요양병원 환자 분류체계 및 수가 개정 관련 추가 질의·응답 안내/ 완화요양수가부/2021-03-05

요양병원 환자 분류체계 및 수가 개정 관련 추가 질의·응답 안내/ 완화요양수가부/2021-03-05

1. 관련근거

가. 보건복지부 고시 제2019-101호(2019.11.1.시행) “「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여

    상대가치 점수」일부개정”

나. 보건복지부 고시 제2019-125호(2019.11.1.시행) “「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부

    사항」일부개정”

다. 보건복지부 보험급여과-3929(2020.8.27.) “요양병원 환자 분류체계 및 입원정액수가 개정 관련

    추가 질의응답 안내”

라. 보건복지부 고시 제2021-41호, 42호(2021.5.1.시행) “「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여

    상대가치 점수」일부개정”

마. 보건복지부 고시 제2021-43호(2021.5.1.시행) “「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

    일부개정”

 

2. 위와관련, 요양병원 환자 분류체계 및 입원정액수가 개정 관련하여 보건복지부에서 시달한 추가

   질의·응답을 송부하오니 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.

 

☎ 문의전화 1644-2000

요양병원 환자 분류체계 및 입원정액수가 개정 관련 추가 질의․응답

{보건복지부 고시 제2019-101, 125호(’19.11.1.시행) 관련}

{보건복지부 고시 제2021-41, 42, 43호(’21.5.1.시행) 관련}

연번	질 의	응 답	비고
13	1일 3회 이상 혈당검사 매일 실시 여부 {F,1,a,(1)}	○ 입원 중인 요양병원의 의료자원(인력·치료재료·장비)으로 의료서비스(혈당검사 및 인슐린주사 투여)가 제공되는 경우 체크합니다. ○ 다만, 연속혈당측정검사 등 비급여 진료비용의 일부 또는 전부를 별도 징수하는 경우 또는 목표혈당을 설정하여 인슐린을 자동 점적 주입하는 경우 등은 체크할 수 없습니다.   ○ 또한, 타 의료기관으로 의뢰하여 혈당 및 인슐린 용량 등을 조절하는 경우는 당뇨병 관리를 위해 요양병원에 입원하였다 고 보기 어려우므로 산정할 수 없습니다.	신설 ‧보완 (‘21.5.1. 적용)
	인슐린 주사제 투여 일수 (J,1)
25	중심정맥 영양 (K,1,j)	○ 중심정맥영양은 경구 또는 위장관으로 수분 및 영양섭취가 불가능하여 관찰기간 동안 중심정맥관을 통하여 매일 영양 물질을 공급한 경우에 해당하며 영양물질은 TPN요법을 말합니다. - 따라서, 경구로 영양섭취가 가능하여 식이와 동시 청구되는 경우는 산정할 수 없습니다.	보완(환자 평가표의 K,1,k가 K,1,j로 변경. 질의응답 내용 동일.) (‘21.5.1.적용)
26	일정하게 짜여진 배뇨계획 (E,3,a)	○ 일정하게 짜여진 배뇨계획(Scheduled toileting plan)은 고시 제2019-125호(‘19.11.1.시행)에 의거, 방광이 차는 것과 관계없이 정해진 시간에 다른 사람(보조인력 등)이 환자를 화장실에 데리고 가거나, 소변기를 주거나, 화장실에 가도록 상기시켜 주는 등 배설 기능 회복을 위한 계획과 더불어 활동이 수행된 경우 체크합니다.	신설 {고시 제2019-125호(‘19.11.1.시행) 내용 참고}
27	피부문제 에 대한 처치 중 화상 관련 처치 (I,5,g)	○ 2도 이상 화상으로 입원이 필요한 환자에게 화상 관련 직접 처치(예: 화상처치)를 제공한 경우 체크합니다. - 의료고도 환자군 중증도를 고려하여 자-2-1 단순처치·염증성 처치, 자-18 피부과처치만 시행하는 경우 또는 항생제, 진통제 투여, 연고 도포 등 약제만 투여한 경우는 해당하지 않습니다.   ○ 화상 관련 처치를 체크 한 경우, 피부상태(사이즈, 깊이, 색깔 , 양상 등), 병변변화(사진, 그림, 의무기록 등) 및 화상 관련 처치 에 대한 담당의사의 지속적 관리 내역 등을 매일 진료기록부 등 에 기록·보관하여야 합니다.   ○ 다만, 의료고도의 화상 관련 직접 처치 종료 후 지속 치료가 필요하여 피부병변 치료를 시행한 경우 등은 환자평가표 작성 결과에 따라 해당 환자군으로 분류됩니다.	신설 (‘21.5.1.적용)

