2020-260호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항일부개정 20.11.19

2020-260호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항일부개정 20.11.19

담당자 : 성지은( ☎ 044-202-2737 )/ 보험급여과/ 일부개정
분류 : 고시/ 제·개정일 : 2020-11-13/ 발령번호 : 2020-260호

○ 주요내용

- 코로나19검사 급여기준 통합·정비 및 취합검사·응급용선별검사 적용범위 확대
- 코로나19-독감 동시검사 급여기준 신설 등

○ 시행일 : 2020.11.19.부터

 

보건복지부 고시 제2020 - 260호

 

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에

관한 세부사항(보건복지부 고시 제2020-246호, 2020.10.30.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

 

2020년 11월 13일

보건복지부 장관

 

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누658 핵산증폭 중 메르스 코로나바이러스[실시간역전사중합효소연쇄

반응법] 검사의 급여기준란 다음에 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사의 급여

기준란을 다음과 같이 신설한다.

■항목 : 누658 핵산증폭

■제목 : SARS-CoV-2 [실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사의 급여기준

■세부인정사항

1. 누658라. 핵산증폭-정성그룹4-SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법]검사는

다음과 같은 경우에 요양급여함

                               - 다 음 -

  가. 급여대상

   1) 질병관리청 「코로나바이러스감염증-19 대응 지침」*에 따른 확진환자, 의사환자, 조사대상

      유증상자 등의 진단 및 추적관찰을 위해 실시하는 경우

      * 진단검사 시행 당일 유효한 질병관리청「코로나바이러스감염증-19 대응 지침(지자체용)」의

        사례정의를 기준으로 하며,「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제11조에 따라 관할 보건소

        를 거쳐 질병관리청에 신고되어야 함

   2) 코로나19 관련 임상증상이 없이 선별목적으로 실시하는 경우 1회 인정

    (1) 응급실* 내원환자로서, 중증응급환자** 또는 6시간 이상 지연할 수 없는 응급수술(시술 포함)

        이 필요한 중증응급의심환자**에게 선별목적으로 실시

        *「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실

        **「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제18조의3(응급환자의 중증도 분류)에 따른 「한국 응급

          환자 중증도 분류기준」고시 참고

    (2) 상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 정신의료기관(상급종합병원, 종합병원은 제외), 재활

        의료기관으로 입원하는 환자

    (3) 사회복지시설 중 「노인복지법」제31조제2호에 따른 노인의료복지시설 및 「장애인복지법」

        제58조제1항제1호에 따른 장애인 거주시설에 입소하는 입소자

  나. 검사방법

   단독검사와 취합검사로 구분하며 아래의 급여대상별 적용가능검사에 따라 선택하여 실시함

                                  - 아 래 -

급여대상	검사방법
1) 확진환자, 의사환자, 조사대상유증상자	단독검사
2)-(1) 코로나19 관련 임상증상이 없는 중증응급환자 또는         응급수술(시술 포함)이 필요한 중증응급의심환자	단독검사
2)-(2) 코로나19 관련 임상증상이 없는 상급종합병원, 종합병원, 병원         입원환자          * 단, 허가병상이 150병상 미만인 병원은 취합검사가 어려운           경우 단독검사 가능	취합검사
2)-(2) 코로나19 관련 임상증상이 없는 요양병원, 정신의료기관 (상급         종합병원, 종합병원은 제외), 재활의료기관으로 입원하는 환자 2)-(3) 코로나19 관련 임상증상이 없는「노인복지법」제31조제2호에         따른 노인의료복지시설 또는「장애인복지법」제58조제1항제1호         에 따른 장애인 거주시설 입소자	단독검사 취합검사

