산정특례

2020-308호 약국 요양급여비용 본인부담률 차등 적용에 관한 지침

야국화 2020. 12. 28. 10:50

약국 요양급여비용 본인부담률 차등 적용에 관한 지침

. 지침 개요

 

(목적) 본 지침은본인일부부담금의 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시 제2020-308, 2020

.12.24.) 6조의 적용방법을 규정하기 위함

6(약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례대상) 국민건강보험법시행령 19조 제1
[별표2] 1호 다목 3)에 따라 상급종합병원 외래진료시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 50,
종합병원 외래진료 시에는 약국 요양급여비용총액의 100분의 40에 해당하는 금액을 부담하는
질병은 별표
6과 같다.

 

(적용대상 질병) 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준6[별표6] 해당하는 질병이 약국

본인부담률 차등 적용대상 질병(이하 차등적용 질병이라 한다)이며, 동일한 4단 질병분류기호에

해당하는 질병이 2개 이상인 경우 별표6에 포함되어있지 않더라도 해당질병은 모두 적용대상

? 예시) B35.1의 대표 질병명인손발톱백선만 질병목록에 포함되어 있으나손발톱백선4단 질병코드가
동일한
피부사상균손발톱염’,‘손발톱진균증도 차등적용 질병임

 

(적용범위) 차등적용 질병은 상급종합병원 또는 종합병원 외래 진료 시 발급된 원외처방에 의한

약국 조제 시에만 적용하며, 입원환자 또는 의약분업 예외환자에 대해서는 적용하지 아니함

 

(특정기호) 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상에 해당되는 차등적용 질병은

특정기호 ‘V252’ ‘V352’로 구분하며,본인일부부담금 산정특례에 관한 기준6[별표6] 2호에

따른 적용제외 대상은 ‘V100’으로 기재함

 

(예외·제외규정)본인일부부담금 산정특례에 관한 기준6[별표6] 1호에 해당하는 경우에도

불구하고 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상에서 제외하는 경우는 다음과 같으며,

의 경우만 특정기호 ‘V100’을 반드시 기재함

 

.본인일부부담금 산정특례에 관한 기준6[별표6] 2호에 해당하는 경우

 

특정기호가 V252인 대상 중 E11.9, E12.9, E13.9, E14.9 상병에 해당하는 경우로서 인슐린을 처방

(인슐린 단독요법 또는 인슐린과 경구용 치료제의 병용요법)받거나 투여 중인 경우

 

특정기호가 V352인 대상 중 다음의 어느 하나에 해당하는 경우

A04.4, B00.8, G53.8, J41 상병으로서 6세 미만의 소아인 경우

종합병원(, 상급종합병원 제외)으로 요양급여를 의뢰한 경우

- 이 경우 요양급여 의뢰는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙6조에 의한 것이며, 산정

특례 대상에서 제외하는 기간은 요양급여의뢰서가 해당 종합병원에 접수된 날로부터 90일까지로 함

 

.국민건강보험법 시행령19조제1항 관련 [별표2] 본인일부부담금의 부담률 및 부담액 제1

다목 3)에 따라 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상에서 제외되는 경우

 

·면 지역 소재 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제 받거나한국보훈복지

의료공단법에 따른 보훈병원의 의사나 독립유공자예우에 관한 법률, 국가유공자 등 예우 및

지원에 관한 법률, 보훈보상대상자 지원에 관한 법률, 5·18민주유공자예우에 관한 법률, 참전

유공자예우 및 단체설립에 관한 법률,고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률, 특수

임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률제대군인지원에 관한 법률에 따라 국가보훈처장이

진료를 위탁한 상급종합병원 또는 종합병원의 의사가 해당 법률에서 정한 의료지원대상자에게 발행한

처방전에 따라 의약품을 조제 받은 경우

 

. 상급종합병원 및 종합병원에서 발급받은 처방전에 따른 약국 요양급여비용 본인부담률

세부적용 방법

 