 

[전체]

       요양병원 환자 분류체계 및 입원정액수가 개정 관련 추가 질의․응답      

{보건복지부 고시 제2019-101, 125호(’19.11.1.시행) 관련}

{보건복지부 고시 제2021-41, 42, 43호(’21.5.1.시행) 관련}

연번	질 의		답 변	비고
1	일상생활수행능력(Activities of Daily Living, ADL)에 따른 중분류가 삭제되었는데 일상생활수행능력 평가를 해야 하는지?		○ 일상생활수행능력(ADL) 중분류는 삭제되었지만, 환자군별 기준은 남아있어 환자평가표의 ADL 평가는 해야 합니다.
2	치매진단은 상급종합병원에서만 받아야 하는지?		○ 의료중도 또는 의료경도의 ‘치매진단을 받은 환자’는 치매 진단이 관련 검사결과 등을 통해 객관적으로 확인되는 경우 산정 가능합니다. 다만 해당 검사나 진단 등이 반드시 상급종합병원에서 이루어질 필요는 없습니다.
3	새로 신설된 선택입원군은 어떤 환자인지?		○ 일정기간 입원치료가 필요하나 의료최고도, 의료고도, 의료중도, 의료경도에 해당하지 않는 환자입니다.
4	이번 개정고시에서 정액수가에 포함되지 않는 항목 중 ‘제1편 제3부 행위 비급여 목록과 치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표의 비급여 목록 중 ’19년 1월 이후 급여로 변경 고시된 항목’은 어떻게 산정하는지?		○ 특정항목으로 별도 산정합니다. 또한, ’19년 11월 1일 진료분부터는 제1편 제3부 행위 비급여 목록과 치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표의 비급여 목록 중 ’18년 12월 31일까지 급여로 변경 고시된 항목은 별도 산정할 수 없습니다.
5	‘수혈’을 시행한 경우에는 어떻게 산정하는지?		○ ‘수혈’을 시행하는 경우 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 파-1 전혈, 파-2 혈액성분제제를 별도 산정합니다. ※ 개정 전 ‘수혈’을 시행하는 경우에는 의료고도로 산정하였으나, 개정 후 ‘수혈’을 시행하는 경우에는 혈액에 대하여 별도 산정토록 변경함
6	환자평가표의 ‘건강생활습관’의 작성기준은 어떻게 되는지?		○ 입원 평가인 경우에만 작성하는 것을 원칙으로 합니다. - ‘흡연’은 작성일 기준으로 흡연하고 있는 경우에만 ‘예’로 기재함 - ‘음주’는 입원하기 전 과거 1개월간의 음주습관을 기재하되, 술의 종류와 양에 관계없이 일주일에 3회 이상 음주하는 경우 ‘예’로 기재함 - ‘규칙적 운동 및 식사’는 입원하기 전 과거 1개월간의 운동 및 식사습관을 평가하여 기재함
7	환자평가표의 ‘장기요양등급’의 작성기준은 어떻게 되는지?		○ 입원 평가인 경우에만 작성하는 것을 원칙으로 합니다.   환자평가표 A. 일반사항 중 ◈ 11번. 장기요양등급 및 신청 관련 - ‘해당사항 없음’은 65세 미만이거나, 노인성 질환자가 아니어서 장기요양등급신청 자격이 아닌 경우 기재함 - ‘신청하였으나 인정 못 받음’은 장기요양등급 신청결과 ‘기각’ 또는 ‘각하’를 의미함 - ‘등급 내 자’는 장기요양 인정조사 후 등급을 받은 경우(1등급~5등급, 인지지원등급)를 의미함 - ‘등급 외 자’는 장기요양 등급신청 하였으나, 등급 내 자가 아닌 경우(등급 외 자 A~C)를 말함   ◈ 12번. 장기요양등급 및 이용 서비스 관련 - ‘a. 