산정특례등록신청서’와 변경된 등록기준*은 신청일
(EDI 접수건 포함)이 ‘21.1.1.일인 신청 건 부터 적용
* 특정기호 V305 및 V306 등록(V249 삭제), 재등록 제도로 변경
❍ 단, ’20.12.31.일 이전 특정기호 V249로 확진된 중증화상환자가 ‘21.1.1.일 이후 확진일로부터
30일 이내 산정특례 신청서를 공단에 제출한 경우
‣EDI 신청은 불가
‣건강보험공단 지사로 직접 신청서 제출(팩스, 방문, 우편)
‣공단에 등록 신청서가 접수된 날을 신청일로 인정
‣30일 이후 신청 시, 등록 불가
Q16 고시개정 이전 중증화상 산정특례를 특정기호 V249로 등록한 경우에도 별도 변경신청을
하여야 하나요?
❍ 고시개정 이전(’20.12.31.) 특정기호 V249 중증화상 산정특례 기 등록자는 별도의 기재사항 변경
등을 공단에 신청할 필요가 없습니다.
- 기 등록자는 잔여기간 동안 특정기호 V249로 산정특례 적용
Q17 중증화상 산정특례 재등록 대상은 어떻게 되나요?
❍ 중증화상 산정특례로 신규 등록한 환자가 특례기간 종료시점부터 2년 이내에 고시 [별첨3]에
해당하는 수술을 받는 경우 재등록 대상이 됩니다.
- 단, 고시 시행일(’20.12.31.) 이전에 중증화상 산정특례를 등록한 대상자의 경우 ‘21.1.1.일 이후
적용종료일이 확인되는 경우에만 재등록 가능
❍ 아래의 경우에는 재등록이 불가합니다.
① 특정기호 V306으로 신규 등록한 중증화상 산정특례 대상자
② ’20.12.31.일 이전에 중증화상 산정특례를 “연장”신청하여 개정 고시 시행일 이후에도 적용 중인 대상자
※ (예시) 2019.12.1.일 신규등록 후 연장 신청하여 2021.5.31.일까지 산정특례 적용기간이 남은 대상자 … 동일 화상부위 치료에 대해 재등록 불가
Q18 고시개정 이전 특정기호 V249로 등록한 중증화상 산정특례자는 재등록이 가능한가요?
❍ 특정기호 V249로 등록한 중증화상 산정특례 대상자 중 ‘21.1.1.일 이후 적용종료일이 확인되는 경우,
적용종료일로부터 2년 이내에 [별첨3]에 해당하는 수술이 필요한 시점에 재등록이 가능합니다.
※ 재등록 시, 특정기호(V249) 및 상병코드 정보는 최초 등록내역과 동일하게 작성
※ 특정기호 V249를 기재한 청구명세서는 2024년도 말까지 유효함
(예시) V249 신규 등록 건 적용시작일: 2020.12.31. 적용종료일: 2021.12.30.
V249 대상자의 수술개시일: 2023.12.29 (적용종료일로부터 2년 이내)
V249 재등록 건 적용시작일: 2023.12.29. 적용종료일: 2024.12.28.
Q19 중증화상 산정특례 재등록은 언제부터 신청 가능한가요?
❍ 중증화상 산정특례 기 등록건의 적용종료일 이후 2년 이내에 고시 [별첨3]에 해당하는 수술을 받는
시점부터 신청하실 수 있습니다.
※ 기 등록내역의 적용종료일로부터 2년 이내이면서 수술개시일로부터 1년 이내 재등록 신청일자가
확인되어야 함
Q20 중증화상 산정특례 재등록 신청은 어떻게 하나요?
❍ 산정특례 재등록 신청서를 가까운 공단 지사로 제출하여 등록합니다.
※ 접수방법 … 팩스, 방문, 우편
※ 요양기관 정보마당을 통한 신청 또는 EDI대행 신청은 불가함
Q21 중증화상 산정특례 재등록에 따른 적용기간은 어떻게 되나요?
