2020-308호 약제비 본인부담 차등제 적용관련 질의․응답

약제비 본인부담 차등제 적용관련 질의․응답 [약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상]

(보건복지부 고시 제2020-308호, 2020.12.24. 관련)

 

1. 제도 개요 및 차등적용 기준

 

Q1.약제비 본인부담 차등적용 제도란 무엇인가요?

❍ 약제비 본인부담 차등적용 제도는 고혈압, 감기 등 의원 또는 병원에서 진료가 가능한 비교적 가벼운 질환에 대해 상급종합병원 또는 종합병원 외래진료를 받는 경우 약국 약제비에 대한 환자 부담을 높게 적용하여 의원 또는 병원 이용을 유도함으로써 의료전달체계를 개선하기 위한 제도입니다.

❍ 따라서, 약제비 본인부담 차등적용 질병으로 상급종합병원 또는 종합병원 외래진료 후 처방전을 발급받아 약국에서 조제 받는 경우 약제비 총액의 10~20%를 환자가 더 부담하게 됩니다.

※ 차등적용 질병의 약국 약제비 본인부담률은 상급종합병원 50%, 종합병원 40%, 의원 및 병원 30% 적용

 

Q2. 약제비 본인부담 차등적용은 언제부터 시행되었나요?

❍ 약제비 본인부담 차등적용은 2011년 10월 1일 진료분부터 고혈압, 감기, 소화불량 등 52개 상병에 대하여 시행하였고, 2018년 11월 1일 진료분부터는 결막염, 중이염 등 48개 질환이 추가되어 해당 상병으로 상급종합병원 및 종합병원 외래진료 시 발급된 처방전에 따라 약국에서 조제 받는 경우 약국 약제비의 본인부담률이 차등 적용됩니다.

Q3. 약제비 본인부담 차등적용에 해당하는 질병은 어디서 확인 하나요?

❍ 약국 약제비 본인부담 차등적용 질병은 보건복지부 장관이 고시하는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제6조 [별표6] “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상”에서 정하고 있으며, 해당 규정은 보건복지부, 건강보험심사평가원 또는 국가법령정보센터 홈페이지에서 확인할 수 있습니다.

※ 약제비 차등적용 대상 확인 방법
- 보건복지부 홈페이지(www.mohw.go.kr)정보/법령/훈령·예규·고시·지침/‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ 검색
- 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/제도․정책/보험인정기준/'본인일부부담금 산정특례에 관한 기준' 검색
- 국가법령정보센터 홈페이지(www.law.go.kr)/행정규칙/'본인일부부담금 산정특례에 관한 기준' 검색/본인일부부담금 산정특례에 관한기준 [별표6] ‘약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상’ 확인

 

Q4. 약제비 본인부담 차등적용 질병을 처방전에서 구분할 수 있나요?

❍ 약국 약제비 본인부담 차등적용 질병에 해당되는 경우 상급종합병원 또는 종합병원 외래 진료 시 발급하는 처방전에 특정기호 ‘V252’, ‘V352’ 또는 'V100'을 기재토록 하고 있으며, 약국에서는 처방전에 기재된 특정기호를 확인하여 약제비 본인부담률을 적용하고 있습니다.

❍ 따라서, 상급종합병원 또는 종합병원에서 발급하는 처방전에 특정기호‘V252’ 또는 ‘V352’가 기재된 경우 약국 약제비 본인부담 차등적용이 되고, 'V100'이 기재된 경우는 예외적용으로 약제비 차등이 적용되지 않습니다.

 

 

Q5. 약제비 본인부담 차등적용 관련 예외규정은 무엇인가요?

❍ 차등적용 예외규정은 약국 약제비 본인부담 차등적용 질병에 해당되나 당뇨병으로 인슐린을 투여 중이거나 일부 상병에서 6세 미만의 소아인 경우, 의원에서 진료의뢰서를 지참하여 종합병원에서 진료 받는 경우(진료의뢰서 90일 한도)에는 약국 약제비 본인부담 차등을 적용하지 않는 기준을 말합니다.

❍ 따라서, 약제비 차등적용 질병에 해당되더라도 예외규정에 해당되는 경우에는 약국 약제비 총액의 30%를 부담하게 됩니다.

 

Q6. 당뇨병으로 인슐린을 투여받는 경우에는 약제비 차등적용을 받나요?