등급’은 장기요양등급 ‘등급 내 자’에 한해서 평가하여 기재하며 환자가 기억을 잘 못할 경우 ‘확인불가’로 기재함 - ‘b. 이용 중인 또는 이용하였던 서비스’는 장기요양등급 ‘등급 내 자’에 한해서 평가하여 기재하며 환자가 기억을 잘 못하거나, 자신이 받는 서비스의 내용을 모를 경우, 특별현금급여, 가족요양비를 받는 경우는 ‘기타’로 기재함   ◈ 13번. 장기요양서비스 욕구의향 관련 - 65세 이상이거나 노인성질환을 갖고 있으면서, 등급 판정이 없는 경우에만 평가하여 기재함
8	'사회환경 선별조사'의 작성기준은 어떻게 되는지?		○ 환자평가표 A. 일반사항 중   ◈ 14. 사회환경 선별조사 관련 - a. 사회환경 선별조사 각 항목(b~g)에 답변 거부일 경우 ‘응답거부’ 기재함 - b. 가족, 친지 등의 보호자 또는 유·무급 형태의 돌봄 고용인력 모두 포함하여 식사준비 등의 수발을 해줄 수 있는 사람이 없는 경우 ‘예’로 기재함 - d. 기차역, 공원, 차량 등에서의 노숙 또는 안정적으로 거주할 곳이 없어 찜질방, PC방 등을 떠돌며 (방랑)생활을 한 적 있는 경우 ‘예’로 기재함 - f. 교통수단 부족은 교통수단 자체가 없거나, 혼자서는 대중교통을 이용하기 힘들어, 타인의 도움이 필요한데 도움을 받지 못하는 경우 ‘예’로 기재함
9	환자평가표는 누가 작성하는지?		○ 환자평가표는 당해 환자를 담당하는 의사 및 간호사가 의무기록을 근거로 작성해야 하며, 의무기록에 비치합니다.
10	일상생활수행능력 향상 활동은 어떤 활동을 말하며 수가 산정 방법은?		○ 일상생활수행능력 향상 활동은 환자의 잔존능력을 활용하여 탈기저귀나 독립적 보행 능력을 향상시키는 활동으로, 1일 4회 이상 시행해야 합니다.   ※ 자발적으로 보행이 가능한 환자에게는 산정 불가하며, 보조 인력*의 도움을 받아 시행한 경우는 산정 가능함   * 의사, 간호인력, 물리치료사, 작업치료사 중 1인 이상이 일상생활수행능력향상 활동을 한 경우를 말하며, 간병인력, 자원봉사자, 실습인력 등은 보조인력에 해당하지 않음   ※ 의료중도 환자군에서 의사의 판단 하에 환자의 상태에 적합한 활동을 수행하는 경우 산정하며, 의료중도 불인정 시 동 수가도 불인정 함   ○ 입원료의 일당(1박) 개념으로 산정하며, 외박 수가 또는 입원료의 50%를 별도 산정하는 경우*에는 산정할 수 없습니다.   * 0~6시 사이에 입원하거나, 18~24시 사이에 퇴원하여 입원료의 50%를 별도 산정한 경우   ○ 또한, 특정항목의 전문재활치료와는 다른 별개의 행위로 동 행위의 급여기준을 충족했다면 산정가능합니다.   ○ 일상생활수행능력 향상 활동을 시행한 경우에는 실시목적, 시간, 방법, 활동내역, 소요시간, 환자의 수행 정도(개선경과) 등을 구체적으로 진료기록부 등에 기록·보관해야 합니다.   <예시> 1. 탈기저귀 활동 1) 화장실 이동을 원하는지 물어본다. 2) 환자가 배뇨욕구를 표현한다. 3) 화장실 지물을 활용하여 화장실을 안전하게 이용하는 방법을 알려준다. 4) 화장실까지 환자의 잔존능력으로 이동한 후 배뇨와 관련된 활동을 수행하고 안전하게 침상으로 복귀하는 활동을 수행하되, 보조인력은 이 과정을 감독, 격려, 지지하며 필요 시 도움을 준다. 5) 실시 시마다 활동 내용 및 환자상태 개선여부 등 관련 내용을 진료기록부에 자세히 기록한다.   2. 보행 활동 1) 병실 밖 공간으로 이동을 원하는지 물어본다. 2) 환자가 병실 밖 이동 욕구를 표현한다. 3) 안전바 등 주변 지물을 활용하여 안전하게 이동하는 방법을 알려준다. 4) 환자가 원하는 병실 밖 공간까지 환자의 잔존능력으로 이동한 후 안전하게 침상으로 복귀하는 활동을 수행하되, 보조인력은 이 과정을 감독, 격려, 지지하며 필요 시 도움을 준다. 5) 실시시마다 활동 내용 및 환자상태 개선여부 등 관련 내용을 진료기록부에 자세히 기록한다.