  다. 수가산정방법

검사방법별로 아래와 같이 수가를 적용하며, 상기 급여대상 2)의 경우 상기도검체로 실시한 경우에

한하여 인정함. 취합검사의 경우 신종 감염병 관리의 목적으로 청구코드는 한시적으로 기재함

아 래 -

검사방법	유형	산정기준	적용수가	청구코드
단독 검사	-	1인 검사시	누-658 라. 핵산증폭-정성그룹 4-SARS-CoV-2[실시간역전사 중합효소연쇄반응법] (727.94점)	D6584 세부코드 (04)
취합 검사	1단계 (그룹 검사)	2~5인 취합 검사시	누-658 라. 핵산증폭-정성그룹 4-SARS-CoV-2[실시간역전사 중합효소연쇄반응법] 소정점수 의 25% (181.99점)	D6588 세부코드 (00)
	2단계 (개별 검사)	1단계 검사결과 양성 그룹에 대한 개별검사 실시	누-658 라. 핵산증폭-정성그룹 4-SARS-CoV-2[실시간역전사 중합효소연쇄반응법] 소정점수 의 75% (545.96점)	D6589 세부코드 (00)

  라. 본인부담률

   상기 가. 급여대상 2)의 (2), (3)은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률

   50%로 적용함.

 마. 기타

   1) 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사와의 동시 실시는 불인정함

   2) 허가병상이 150병상 미만인 병원은 취합검사가 어려운 경우 단독검사를 1회 인정하며 「선별

      급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따른 본인부담률을 50% 적용함

 

2. 동 검사를 요양급여로 실시할 수 있는 기관은「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제16조의2제2항에

   따라 실험실 검사능력 평가를 완료한 요양기관으로 하며, 식품의약품안전처장이 긴급사용을 승인한

   검사시약을 사용할 수 있는 기간은 식품의약품안전처장이 별도로 정한 기간까지로 함

 

3. 상기 1.의 급여대상 이외에 환자가 원하여 시행하는 경우 등은 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 함

 

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누658 핵산증폭 중 코로나바이러스 감염증-19[실시간역전사중합효소연쇄반응법]

검사의 급여기준란 및 누680핵산증폭 중 코로나바이러스-19[실시간역전사중합효소연쇄반응법] 취합검사의

급여기준란을 삭제한다.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누658 핵산증폭 누680 핵산증폭 코로나바이러스 감염증-19[핵산증폭법]응급용

선별검사의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

■항목 : 누658 핵산증폭 누680 핵산증폭

■제목 : 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법]응급용 선별검사의 급여기준

■세부인정사항

1. 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법]응급용 선별검사는 빠르게 코로나19 음성을 확인하여

신속한 치료방향 등을 결정하기 위해 선별목적으로 실시하는 검사로 응급 대응 성능 (1시간 내

검사완료)을 고려하여 식품의약품안전처장이 긴급사용을 승인한 응급용 검사 시약을 사용한

검사에 한하여 다음과 같이 요양급여를 인정함

                                - 다 음 -

 

  가. 급여대상

   코로나19 관련 임상증상이 없는 응급실* 내원환자로서, 중증응급환자** 또는 6시간 이상 지연할

   수 없는 응급수술(시술 포함)이 필요한 중증응급의심환자**

    *「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실

    **「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제18조의3(응급환자의 중증도 분류)에 따른 「한국 응급환자

       중증도 분류기준」고시 참고

 

  나. 적용수가

상기도 검체로 실시한 경우에 한하여, 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사 유형에 따라 아래와

같이 수가를 적용하고, 신종 감염병 관리의 목적으로 청구코드는 한시적으로 기재함

                                                          - 아 래 -

유형	적용수가	청구코드
코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사 I	누-658 라. 핵산증폭-정성그룹 4- SARS-CoV-2[실시간역전사 중합효소연쇄반응법] 소정점수	D6584, 세부코드 98
코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사 II		D6584, 세부코드 99
코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사 III (COVID-19를 포함한 호흡기 바이러스, 폐렴원인균)	누-680 나. 핵산증폭-다종그룹2 소정점수	D6802, 세부코드 98

