2021-30호 관련 요양병원 입원 중인 환자를 다른 요양기관으로 진료의뢰 시 발생한 약제 산정기준_추가질의응답/ 심사기준1부/2021-03-17[보험급여과-1550]

2021-30호 관련 요양병원 입원 중인 환자를 다른 요양기관으로 진료의뢰 시 발생한 약제 산정기준

_추가질의응답/ 심사기준1부/2021-03-17[보험급여과-1550]

 

1. 관련 : 보건복지부 고시 제2021-30호(2021.2.1.시행)

2. 「요양병원 입원 중인 환자를 다른 요양기관으로 진료의뢰 시 발생한 약제 산정기준」개정 관련

    추가 질의응답을 붙임과 같이 안내드립니다.

ㅇ 아울러, 각 요양병원 입원환자에 처방이 필요한 약제는 부득이한 경우가 아니라면 가급적 각

    기관에서 직접 구비 및 처방할 것을 권유드리니 관련 업무에 참고하여 주시기 바랍니다.

  ※문의: 심사기준실 심사기준1부 ☎033-739-4720,4721,4722,4723,4724

붙임. 보건복지부 고시 제2021-30호 관련 추가_질의응답 합본

 

보건복지부 고시 제2021-30호(2021.2.1.시행) 관련 질의응답

□ 보건복지부 고시 제2021-30호(2021.2.1. 시행) 「요양병원 입원 중인 환자를 다른 요양기관으로

    진료의뢰 시 발생한 약제 산정기준」에 대해 추가 안내드립니다.

1. ‘최초 진료 시 1회 별도 산정’관련

 

Q1-1.동 고시에서‘최초 진료’의 의미는 무엇인가요?

○ 요양병원 입원 기간 동안에 다른 의료기관으로 진료 의뢰되어 해당 상병으로 최초 진료를

       받는 경우를 말함

 

Q1-2. 요양병원 입원기간 중 진료 의뢰하는 상병이 달라지는 경우 추가 산정 가능한가요?

○ 요양병원 입원기간 중 다른 상병으로 진료 의뢰 하였을 경우, 해당 상병 진료가 최초 진료인

    경우 추가 산정 가능함

 

Q1-3. 요양병원에서 퇴원 후 재입원한 경우 추가 산정 가능한가요?

○ 재입원한 경우 추가산정 가능함. 다만, 90일 이내 재입원한 경우는 동일 입원기간으로 적용되어

    추가산정 안됨.

    ※「제2부 요양병원 환자군 급여목록상대가치점수 및 산정지침 4-라-(4) 정액수가 입원료 산정

       방법」에 따라 90일 이내 동일 요양병원에 재입원 하는 경우에는 동일 입원기간으로 적용

2. ‘1회 14일 이내 한하여 별도 산정’관련

 

Q2-1. 약제를 1회 14일 까지만 처방해야 한다는 것인가요?

○ 동 고시는 14일을 초과한 약제 처방 자체를 금지하는 규정이 아님. 다만, 진료 의뢰한 요양병원에서

      별도청구 가능한 범위를 정한 것임

○ 따라서, 다른 의료기관으로 의뢰한 경우 발생한 약제에 대해 요양병원에서 14일까지 별도 청구가

      가능하다는 것임

 

Q2-2. 동 고시에서 적용되는 약제는 어떻게 되나요?

  ○ 약제를 구분하여 적용하지 않으며, 의뢰받은 요양기관에서 해당상병 진료를 위해 처방한 약제는

     모두 14일 이내 별도 산정 가능함. 다만, [산정지침] 3-가-(5)‘전문의약품은 동 고시 적용에서 제외됨)

 

Q2-3. 동 고시에 따라 [산정지침] 3-가-(5)‘전문의약품’도 14일까지만 산정 가능한가요?

  ○ 아래에 명시된 전문의약품은 정액수가에 포함되지 않은 항목으로 별도 산정토록 되어 있음
 따라서, 동 고시의 적용범위에 해당되지 않으며, 14일 초과 산정 가능함
※ [산정지침] 3-가-(5) 다음의 전문의약품

㈎ Erythropoietin 주사제(품명：에포론주 등), Darbepoetin Alpha 주사제(품명：네스프프리필드주 등),

    Methoxy polyethylene glycol - epoetin β 주사제(품명∶미쎄라프리필드주)                               
㈏ Recombinant Human Epidermal Growth Factor(품명：이지에프외용액)                                  
㈐ Riluzole(품명：리루텍정 등)                                                                                         
㈑ Interferon β - 1a(품명：레비프프리필드주 등)                                                                  

3. 기타 사항

 

Q3. 고시 개정으로, 요양병원과 의뢰받은 의료기관이 달라진 점은 무엇인가요?

 ○ 요양병원(의뢰한 기관)
   - 동 고시의 취지를 감안할 때 요양병원에 입원중인 환자의 진료 상 필요한 약제는 가능한 요양병원

     에서 직접 구입하여 투약함이 원칙임

 ○ 의료기관(의뢰받은 기관)
   - 약제 처방에 대한 제한이 아니므로 고시 개정 이전과 동일함
   - 따라서, 기존과 동일하게 원내처방 하며, 요양병원에서 입원환자에게 필요한 투약이 이루어질 수

     있도록 해당 정보(처방내역 등)를 요양병원에 제공 바람

 

[참고자료]