11	의료최고도의 ‘체내출혈’은 어떻게 산정해야 하는지?		○ 의료최고도의 ‘체내출혈’은 임상적으로 문제가 되는 체내출혈 소견이 있으면서 지혈을 위한 처치 또는 수술을 시행한 경우 폐렴, 패혈증 등과 같이 ‘특정기간’으로 산정합니다. ※ 개정 전 ‘체내출혈’을 시행하는 경우에는 정액수가로 산정하였으나, 개정 후 ‘체내출혈’을 시행하는 경우에는 특정기간으로 산정토록 변경함
12	인공호흡기 사용 환자가 개인용 또는 병원용을 사용하는 경우 모두 의료최고도로 산정 가능한지요?		○ 개인용 또는 병원용을 사용하는 경우 모두 의료최고도 산정이 가능하나, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시의 ‘환자평가표’ 중「K. 특수처치 및 전문재활치료의 인공호흡기」의 세부인정사항에 따라 인공호흡기를 사용한 경우 산정합니다.
13	1일 3회 이상 혈당검사 매일 실시 여부{F,1,a,(1)}		○ 입원 중인 요양병원의 의료자원(인력·치료재료·장비)으로 의료서비스(혈당검사 및 인슐린주사 투여)가 제공되는 경우 체크합니다.   ○ 다만, 연속혈당측정검사 등 비급여 진료비용의 일부 또는 전부를 별도 징수하는 경우 또는 목표혈당을 설정하여 인슐린을 자동 점적 주입하는 경우 등은 체크할 수 없습니다.   ○ 또한, 타 의료기관으로 의뢰하여 혈당 및 인슐린 용량 등을 조절하는 경우는 당뇨병 관리를 위해 요양병원에 입원하였다고 보기 어려우므로 산정할 수 없습니다.	신설 ‧보완 (‘21.5.1.적용)
	인슐린 주사제 투여 일수(J,1)
14	암성통증의 경우 어떻게 산정해야 하는지?		○ 암성통증이라도 격렬하거나 참을 수 없는 통증이 매일 있어 통증치료를 받고 있는 경우에는 의료고도로, 그 외 암성통증이 있어 마약성 진통제 등으로 적절한 치료를 받고 있는 경우에는 의료중도로 산정합니다.
15	의료중도의 ‘네블라이저 요법’은 어떻게 변경되었는지?		○ 의료중도에서 ‘네블라이저 요법’은 삭제되었습니다. 다만, ‘하기도 증기흡입치료’가 의료중도에 신설되어「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 자4-1 하기도 증기흡입치료의 급여기준에 따라 적정하게 시행되는 경우 의료중도로 산정할 수 있습니다.
16	당뇨환자가 합병증으로 발의 궤양이 발생하여 치료받는 경우 어떻게 산정하는지?		○ 당뇨병성 궤양이 있는 경우에는 궤양의 상태(단계)와 치료에 따라 의료고도와 의료중도로 나누어 산정합니다.   ○ 환자평가표의 ‘피부궤양’에서 ‘울혈성 또는 허혈성 궤양 등’ 항목에 발 궤양의 단계별 수를 기재하고 피부문제에 대한 처치항목 중 압력을 줄여주는 도구 사용, 체위변경, 피부문제를 해결하기 위한 영양공급, 피부궤양 드레싱 중 2가지 이상에 해당하는 경우 의료중도로 산정합니다.