❍ 당뇨병은 약제비 차등적용 질병에 해당되나, 인슐린을 처방(인슐린 단독요법 또는 인슐린과 경구용 치료제의 병용 요법)받거나 투여 중인 경우에는 예외규정에 해당되어 약국 약제비 본인부담 차등을 적용하지 않습니다.

 

Q7. 6세 미만 소아의 약제비 차등적용 예외 질병은 무엇인가요?

❍ 약국 약제비 차등적용 질병 중 ‘기타 장대장균감염(A04.4)’, ‘기타 형태의 헤르페스바이러스감염(B00.8)’, ‘달리 분류된 기타 질환에서의 기타 뇌신경장애(G53.8)’, ‘단순성 및 점액화농성 만성 기관지염(J41)’ 상병으로 진료 받는 6세 미만 소아인 경우는 예외규정에 해당되어 약국 약제비 본인부담 차등을 적용하지 않습니다.

 

Q8. 의원에서 약제비 차등적용 질병으로 정밀검사 등 진료 상 필요하여 종합병원으로 의뢰된 경우에도 약제비 차등적용에 해당되나요?

❍ 의원에서 약제비 차등적용 질병으로 진료 받던 중 진료담당의사의 의학적 판단에 따라 진료의뢰서를 지참하여 종합병원으로 의뢰된 경우에는 약국 약제비 본인부담 차등을 적용하지 않습니다.

❍ 다만, 종합병원에 진료의뢰서가 접수된 날부터 90일간만 예외규정으로 적용하므로, 90일을 초과한 경우에는 약제비 본인부담 차등을 적용하게 됩니다.

※ 진료의뢰서는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제6조제1항 및 제3항에 따라 요양급여를 의뢰 시 발급하는 별지 제4호 서식에 의한 “요양급여의뢰서”를 말합니다.

 

Q9. 암질환 진료 중에 감기 등 약제비 차등적용 질병에 대한 진료도 함께 이루어진 경우 약제비 차등적용 대상인가요?

❍ 암질환 담당의사에게 암 진료와 같이 감기 등 약제비 차등적용 질병에 대한 진료를 동시에 받은 경우에는 “중증질환자 산정특례 대상에 적용하고 있는 본인부담률”에 따라 약국 요양급여비용 총액의 5%를 환자가 부담하게 됩니다.

❍ 그러나, 암치료 과정에서 진료과목이 다른 의사에게 감기 등 약제비 차등적용 질병으로 진료를 받은 경우에는 약국 약제비 본인부담 차등적용을 받습니다.

※ 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제4조 [별표3] 중증질환자 산정특례 대상
: 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용 총액의 100분의 5 본인일부부담

 

Q10. 골절상병으로 진료 중 동일의사에게 차등적용 상병인 고혈압에 대해 약제 처방을 받은 경우 고혈압 약제비는 차등적용 대상인가요?

 

❍ 종합병원에서 동일 의사에게 고혈압 등 약제비 차등적용 질병과 골절상병 등 일반상병을 동시에 진료 받은 경우, 주상병이 고혈압이면 원외처방 된 약국 약제비는 본인부담 차등적용을 받습니다.

❍ 다만, 주상병이 골절상병 등 일반상병이 되고 부상병이 고혈압이면, 약제비 차등적용 대상은 주상병 기준이므로 고혈압 상병으로 처방된 약국 약제비는 본인부담 차등을 적용받지 않습니다.

 

Q11. ‘기타 아토피성 피부염(L20.8)’은 모두 약제비 차등적용 대상인가요?

❍ ‘기타 아토피성 피부염(L20.8)’은 2021년 1월 1일부터 ‘중등도 아토피성 피부염(L20.84)’, ‘중증 아토피성 피부염(L20.85)’, ‘기타 아토피성 피부염(L20.88)’으로 중증도가 세분화 되었습니다.

❍ 따라서, 2021년 1월 1일부터 ‘기타 아토피성 피부염(L20.88)’만 약국 약제비 본인부담 차등을 적용 받고 ‘중등도 및 중증 아토피성 피부염’은 약국 약제비 본인부담 차등을 적용받지 않습니다.

2. 청구방법 등 (의료기관용)

 

Q12. 약제비 차등적용 질병으로 진료 시 처방전 및 청구명세서에 특정기호를 반드시 기재해야 하나요?