첨부1. 행정해석

* 요양병원에 입원중인 환자를 타 요양기관으로 진료의뢰하여 의뢰받은 요양기관에서 진료 후     발생한 약제비 산정방법(보험급여팀-204호, 2008.1.24.) - 시설·장비·인력이 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 의뢰한 경우, 의뢰받은 요양기관에서 처방한   약제는 요양병원에 입원중인 환자에 대한 처방이므로 의뢰받은 요양기관에서 원내처방하고, 처방한   약제를 포함한 진료내역은 의뢰한 요양병원에서 일괄 청구함. (중 략)

 

 

첨부2. 행정해석

* 요양병원 입원환자를 다른 요양기관에 진료의뢰시 수가산정방법 등(보험급여팀-4048호, 2007.12.31.)   ○ 요양병원에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 시설·장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니     하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선치료     등을 받도록 할 경우 수가산정방법은 아래와 같이 함.                                                   - 아 래 - 가. 진료비청구 및 정산   ㅇ 진료를 의뢰한 요양병원에서 의뢰한 진료내역을 포함하여 청구하되, 의뢰한 진료내역은 실제       진료한 요양기관의 종별가산율을 적용하여 (Ⅰ)란으로 청구함.   ㅇ 이때 의뢰한 진료내역은 EDI청구기관은 특정내역 기재란에 위탁진료임을 표시하는 구분코드         (JS008), 위탁진료실시기관기호, 위탁진료실시연월일을 기재하여 청구하고, 서면청구기관은      특정내역란에 해당 진료항목,“T”, 위탁진료실시기관기호 및 위탁진료실시연월일을 기재하여      청구함.   ㅇ 진료비 정산은 해당 요양기관간 상호 협의에 의함. 나. 본인일부부담금    요양병원 입원환자의 본인일부부담율을 적용함.                                                   (중 략)

첨부3. 요양병원에서 청구방법 예시

(예시) 상급종합병원에 의뢰, 노바스크정을 30일 처방 받았을 경우(의뢰한 요양병원에서 청구하는 경우)

▶ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 명세서서식 및 작성 요령

- 타 요양기관 진료의뢰 시 청구방법 (정보통신망 또는 전산매체로 청구하는 경우)

 

항	목	줄번호		코드 구분	코드		단가		1회 투약량	일투	총투	금액
03	01	0001		3	648900030		363		1	1	14	5,082
L	83	0023		3	648900030		363		1	1	16	5,808
특정내역기재란
발생단위구분			줄번호			특정내역구분		특정내역
2 2			0001 0023			JS008 JS008		11100010/20210201 11100010/20210201

주) JS008: ‘위탁진료’임을 표시하는 특정내역 구분코드

 

□ 질의 응답(1차)                                                      ( 보건복지부 고시 제2021-30호 관련, 2021.2.1. 적용)

연번	질 의	답 변
1	‘최초 진료 시 1회 처방’ 은 무엇을 의미하나요?	○ 요양병원 입원기간※ 중 다른 요양기관으로 진료 의뢰 시, 해당 상병※※으로 해당 전문약제를 최초 처방한 경우를 말함   ※ 정액수가 입원료 입원기간 산정방법에 따라, 퇴원 후 90일 이내(퇴원 익일부터 계산) 동일 요양병원에 재입원한 경우 이전 입원기간을 합산하여 동일한 입원기간으로 적용   ※※ 주상병 또는 부상병(3단 상병코드 기준)
2	약제처방은 1회 14일만 가능하다는 의미는 무엇인가요?	○ 약제 처방기간은 14일 이내에 한해서만 별도 산정함이 원칙임   - 약제※ 14일 처방 초과분에 대해서는 별도 산정할 수 없으며, 이 경우 환자 본인부담금은 발생하지 않음   ※ 요양병원 환자군 급여목록·상대가치점수 및 산정지침 3.의 항목은 적용대상에서 제외   ○ 단, 동일요양기관에서 해당상병으로 1회 14일 처방 후, 의·약학적 사유로 다시(변경) 처방한 경우 진료기록부나 의사소견서 등을 고려하여 사례별로 인정 가능함
3	외용약은 어떻게 청구하나요?	○ 외용약(패취제, 흡입제, 연고, 가글 용제, 안약 등)의 경우 식약처 허가사항(용량)을 참조하여 14일 이내 사용량 인정을 원칙으로 함. 다만, 포장 단위 특성을 고려하여 분할할 수 없는 경우는 14일을 초과하더라도 포장 단위로 인정 가능함   ○ 단, 가글 용제, 패취제 등과 같이 별도로 사용량을 정하고 있는 경우 해당 고시에서 정한 기준을 따름
4	임상적 소견은 어떻게 확인하나요?	○ 진료기록부나 의사소견서 등에서 의·약학적 사유(환자상태 변화, 약물 순응도 등)로 인해 처방 약제 및 용량 변경 등이 필요한 경우가 확인되어야 함
5	‘기타 부득이한 사유’ 는 무엇인가요?	○ 당해 요양병원에서 진료할 수 없는 객관적 사유나 타 기관 진료가 필요한 경우 이에 대한 의학적 타당성이 인정되는 경우를 원칙으로 하며, ○ 환자·보호자의 요구에 의한 경우, 요양병원의 사정(약제 재고 부족 등)은 인정하지 않음
6	본인일부부담금 산정특례 대상자 의 경우에도 동 기준이 적용되는가요?	○ 본인일부부담금 산정특례 대상자의 경우에는 보건복지부 고시 제2019-302호「요양병원 입원중인 산정특례 대상자를 타병원 진료의뢰시 수가 산정방법」에 따라 적용되므로 동 고시 적용 대상에서 제외됨
7	시행은 언제인가요?	○ 2021년 2월 1일 진료분 부터 동 고시에 따라 적용됨