17	타 요양기관에서 루 관련 진료를 받은 경우는 어떻게 하는지?		○ 의료중도 및 의료경도의 ‘루 관리를 받고 있는 경우’란 당해 요양기관에서 루 관리를 받는 경우를 말합니다.   ○ 다만, 요양병원 환자군 급여목록·상대가치점수 및 산정지침에서 정한 바와 같이, 환자를 진료하는 중에 당해 요양기관에 인력·시설 또는 장비가 갖추어져 있지 아니하거나 기타 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 다른 요양기관으로 적정하게 의뢰하는 경우에도 관련 치료재료는 정액수가에 포함되므로 별도산정 할 수 없습니다.
18	발열	열(G,1,a)	○ 탈수·구토·체중감소 중 하나 이상을 동반한 37.2℃(직장 체온은 37.5℃) 이상의 발열이 3일 이상 있고, 이를 확인하기 위해 1일 3회 이상, 적정 간격(6~8시간)으로 체온을 측정하며, 발열의 원인을 찾는 검사와 처치를 시행한 경우에 해당합니다.
		탈수(G,1,b)	○ 아래 중 2가지 이상에 해당하는 경우를 말합니다. - 하루에 섭취하는 수분량이 1500ml 미만인 경우 - 탈수의 임상적 증상이 있는 경우   예) 새로 발병된 또는 악화된 혼돈(confusion), 비정상적인 임상결과(헤모글로빈, 헤마토크리트, 칼륨, 혈액요소질소, 요비중 증가 등) 등 - 구토, 열, 설사 등으로, 섭취한 수분량 보다 수분 소실량이 많은 경우
		구토(G,1,c)	○ 발열 증상과 함께 심한 반복적 구토 증상이 동반되어 섭취량 및 배설량의 불균형이 발생하는 경우를 말합니다.
		체중감소(H,2-2)	○ 지난 31일 이내에 5% 이상 감소 또는 184일 이내에 10% 이상 감소한 경우를 말합니다.
19	통증 (G,2)		○ 매일 통증이 있는 경우란, 매일 통증이 있고 그에 따른 통증 관련 치료를 매일 받고 있는 경우에 해당합니다. ○ ‘매일 있는 격렬하거나 참을 수 없는 통증’에 ‘통증 관련 치료’ 중 주사제를 투여 받고 있는 경우 ‘주사제’는 마약성 진통제를 투여 받는 경우를 말합니다.   ○ 통증 관련 치료 중 경구제 또는 패치제로 통증 조절이 가능한 경우는 외래 통원치료가 가능하므로 입원 대상에 해당하지 않습니다.   ○ 담당의사는 통증의 원인, 부위, 정도, 지속 시간, 치료 및 관리 등에 대한 지속적인 경과를 진료기록부 등에 기록·보관하여야 합니다.
20	I. 피부상태	피부의 기타 문제 중 개방성 피부병변(4,b)	○ 개방성 피부병변은 매독이나 피부암 등으로 인하여 발생한 개방성 피부병변을 의미합니다(피부궤양, 자상, 발적은 제외)
		피부의 기타 문제 중 수술 창상(4,c)	○ 수술창상은 수술 후 회복되지 않은 상처로서 수술 후 Stitch Out 까지를 말합니다.
		피부문제에 대한 처치 중 피부궤양(욕창 및 울혈성 궤양 등) 드레싱(5,d)	○ 피부궤양(욕창 및 울혈성궤양 등)의 상태에 따른 적절한 드레싱으로서 단순처치는 해당하지 않습니다.
21	피부문제에 대한 처치 중, 피부궤양(욕창 및 울혈성궤양 등) 드레싱·피부궤양(욕창 및 울혈성 궤양 등) 이외의 드레싱·수술창상 치료 (I,5,d·e·f)		○ △피부궤양(욕창 및 울혈성궤양 등) 드레싱 △피부궤양(욕창 및 울혈성 궤양 등) 이외의 드레싱 △수술창상 치료는, 피부상태(사이즈, 깊이, 색깔, 양상 등) 및 병변변화(사진, 그림, 의무기록 등), 2가지 이상의 피부궤양치료에 대한 담당의사의 지속적 관리 내역 등을 매일 진료기록부 등에 기록·보관하여야 합니다.