1. 차등적용 질병과 타 질병(복합질병)으로 진료를 받고 상급종합병원, 종합병원 처방전에 따라 약국

에서 조제 받는 경우

 

동일의사에게 동시에 진료를 받는 경우

차등적용 질병이 주상병이고, 타 질병이 부상병일 경우에는 약국요양급여비용 총액의 4050%

    환자가 부담함

타 질병이 주상병이고, 차등적용 질병이 부상병일 경우에는 약국요양급여비용 총액의 30%

    환자가 부담함

 

진료과목이 다른 의사에게 각각 진료를 받은 경우

차등적용 질병에 대해서는 약국요양급여비용 총액의 4050%를 환자가 부담함

타 질병에 대해서는 약국요양급여비용 총액의 30%를 환자가 부담함

  ◆ 예시) 차등적용 질병과 타 질병으로 약국 조제 받는 경우

구분

동일의사에게 동시 진료

진료과목 다른 의사에게

각각 진료

차등적용질병(주상병)

+

타 질병(부상병)

타 질병(주상병)

+

차등적용질병(부상병)

차등적용 질병

타 질병

본인부담률

40% 또는 50%

30%

40% 또는 50%

30%

2. 중증·희귀난치성 질환자 산정특례 대상 질병과 차등적용 질병으로 진료를 받고 상급종합병원,

종합병원 처방전에 따라 약국에서 조제 받는 경우

 

동일의사에게 동시에 진료를 받는 경우

중증·희귀난치성 질환자 산정특례 대상 및 차등적용 질병에 대해서는 약국요양급여비용 총액의

510%를 환자가 부담함

 

진료과목이 다른 의사에게 각각 진료를 받는 경우

차등적용 질병에 대해서는 약국요양급여비용 총액의 4050%를 환자가 부담함

중증·희귀난치성 질환자 산정특례 대상 질병에 대해서는 약국요양급여비용 총액의 510%

환자가 부담함

◆ 예시) 중증희귀난치성 산정특례 대상 질병과 차등적용 질병으로 약국 조제 받는 경우

구분

동일의사에게 동시 진료

진료과목 다른 의사에게 각각진료

중증희귀난치성 산정특례
대상 및 차등적용 질병

차등적용 질병

중증희귀난치성
산정특례 대상 질병

본인부담률

5% 또는 10%

40% 또는 50%

5% 또는 10%

. 그 외 적용방법에 관한 사항

 

차등적용 질병으로 외래수술을 받거나 입원진료 후 퇴원한 환자가 차등적용 질병으로 당일 외래

진료를 받는 경우에는 약국 요양급여비용 총액의 40~50%를 환자가 부담

 

차등적용 질병으로 상급종합병원이나 종합병원에 내원한 외래환자가 응급증상 및 이에 준하는

증상*에 해당되는 경우에는 약국 요양급여비용 총액의 30%, 그렇지 않을 경우에는 약국 요양급여

비용 총액의 40~50%를 환자가 부담

*응급의료에 관한 법률시행규칙 [별표1]에 해당되는 증상

 

[첨부]

 

                         약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상

 

1. 상급종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용

총액의 100분의 50, 종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국

요양급여비용총액의 100분의 40을 본인일부부담하는 대상은 다음 표와 같다.

 

2. 1호에도 불구하고, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 약국 요양급여비용총액의

본인부담률 산정특례 대상에서 제외한다. 이 경우 특정기호는 V100으로 한다.

. 특정기호가 V252인 대상 중 E11.9, E12.9, E13.9, E14.9 상병에 해당하는 경우로서 인슐린을

    처방(인슐린 단독요법 또는 인슐린과 경구용 치료제의 병용 요법)받거나 투여 중인 경우

. 특정기호가 V352인 대상 중 다음의 어느 하나에 해당하는 경우

1) A04.4, B00.8, G53.8, J41 상병으로서 6세 미만의 소아인 경우

2) 의료법3조제2항제1호의 의원급 의료기관에서 같은 법 같은 조 같은 항 제3호마목의 종합

  병원(, 같은 법 제3조의4에 따라 상급종합병원으로 지정된 종합병원 제외)으로 요양급여를 의

  뢰한 경우. 이 경우 요양급여 의뢰는 의료인의 의학적 판단에 따라국민건강보험 요양급여의 기

  준에 관한 규칙6조 규정에 의한 것으로, 산정특례 대상에서 제외하는 기간은 요양급여의뢰서

  가 해당 종합병원에 접수된 날로부터 90일까지로 한다.