  다. 인정횟수

   1) 응급실 내원시 1회 급여하며, 코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법]응급용 선별검사 결과가 양성

       ***인 경우 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법]검사 (청구코드 D6584, 세부코드(04))의

      추가 실시를 인정함

      ***「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제11조에 따라 관할 보건소를 거쳐 질병관리청에

           신고되어야 함

   2) 단, 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사와 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법]

      검사의 동시 실시는 불인정함

  라. 상기 가. 이외에 코로나19 관련 임상증상이 없는 응급실 내원환자에게 동 검사를 실시한 경우

      요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 함

 

2. 동 검사를 요양급여로 실시할 수 있는 기관은 코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사 유형에 따라

  아래와 같으며 응급검사인 점을 고려하여 검사위탁은 불가함.

                               - 아 래 -

  가.「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제16조의2제2항에 따라 실험실 검사능력 평가를 완료한 요양기관

   1) 코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사 I

   2) 코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사 III

          (COVID-19를 포함한 호흡기 바이러스, 폐렴원인균)

  나.「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관으로 진단검사의학과 전문의가 상근하는 기관

   1) 코로나바이러스감염증-19 [핵산증폭법] 응급용 선별검사 II

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 누680 핵산증폭 중 누680가. 다종그룹1-(04) 폐렴 원인균 및 누680나. 핵산증폭-다종

그룹2-(04) 폐렴 원인균 검사의 급여기준란 앞에 누680주3.(01) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사

의 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누680 핵산증폭	누680주3.(01) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사 의 급여기준	1. 누680주3.(01) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사의 급여기준은 다음과 같이 함. – 다 음 – 가. 급여대상   인플루엔자주의보 발표시 코로나바이러스감염증-19 또는 인플루엔자   관련 임상증상이 있는 환자에게 의사가 검사 필요성을 인정한 경우로   「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제11조에 따라 관할 보건소를   거쳐 질병관리청으로 신고＊되어야 함    * 검사 시행 당일 유효한 질병관리청 「코로나바이러스감염증-19 대응      지침」(지자체용)의 사례정의를 기준으로 함 나. 산정횟수   진단시 1회. 다만, 환자상태 등을 고려하여 의사의 판단 하에   1회 추가 인정 다. 상기 가. 나. 에도 불구하고 아래의 경우에는 인정하지 아니함.                                             - 아 래 -   1) 누658라 핵산증폭-정성그룹4-SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소      연쇄반응법]과 같은 날 중복으로 시행   2) 코로나바이러스감염증-19 확진자에게 추적관찰 목적으로 시행 라. 상기 가. 이외에 시행한 경우는 요양급여비용 전액을 본인이 부담     토록 함   2. 동 검사를 요양급여로 실시할 수 있는 기관은「감염병의 예방 및 관리    에 관한 법률」제16조의2제2항에 따라 실험실 검사능력 평가를 완료    한 요양기관으로 함

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 누680 핵산증폭 누685 핵산증폭 다종그룹 검사의 급여기준을 다음과 같이 한다