22	J. 투약	치매진단을 받은 환자가 망상, 환각, 초조·공격, 탈억제, 케어에 대한 저항, 배회에 대한 약물 치료 여부(2)	○ 항정신병 약물(Haloperidol, Risperidone, Olanzapine, Aripiprazole, Quetiapine, Perphenazine, Clozapine, Paliperidone, Chlorpromazine, Sulpiride, Amisulpride)을 투여하는 경우에 해당합니다.
		치매 관련 약제 투여 여부(3)	○ 치매 치료 약제(Donepezil, Galantamine, Rivastigmine, Memantine)를 투여하는 경우에 해당합니다.
23	정맥주사에 의한 투약 (K,1,a)		○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 3. 약제의 지급 나. 주사의 요양급여의 기준에 부합하는 대상이어야 합니다.   ○ 또한, 치료약제(항생제, 혈압강하제 등)를 투여한 경우에 해당하며, 단순 수액제, 비타민제, 해열·진통·소염제, 일시적 증상 완화를 위한 소화기관용제 등은 해당하지 않습니다.
24	산소요법 (K,1,e)		○ ‘의료고도’에 상응하는 환자 중증도를 고려하여, 호흡곤란 혹은 저산소증이 지속적으로 동반되는 상병(예: 만성 폐쇄성 폐질환)과 이에 대한 적극적인 중재 및 기록이 확인되어야 합니다.   <예시> 산소투여 이외에 호흡곤란 혹은 저산소증의 원인과 경과를 확인하기 위한 방사선 또는 혈액검사나 호흡곤란 혹은 저산소증 개선을 위한 약제 투여 등 관련 의료서비스를 제공하고 기록이 확인되는 경우
25	중심정맥영양 (K,1,j)		○ 중심정맥영양은 경구 또는 위장관으로 수분 및 영양섭취가 불가능하여 관찰기간 동안 중심정맥관을 통하여 매일 영양물질을 공급한 경우에 해당하며 영양물질은 TPN요법을 말합니다.   - 따라서, 경구로 영양섭취가 가능하여 식이와 동시 청구되는 경우는 산정할 수 없습니다.	보완 (환자평가표의 K,1,k가 K,1,j로 변경. 질의응답 내용 동일.) (‘21.5.1. 적용)
26	일정하게 짜여진 배뇨계획(E,3,a)		○ 일정하게 짜여진 배뇨계획(Scheduled toileting plan)은 고시 제2019-125호(‘19.11.1.시행)에 의거, 방광이 차는 것과 관계없이 정해진 시간에 다른 사람(보조인력 등)이 환자를 화장실에 데리고 가거나, 소변기를 주거나, 화장실에 가도록 상기시켜 주는 등 배설 기능 회복을 위한 계획과 더불어 활동이 수행된 경우 체크합니다.	신설 (‘21.5.1.적용)
27	피부문제에 대한 처치 중 화상 관련 처치(I,5,g)		○ 2도 이상 화상으로 입원이 필요한 환자에게 화상 관련 직접 처치(예: 화상처치)를 제공한 경우 체크합니다.   - 의료고도 환자군 중증도를 고려하여 자-2-1 단순처치·염증성처치, 자-18 피부과처치만 시행하는 경우 또는 항생제, 진통제 투여, 연고 도포 등약제만 투여한 경우는 해당하지 않습니다.   ○ 화상 관련 처치를 체크 한 경우, 피부상태(사이즈, 깊이, 색깔, 양상 등), 병변변화(사진, 그림, 의무기록 등) 및 화상 관련 처치에 대한 담당의사의 지속적 관리 내역 등을 매일 진료기록부 등에 기록·보관하여야 합니다.   ○ 다만, 의료고도의 화상 관련 직접 처치 종료 후 지속 치료가 필요하여 피부병변 치료를 시행한 경우 등은 환자평가표 작성 결과에 따라 해당 환자군으로 분류됩니다.	신설 (‘21.5.1.적용)