❍ 재등록의 적용시작일은 고시 [별첨3]에 해당하는 수술이 시작된 수술개시일이며, 수술개시일로부터
1년간 산정특례를 적용받을 수 있습니다.
※ 재등록 시 별도 산정특례 등록번호 부여
❍ 재등록은 1회에 한하며, 동일 부위의 화상치료는 재등록 기간을 포함하여 최대 2년간 중증화상
산정특례 적용이 가능합니다.
Q22 중증화상 산정특례 등록신청서 세부 작성방법은?
❍ 등록 신청서 작성방법
| 신청구분 | 특정기호 | [요양기관 확인란] 작성 항목 | 비고 |
| 신규 등록 | V247, V248, V250, V305 |
①신청구분 … ‘신규등록’ 체크 ②진료과목 ～ ⑦특정기호 기재 ⑧임상소견 구체적으로 기재 |
재등록 가능 |
| V306 | - 상동 ④진단확진일 란에 최초수상일 기재 ⑨수술개시일 및 수술코드 기재 |
재등록 불가 | |
| 재등록 | V247, V248, V250, V305 |
①신청구분 … ‘재등록’ 체크 ②진료과목 ～ ⑦특정기호 기재 ⑧임상소견 구체적으로 기재 ⑨수술개시일 및 수술코드 기재 |
1회에 한함 |
※ 중증화상 재등록 및 특정기호 V306 신규 등록은 EDI 등록신청 불가. 지사로 등록신청
❍ ‘⑧ 최종확진방법’ 기재 시 확진 의견을 포함하여 진료내역에 대한 의학적 소견을 구체적으로 기재
※ (예) V247의 경우: 뜨거운 기름으로 인해 몸통, 팔 등 2도 화상, 체표면적 23%
Q23 신설 특정기호(V305, V306)의 등록기준은?
❍ 등록기준
- (V305) 기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부의 3도 화상으로
입원한 경우 또는 눈 및 각막 등 안구화상으로 입원한 경우
※ 진료구분이 ‘입원’인 경우에만 등록가능
※ 요양기관 정보마당을 통한 신청 또는 EDI대행 신청가능
- (V306) 기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부의 3도 화상 및
눈·각막 등의 안구화상으로 외래진료를 받은 환자가 수상한 날부터 3년 이내에 입원하여 [별첨3]
의 수술을 받는 경우
※ 진료구분이 ‘입원’이면서 최초수상일로부터 3년 이내 [별첨3]의 ‘수술’을 받는 경우에만 등록 가능
… 지사로 등록신청서 제출 (팩스, 우편, 방문)
※ 요양기관 정보마당을 통한 신청 또는 EDI대행 신청불가
Q24 특정기호 V248과 신설 특정기호 V305 등록기준의 차이는?
❍ 특정기호 V248은 [별첨3] 구분2의 화상의 중증도(깊이) 기준과 체표면적 기준을 동시에 충족하는
경우에만 등록이 가능합니다.
❍ 특정기호 V305는 체표면적이 좁은 국소부위(안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부)의 화상으로 체표
면적을 측정하기 곤란하지만 ‘기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는’ 부위의 3도 화상으로 확진
되어 입원한 경우 등록이 가능합니다.
※ (예시) 안면부에 체표면적 10%미만의 3도 화상을 입은 경우
- 중증도(깊이) 기준: T20.3에 해당
- 체표면적 기준: 해당사항 없음
- 안면부 화상으로 저작곤란이 있어 일상생활에 중요한 영향을 주는 부위의 화상으로 진단의사가 판단
→ 위의 화상으로 입원진료를 시작하는 경우 V305로 등록함
❍ V248과 V305의 등록기준에 모두 해당되는 대상자의 경우, V248로 등록
Q25 신설 특정기호(V305,V306)의 특례 적용범위는 어떻게 되나요?
❍ 특정기호 V305, V306 모두 등록 이후에는 입원, 외래, 수술여부 구분 없이 중증화상의 치료 및 화상
으로 인해 발생한 합병증 진료에 적용합니다.