구분

대 상

특정기호

1

감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염(A09.0A09.9)

V252

2

수염 및 두피 백선(B35.0)

V352

손발톱백선(B35.1)

V252

손백선(B35.2)

발백선(B35.3)

체부백선(B35.4)

와상백선(B35.5)

사타구니백선증(B35.6)

기타 피부백선증(B35.8)

상세불명의 백선증(B35.9)

3

합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병(E11.9)

V252

합병증을 동반하지 않은 영양실조-관련 당뇨병(E12.9)

합병증을 동반하지 않은 기타 명시된 당뇨병(E13.9)

합병증을 동반하지 않은 상세불명의 당뇨병(E14.9)

4

지질단백질대사장애 및 기타 지질증(E78.0E78.9)

V252

5

맥립종 및 콩다래끼(H00.0H00.1)

V252

6

눈물계통의 장애(H04.0H04.9)

V252

7

결막염(H10.0H10.9)

V252

8

노년백내장(H25.0H25.9)

V252

9

굴절 및 조절의 장애(H52.0H52.7)

V252

10

외이의 농양(H60.0)

V352

외이의 연조직염(H60.1)

V252

기타 감염성 외이도염(H60.3)

급성 비감염성 외이도염(H60.5)

기타 외이도염(H60.8)

상세불명의 외이도염(H60.9)

11

상세불명의 원발성 고혈압(I10.9)

V252

12

급성 비인두염[감기](J00)

V252

13

급성 부비동염(J01.0J01.9)

V252

14

급성 인두염(J02.0J02.9)

V252

15

급성 편도염(J03.0J03.9)

V252

16

급성 후두염 및 기관염(J04.0J04.2)

V252

17

다발성 및 상세불명 부위의 급성 상기도감염(J06.0J06.9)

V252

18

폐렴마이코플라스마에 의한 급성 기관지염(J20.0)

V352

인플루엔자균에 의한 급성 기관지염(J20.1)

연쇄알균에 의한 급성 기관지염(J20.2)

상세불명의 급성 기관지염(J20.9)

V252

V252

19

혈관운동성 및 알레르기성 비염(J30.0J30.4)

20

만성 비염(J31.0)

V352

만성 비인두염(J31.1)

V252

만성 인두염(J31.2)

21

만성 부비동염(J32.0J32.9)

V252

22

기타 알레르기천식, 간헐성 및 경증 지속성(J45.01)

V252

상세불명의 주로 알레르기성 천식(J45.09)

기타 비알레르기천식, 간헐성 및 경증 지속성(J45.11)

상세불명의 비알레르기천식(J45.19)

기타 혼합형 천식(J45.88)

23

-식도역류병(K21.0K21.9)

V252

24

출혈 또는 천공이 없는 급성 위궤양(K25.3)

V252

출혈 또는 천공이 없는 만성 위궤양(K25.7)

출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 위궤양(K25.9)

25

출혈 또는 천공이 없는 급성 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.3)

V252

출혈 또는 천공이 없는 만성 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.7)

출혈 또는 천공이 없는 급성인지 만성인지 상세불명인 상세불명 부위의 소화성 궤양(K27.9)

26

위염 및 십이지장염(K29.0K29.9)

V252

27

기능성 소화불량(K30)

V252

28

독성 위장염 및 결장염(K52.1)

V352

알레르기성 또는 식사성의 위장염 및 결장염(K52.2)

V252

불확정 결장염(K52.3)