❍ 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 본인일부부담금의 부담률 및 부담액 및 「본인일부부담금의 산정특례에 관한 기준」 제6조에 따라 약제비 차등적용 질병으로 상급종합병원 외래진료 시에는 약국 요양급여비용 총액의 50%를, 종합병원 외래진료 시에는 약국 요양급여비용 총액의 40%를 환자가 부담토록 명시하고 있습니다.

❍ 따라서, 해당 질병으로 처방전을 발급하는 경우에는 약국에서 약제비 본인부담 차등적용을 확인할 수 있도록 처방전에 반드시 특정기호(‘V252’, ‘V352’ 또는 ‘V100')를 기재하여야 합니다.

 

Q13. 약제비 차등적용 질병이지만 예외규정에 해당되는 경우 청구방법은 어떻게 되나요?

❍ 약국 약제비 차등적용 질병이지만 「본인일부부담금의 산정특례에 관한 기준」 제6조 [별표6] 제2호 예외규정에 해당되는 경우에는 특정기호 ‘V100’을 처방전 및 청구명세서에 기재하여야 합니다.

※ 예외규정 ① 특정기호가 V252인 대상 중 E11.9, E12.9, E13.9, E14.9 상병에 해당하는 경우로서 인슐린을 처방    (인슐린 단독요법 또는 인슐린과 경구용 치료제의 병용 요법)받거나 투여 중인 경우 ② 특정기호가 V352인 대상 중 다음의 어느 하나에 해당하는 경우 ▸ A04.4, B00.8, G53.8, J41 상병으로서 6세 미만의 소아인 경우 ▸ 의원급 의료기관에서 종합병원으로 요양급여를 의뢰한 경우

Q14. 약제비 차등적용 질병으로 종합병원에 진료의뢰 되었으나, 진료의뢰서를 지참하지 않은 경우 예외규정을 소급적용할 수 있나요?

 

❍ 약국 약제비 차등적용 질병으로 종합병원으로 의뢰된 경우, 반드시 진료의뢰서를 제출하여야 90일간 예외규정을 적용받을 수 있습니다.

❍ 진료의뢰서를 제출하지 않고 약국 약제비 본인부담 차등적용을 받은 후 추후에 진료의뢰서를 제출하더라도 이전에 이루어진 약제비 차등적용은 소급적용하지 않습니다.

Q15. 요양급여의뢰서 복사본을 제출해도 되나요?

❍ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제6조(요양급여의 의뢰 등)에 따라 요양급여를 의뢰하는 경우에는 별지 제4호 서식에 의한 요양급여의뢰서를 발급하여야 합니다.
또한, 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에서 약제비 차등적용 질환(V352)으로 종합병원에 요양급여를 의뢰한 경우를 예외규정으로 정하며, 이 경우 요양급여 의뢰는 상기 규칙 제6조에 의한 것으로 명시하고 있습니다.

❍ 따라서, 법령 등에 의한 서식은 원본으로 제출되어야 그 효력이 유지되므로, 부득이하게 복사본이 먼저 제출되었다 하더라도 이후 반드시 원본을 제출하여야 합니다.

 

Q16. 약제비 차등적용 질병으로 약국 약제비 본인부담을 차등적용 받았으나, 이후 다른 질병으로 확진된 경우 약제비 본인부담금을 환급되나요?

❍ 약제비 차등적용 질병으로 약국 약제비 본인부담을 차등적용 받았으나, 이후 다른 질병으로 확진되더라도 이전에 이루어진 약국 약제비 본인부담 차등적용은 소급적용하지 않으므로, 본인부담금은 환급 처리되지 않습니다.

 

Q17. 차상위나 의료급여 대상자도 동일하게 적용하나요?

❍ 차상위 계층 또는 의료급여 대상자도 약제비 차등적용 대상이며, 본인부담률은 「국민건강보험법 시행령」 및 「의료급여법 시행령」에 따라 적용합니다.

※ 차상위 및 의료급여 대상자 본인부담률 종합병원 또는 상급종합병원에 차등적용 질병으로 내원하는 경우 원외 처방된 약국 약제비 본인부담률은 정률제(3%)이며, 3%금액이 500원 미만인 경우 환자본인부담금은 500원 적용 - 차상위 본인부담경감대상자: 「국민건강보험법 시행령」 별표2 제3호 라목 7) - 의료급여 대상자: 「의료급여법 시행령」 별표1 제1호 바목 및 제2호 아목