Q26 신설 특정기호 V306의 특례 적용시작일 기준은?
❍ 최초 수상일로부터 3년 이내에 수술개시일이 확인되는 경우 등록가능하며, 수술개시일로부터 1년 간
산정특례를 적용합니다.
※ 단, 최초 수상일로부터 3년 이내에 수술개시일과 신청일자가 확인되어야 하며, 수술개시일로부터
1년 이내에 산정특례 등록 신청해야 함
Q27 화상으로 인한 수술이 필요한 경우에만 재등록 또는 V306으로 신규 등록을 할 수 있는데, 이 때 화상
수술을 위한 입원기간 전체에 대해 산정특례 적용이 가능한가요?
❍ 재등록 또는 V306으로 신규 등록한 대상자의 경우에 한하여 수술개시일이 포함된 입원기간 전체
(입원기간 초일부터)에 산정특례를 적용합니다.
Q28 중증화상환자가 입원기간 중 특정기호 V247, V248, V250, V305에 해당하는 상병으로 확진된 경우,
입원 초일부터 산정특례 적용이 가능한가요?
❍ 중증화상 치료를 위한 입원(진단목적만을 위한 입원 제외) 기간 중에 확진되어 입원기간 내 등록신청을
한 경우, 확진일을 포함한 입원기간 전체(입원기간 초일부터)에 산정특례를 적용합니다.
- 단, 등록기간의 적용시작일을 입원개시일로 조정하는 것이 아니며, 고시 제7조제3항에 따라 확진일
(또는 신청일)로 적용시작일을 부여하되 적용시작일이 속한 입원청구명세서의 입원개시일부터 산정특례
적용
※ 특정기호 V247, V248, V250, V305로 신규 등록한 경우 적용
※ 퇴원일 등록신청도 입원기간 내 등록 신청한 것으로 인정
Q29 고시 [별표3] 구분4 다목과 라목에서‘기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 경우에 한함’의 적용은
어떻게 해야 하나요?
❍ 의사의 의학적 판단에 의하여 기능 및 일상생활에 중요한 영향을 미치는 경우에 한하여 적용합니다.
※ (예시1) 수부, 족부 등의 화상인 경우 기능이나 일상생활에 지장을 주지 않는 경우에는 특례대상에서 제외
※ (예시2) 안구화상의 경우 눈꺼풀이 감기지 않아 수면 등 일상생활에 지장이 있는 경우 특례대상
※ (예시3) 안면부 화상으로 저작곤란이 있어 일상생활에 지장이 있는 경우 특례대상
Q30 중증화상 산정특례 등록 신청서의 진단확진일과 최초수상일은 무엇을 의미하나요?
❍ 중증화상의 ‘진단확진일’이란 고시에서 정한 중증화상(깊이 및 체표면적)으로 확진 받은 최초 진단일을
의미합니다.
❍ (V306만 해당) ‘최초수상일’이란 고시 [별첨3]의 구분3에 해당하는 화상을 최초로 입은 날을 의미합니다.
※ 고시 시행일(’21.1.1.) 이후에 발생한 최초 수상일부터 인정함
Q31 제도 시행일 이전부터 중증화상 진료로 입원중인 특정기호 V305 환자의 개정 고시 시행일 전후 본인
부담률 적용방법은?
❍ 고시 시행일 이전(’20.12.31.)부터 중증화상 진료를 위해 입원 중이었으나 제도 시행일(‘21.1.1.) 이후 V305
산정특례 대상자로 등록된 경우, 제도 시행일 이전은 종전 본인부담률 적용, ’21.1.1.일부터는 본인부담률 5%로
적용하고 진료비는 분리청구
※ 7개질병군(DRG), 신포괄수가의 경우 입원개시일이 ’21.1.1.일 이후인 경우 특례적용
❍ 입원중인 환자의 최초 진단 시 상병코드를 기준으로 산정특례 적용
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