기타 명시된 비감염성 위장염 및 결장염(K52.8)

상세불명의 비감염성 위장염 및 결장염(K52.9)

29

과민대장증후군(K58.1K58.8)

V252

30

변비(K59.0)

V252

기능성 설사(K59.1)

달리 분류되지 않은 신경성 장(K59.2)

항문연축(K59.4)

기타 명시된 기능성 장장애(K59.8)

상세불명의 기능성 장장애(K59.9)

31

달리 분류되지 않은 지방(변화성)(K76.0)

V252

상세불명의 간질환(K76.9)

32

베스니에가려움 발진(L20.0)

V352

기타 아토피성 피부염(L20.88)

V252

상세불명의 아토피성 피부염(L20.9)

33

금속에 의한 알레르기성 접촉피부염(L23.0)

V352

접착제에 의한 알레르기성 접촉피부염(L23.1)

화장품에 의한 알레르기성 접촉피부염(L23.2)

피부에 묻은 약물에 의한 알레르기성 접촉피부염(L23.3)

색소에 의한 알레르기성 접촉피부염(L23.4)

기타 화학물질에 의한 알레르기성 접촉피부염(L23.5)

피부에 묻은 음식물에 의한 알레르기성 접촉피부염(L23.6)

음식물을 제외한 식물에 의한 알레르기성 접촉피부염(L23.7)

기타 요인에 의한 알레르기성 접촉피부염(L23.8)

V252

상세불명 원인의 알레르기성 접촉피부염(L23.9)

34

두드러기(L50.0L50.9)

V252

35

기타 관절염(M13.0M13.9)

V252

36

기타 척추증(M47.8)

V252

상세불명의 척추증(M47.9)

37

기타 경추간판변성(M50.3)

V352

상세불명의 경추간판장애(M50.9)

V252

38

기타 명시된 추간판변성(M51.3)

V252

쉬몰결절(M51.4)

기타 명시된 추간판장애 (M51.8)

상세불명의 추간판장애 (M51.9)

39

목 및 등을 침범하는 지방층염(M54.0)

V352

경추통(M54.2)

좌골신경통(M54.3)

좌골신경통을 동반한 요통(M54.4)

요통(M54.5)

흉추통증(M54.6)

기타 등통증 (M54.8)

V252

상세불명의 등통증 (M54.9)

40

석회성 힘줄염 (M65.2)

V252

방아쇠손가락 (M65.3)

기타 윤활막염 및 힘줄윤활막염 (M65.8)

상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염 (M65.9)

41

어깨의 유착성 관절낭염(M75.0)

V252

이두근 힘줄염(M75.2)

상세불명의 어깨병변(M75.9)

42

손목의 관절주위염(M77.2)

V352

종골돌기(M77.3)

발의 기타 골부착부병증(M77.5)

달리 분류되지 않은 기타 골부착부병증(M77.8)

V252

상세불명의 골부착부병증(M77.9)

43

근통(M79.1)

V252

상세불명의 신경통 및 신경염(M79.2)

V352

(무릎뼈밑) 지방체의 비대(M79.4)

V252

사지의 통증(M79.6)

기타 명시된 연조직장애(M79.8)

상세불명의 연조직장애(M79.9)

44

병적 골절이 없는 골다공증(M81.0M81.9)

V252

45

급성 방광염(N30.0)

V252

상세불명의 방광염(N30.9)

46

만성 전립선염(N41.1)

V252

전립선방광염(N41.3)

V352

전립선의 기타 염증성 질환(N41.8)

전립선의 상세불명의 염증성 질환(N41.9)

47

급성 질염(N76.0)

V252

아급성 및 만성 질염(N76.1)

V352

급성 외음염(N76.2)

V252

아급성 및 만성 외음염(N76.3)

V352

질의 궤양(N76.5)

외음의 궤양(N76.6)

48

폐경 및 여성의 갱년기상태(N95.1)

V252

폐경후 위축성 질염(N95.2)