■항목 : 누680 핵산증폭 누685 핵산증폭

■제목 : 다종그룹 검사의 급여기준

■세부인정사항

다종그룹 검사는 2종 이상의 분석물질에 대하여 다종 검사키트(multiplex, panel)를 이용하여 검사를

실시한 경우에 산정하며, 다종그룹 검사의 필수 분석물질 목록과 급여기준은 다음과 같이 함

                                                - 다 음 -

구분	필수 분석물질
급성설사 원인 바이러스	아데노바이러스(Adenovirus) 로타바이러스(Rotavirus) 노로바이러스(Norovirus)
급성설사 원인 세균	캄필로박터균(Campylobacter spp.) 살모넬라균(Salmonella spp.) 시겔라균(Shigella spp.) 장출혈성 대장균 Enterohemorrhagic Escherichia coli (EHEC, Shiga 독소 생성 E. coli)
뇌수막염/ 뇌염/ 수막뇌염 원인 세균	대장균(Escherichia coli) 헤모필루스 인플루엔자균(Haemophilus influenzae) 리스테리아 모노사이토게네스(Listeria monocytogenes) 수막염균(Neisseria meningitidis) B군 사슬알균(Streptococcus agalactiae) 폐렴사슬알균(Streptococcus pneumoniae)
뇌수막염/뇌염/ 수막뇌염 원인 바이러스	엔테로바이러스(Enterovirus) 단순포진바이러스 1형(Herpes simplex virus type 1) 단순포진바이러스 2형(Herpes simplex virus type 2) 수두-대상포진바이러스(Varicella zoster virus(VZV))
뇌수막염/뇌염/ 수막뇌염 원인 진균	크립토콕쿠스 네오포르만스/가티 (Cryptococcus neoformans/gattii)
폐렴 원인균	폐렴 미코플라즈마(Mycoplasma pneumoniae) 레지오넬라뉴모필라(Legionella pneumophila)
호흡기 바이러스	인플루엔자바이러스 A(Influenzavirus A) 인플루엔자바이러스 B(Influenzavirus B) 호흡기합포체바이러스(Respiratory syncytial virus) 파라인플루엔자바이러스(Parainfluenza virus) 아데노바이러스(Adenovirus) SARS-CoV-2
성매개 감염균 (하부요로생식기 감염, 질염 등)	질편모충(Trichomonas vaginalis) 마이코플라스마 제니탈리움(Mycoplasma genitalium) 클라미디아 트라코마티스(Chlamydia trachomatis) 임균(Neisseria gonorrhoeae)
반코마이신 내성 장구균 유전자형	vanA, vanB
카바페넴 분해효소 유전자	KPC, NDM, VIM, IMP, OXA-48

가. 다종그룹검사의 필수 분석물질

나. 인정횟수

  다종그룹 검사는 질환의 진단을 위하여 실시한 경우 1회 실시함을 원칙으로 함. 다만, 급격한 증상

  변화가 있어 임상적으로 필요한 경우 사례별로 추가 인정함.

다. 기타

  1) 상기 나.에도 불구하고 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 세부인정사항을

     별도로 정한 항목은 해당 고시에서 정한 기준을 따름.

  2) 다종그룹 검사의 종수 계산에서 분석물질의 아형(subtype)은 여러 개의 아형을 검사해도 해당

     아형들이 속한 분석물질만 계산함. 또한 복수의 종(species)이 있는 바이러스의 경우 해당 바이

     러스가 속한 분석물질 1종에 대해서만 계산함(파라인플루엔자바이러스, 코로나바이러스, 로타

     바이러스, 아데노바이러스 등).이 밖에 인플루엔자바이러스는 세부사항 고시된 A형과 B형 이외

     의 형(type)에 대해서는 종수 계산하지 않음.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 [별표 1] 누658라 핵산증폭-정성그룹4-(03) 메르스코로나바이러스[실시간역전사

중합효소연쇄반응법]란 다음에 (04) SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법]란을, 누680 핵산

증폭 중 가. 다종그룹1란 앞에 주3. SARS-CoV-2를 포함하는 경우란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누658 핵산증폭	각 분류항목별 세부 검사항목	라. 정성그룹4	(04) SARS-CoV-2 [실시간역전사 중합효소연쇄반응법]
누680 핵산증폭	각 분류항목별 세부 검사항목	주3. SARS-CoV-2를 포함하는 경우	(01) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스

                                        부 칙

제1조(시행일) 이 고시는 2020년 11월 19일부터 시행한다.

제2조(유효기간) 코로나바이러스감염증-19[핵산증폭법]응급용 선별검사의 급여기준은

        감염병의 대유행 상황 종료에 따라 별도 안내시까지 한시적으로 적용한다.