상세불명의 폐경 및 폐경전후 장애(N95.9)

49

요추의 염좌 및 긴장(S33.5)

V252

천장관절의 염좌 및 긴장(S33.6)

요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S33.7)

50

손목의 염좌 및 긴장(S63.5)

V352

손가락의 염좌 및 긴장(S63.6)

V252

손의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S63.7)

51

무릎의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S83.6)

V252

52

발가락의 염좌 및 긴장(S93.5)

V252

발의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S93.6)

53

장병원성 대장균감염(A04.0)

V352

장독소생산 대장균감염(A04.1)

장침투성 대장균감염(A04.2)

기타 장대장균감염(A04.4)

상세불명의 세균성 장감염(A04.9)

54

기타 성행위로 전파되는 클라미디아 질환(A56.0~A56.8)

V352

55

편모충증(A59.0~A59.9)

V352

56

항문생식기의 헤르페스바이러스[단순헤르페스]감염(A60.0~A60.9)

V352

57

달리 분류되지 않은 기타 주로 성행위로 전파되는 질환(A63.0~A63.8)

V352

58

헤르페스습진(B00.0)

V352

헤르페스바이러스 소수포피부염(B00.1)

헤르페스바이러스 치은구내염 및 인두편도염(B00.2)

헤르페스바이러스눈병(B00.5)

파종성 헤르페스바이러스병(B00.7)

기타 형태의 헤르페스바이러스감염(B00.8)

상세불명의 헤르페스바이러스감염(B00.9)

59

기타 합병증을 동반한 대상포진(B02.8)

V352

합병증이 없는 대상포진(B02.9)

60

바이러스사마귀(B07)

V352

61

기타 오르토폭스바이러스감염(B08.0)

V352

전염성 물렁종(B08.1)

감염성 홍반[5](B08.3)

발진을 동반한 엔테로바이러스소수포구내염(B08.4)

기타 명시된 피부 및 점막병변이 특징인 바이러스감염(B08.8)

62

바이러스결막염(B30.0~B30.9)

V352

63

칸디다구내염(B37.0)

V352

피부 및 손발톱 칸디다증(B37.2)

외음 및 질의 칸디다증(B37.3)

기타 비뇨생식기 부위의 칸디다증(B37.4)

상세불명의 칸디다증(B37.9)

64

경도 우울에피소드(F32.0)

V352

중등도 우울에피소드(F32.1)

정신병적 증상이 없는 중증의 우울에피소드(F32.2)

기타 우울에피소드(F32.8)

상세불명의 우울에피소드(F32.9)

65

재발성 우울장애, 현존 경도(F33.0)

V352

재발성 우울장애, 현존 중증도(F33.1)

재발성 우울장애, 현존 정신병적 증상이 없는 중증(F33.2)

재발성 우울장애, 현존 관해 상태(F33.4)

기타 재발성 우울장애(F33.8)

상세불명의 재발성 우울장애(F33.9)

66

사회공포증(F40.1)

V352

특정 (고립된) 공포증(F40.2)

기타 공포성 불안장애(F40.8)

상세불명의 공포성 불안장애(F40.9)

67

기타 불안장애(F41.0~F41.9)

V352

68

강박성 사고 또는 되새김(F42.0)

V352

현저한 강박행위[강박적 의식](F42.1)

기타 강박장애(F42.8)

상세불명의 강박장애(F42.9)

69

급성 스트레스반응(F43.0)

V352

심한 스트레스에 대한 기타 반응(F43.8)

심한 스트레스에 대한 상세불명의 반응(F43.9)

70

해리기억상실(F44.0)

V352

해리성 둔주(F44.1)

해리성 혼미(F44.2)

트랜스와 빙의증(F44.3)

기타 해리[전환]장애(F44.8)

상세불명의 해리[전환]장애(F44.9)

71

신체화장애(F45.0)

V352

건강염려증성 장애(F45.2)

신체형자율신경기능장애(F45.3)

지속적 신체형통증장애(F45.4)

기타 신체형장애(F45.8)

상세불명의 신체형장애(F45.9)

72

비기질성 수면장애(F51.0~F51.9)

V352

73

달리 분류된 기타 질환에서의 기타 뇌신경장애(G53.8)

V352

74

정중신경의 기타 병변(G56.1)

V352

팔의 기타 단일신경병증(G56.8)

팔의 상세불명 단일신경병증(G56.9)

75

이상감각성 대퇴신경통(G57.1)

V352

대퇴신경의 병변(G57.2)

외측오금신경의 병변(G57.3)

내측오금신경의 병변(G57.4)

발목터널증후군(G57.5)

발바닥신경의 병변(G57.6)

다리의 기타 단일신경병증(G57.8)

다리의 상세불명 단일신경병증(G57.9)

76

귓바퀴의 비감염성 장애(H61.1)

V352

귀지떡(H61.2)

외이의 상세불명 장애(H61.9)

77

급성 장액성 중이염(H65.0)

V352

기타 급성 비화농성 중이염(H65.1)

만성 장액성 중이염(H65.2)

만성 점액성 중이염(H65.3)

상세불명의 비화농성 중이염(H65.9)

78

급성 화농성 중이염(H66.0)

V352

기타 만성 화농성 중이염(H66.3)

상세불명의 화농성 중이염(H66.4)

상세불명의 중이염(H66.9)

79

귀의 퇴행성 및 혈관성 장애(H93.0)

V352

이명(H93.1)

청신경의 장애(H93.3)

80

바이러스가 확인되지 않은 인플루엔자(J11.0~J11.8)

V352

81

상세불명의 급성 하기도감염 (J22)

V352

82

코의 농양, 종기 및 큰 종기(J34.0)

V352

코선반의 비대(J34.3)

코 및 비동의 기타 명시된 장애(J34.8)

83

급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염(J40)

V352

84

단순성 및 점액화농성 만성 기관지염(J41.0~J41.8)

V352

85

재발성 구강 아프타(K12.0)

V352

구내염의 기타 형태(K12.1)

입의 연조직염 및 농양(K12.2)

86

1도 치핵(K64.0)

V352

2도 치핵(K64.1)

잔류치핵성 쥐젖(K64.4)

항문주위정맥혈전증(K64.5)

상세불명의 치핵(K64.9)

87

가려움(L29.0~L29.9)

V352

88

티눈 및 굳은살(L84)

V352

89

무릎관절증(M17.0~M17.9)

V352

90

기타 관절의 원발성 관절증(M19.0)

V352

기타 관절의 외상 후 관절증(M19.1)

기타 이차성 관절증(M19.2)

기타 명시된 관절증(M19.8)

91

관절통(M25.5)

V352

상세불명의 관절장애(M25.9)

92

척추협착(M48.0)

V352

키스척추(M48.2)

외상성 척추병증(M48.3)

기타 명시된 척추병증(M48.8)

상세불명의 척추병증(M48.9)

93

달리 분류되지 않은 기타 등병증(M53.0~M53.9)

V352

94

요도염 및 요도증후군(N34.0~N34.3)

V352

95

합병증을 동반하지 않은 전립선증식증(N40.0)

V352

96

자궁경부의 염증성 질환(N72)

V352

97

자궁경부의 미란 및 외반(N86)

V352

98

경추의 염좌 및 긴장(S13.4)

V352

갑상선부위의 염좌 및 긴장(S13.5)

목의 기타 및 상세불명 부분의 관절 및 인대의 염좌 및 긴장(S13.6)

99

흉추의 염좌 및 긴장(S23.3)

V352

늑골 및 흉골의 염좌 및 긴장(S23.4)

흉부의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S23.5)

100

어깨관절의 염좌 및 긴장(S43.4)

V352

견쇄관절의 염좌 및 긴장(S43.5)

흉쇄관절의 염좌 및 긴장(S43.6)

견갑대의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S43.7)