2020-279호 정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항 일부 개정 20.10.29

정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항 일부 개정 안내

/ 청구관리부/2020-10-29

○ 주요 개정내용

- 공고 제5조제1항 및 [별표] 청구오류 사전점검서비스 점검항목 신설·삭제(51항목 확대, 10항목 삭제)

○ 시행일: 2020년 10월 29일

 

주요 개정 내용

□ 관련근거
○ 보건복지부 고시 제2020-134호(2020.6.29.) 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표
및 급여 상대가치점수」 일부개정
○ 보건복지부 고시 제2020-135호(2020.6.29.) 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한
세부사항」 일부개정
○ 보건복지부 고시 제2020-146호(2020.7.10.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·
명세서서식 및 작성요령」 일부개정
○ 보건복지부 보험급여과-2766(2020.6.29.) “「분만취약지 임신부 재택의료 시범사업」
지침 통보”
○ 보건복지부 보험급여과-4757(2020.10.14.) “「심장질환자 재택의료 시범사업」 지침 통보”
○ 보건복지부 코로나바이러스감염증-19 중앙사고수습본부-17648(2020.7.13.) “호흡기
전담클리닉 설치·운영 계획 및 국고보조금 1차 교부결정 안내”
□ 주요 개정 내용
○ 항목 확대(51항목)

구분	코드/ 내역
심사 불능 (7항 목)	26-38 상급종합병원 경증환자 재진 외래 명세서(특정기호 F025) 착오청구 26-39 상급종합병원 경증환자 재진 외래 분리청구 명세서(특정내역MT065에 ‘A’) 착오청구 60-62 질병군 명세서 원격협의진찰료 산정착오 또는 기재착오 60-63 질병군 명세서 회송료 산정착오 또는 기재착오 S5-05 진료의뢰-회송 시범사업 명세서(특정기호 S029) 청구대상이 아닌 진료분 청구 SM-01 분만취약지 임신부 재택의료 시범사업 청구대상이 아닌 진료분 청구 SO-01 심장질환자 재택의료 시범사업 청구대상이 아닌 진료분 청구
심사 조정 (44 항목)	B경증 진료명세서(MT002=F025)에 의료질평가지원금 청구 시 조정(제2020-221호, 2020.10.8.시행) B경증 진료명세서와 본인부담률 달리 적용한 명세서(MT065=A)에의료질평가지원금 청구 시 조정 ( 고시 제2020-221호, 2020.10.8.시행) BE항 선별급여항목 청구 착오 조정고시 제2018-24호, 2018.4.1. 시행) B원격협의진찰료_실시기관 이력 미존재로 조정(고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행) B원격협의진찰료_시설, 장비현황 미존재로 조정(고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행) B원격협의진찰료_정보통신망 미존재로 조정( 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행) B원격협의진찰료_면허종류, 면허번호 미기재 또는 착오기재로 조정( 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행) B원격협의진찰료_인력현황비교 조정(고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행) B원격협의진찰료_1일당 수가로 일투 1초과분 조정( 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행) B원격협의진찰료_자문료 입내원일수 비교 초과분 조정( 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행) B원격협의진찰료_의뢰료 입내원일수 비교 초과 조정(고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행) B회송료_상급종합병원에 해당되지 않아 조정(고시 제2020-221호, 2020.10.8. 시행) B회송료_유효한 특정내역 MT066이 존재하지 않아 조정(고시 제2020-221호, 2020.10.8. 시행) B회송료_중계시스템(송신)에 일치하는 내역이 존재하지 않아 조정( 고시 제2020-221호, 2020.10.8. 시행) B회송료_회송기관이 1단계 요양기관에 해당하지 않아 조정(고시 제2020-221호, 2020.10.8. 시행) B회송료_진료결과구분이 회송이 아니므로 조정(고시 제2020-221호, 2020.10.8. 시행) B회송료_수가 1회 초과산정하여 초과분 조정 (보건복지부 고시 제2020-221호, 2020.10.8. 시행 B호흡기전담클리닉_유효한 명세서단위 특정내역 미존재로 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획) B호흡기전담클리닉_특수기관 현황 비교 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획) B호흡기전담클리닉_일투 1회 초과분 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획) B호흡기전담클리닉_내원일수 비교 초과분 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획) B호흡기전담클리닉_개방형클리닉진찰료, 개방형클리닉전화상담진찰료 중복산정으로 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획) B호흡기전담클리닉_개방형클리닉진찰료,개방형클리닉전화상담진찰료 미존재로 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획) B호흡기전담클리닉_개방형클리닉진찰료,개방형클리닉전화상담진찰료 산정 초과분 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획) B호흡기전담클리닉_의료기관형클리닉 전화상담관리료 산정초과분 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획) B호흡기전담클리닉_의료기관형클리닉 전화상담관리료 진찰료비교 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획) B의료기관형클리닉 전화상담관리료 진찰료 비교 횟수 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획) B집중영양치료료_종합병원, 상급종합병원외에서 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행) B집중영양치료료_외래에서 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행) B집중영양치료료_주1회 초과 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행) B집중영양치료료_종합병원급 코드로 조정 (보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행) B집중영양치료료_상급종합병원급 코드로 조정(보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행) B입원환자 안전관리료_요양기관종별 비교하여 병원 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2020-134호, 2020-135호, 2020.7.1. 시행) B입원환자 안전관리료_요양기관종별 비교하여 요양병원이면서 정신의료기관 아닌 경우 수가 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2020-134호, 2020-135호, 2020.7.1. 시행) B입원환자 안전관리료_요양기관종별 비교하여 정신병원에서 수가 착오산정으로 조정 (보건복지부 고시 제2020-134호, 2020-135호, 2020.7.1. 시행) B입원환자 안전관리료_요양기관종별 비교하여 정신병원 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2020-134호, 2020-135호, 2020.7.1. 시행) B분만취약지 임신부 재택의료 시범사업 명세서 외 조정 (보건복지부 보험급여과-2766, 2020.6.30. 시행) B분만취약지 임신부 재택의료관리료 점검서식 비교 조정 (보건복지부 보험급여과-2766, 2020.6.30. 시행) B분만취약지 임신부 재택의료 시범사업 수가 인정횟수 초과분 조정 (보건복지부 보험급여과-2766, 2020.6.30. 시행) B분만취약지 임신부 재택의료 시범사업 수가 외 조정 (보건복지부 보험급여과-2766, 2020.6.30. 시행) B[치과] 광중합형 복합레진 충전_치식 개수비교 조정 (보건복지부 고시 제2020-84호, 2020.5.1. 시행) B[치과] 광중합형 복합레진 충전_F015 없이 만5세 미만 산정 시 조정 (보건복지부 고시 제2020-84호, 2020.5.1. 시행) B[치과] 광중합형 복합레진 충전_불인정상병에 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2020-84호, 2020.5.1. 시행) B[치과] 광중합형 복합레진 충전_제3대구치에 산정하여 조정 (보건복지부 고시 제2020-84호, 2020.5.1. 시행)

○ 항목 삭제(10항목)

구분	코드/내역
반송 (3항목)	05-04 동일월 진료분을 주단위와 월단위로 혼용하여 청구 07-13시범사업(장기요양병상수가, 호스피스수가, 신포괄수가 등) 대상기관이 아닌 경우 또는 시범사업(장기요양병상수가, 호스피스수가, 신포괄수가 등) 대상기관의 시범사업일 전·후 진료분 청구 81-01 명세서 건수의 30%이상 심사불능
심사불능 (1항목)	04-10 한방명세서 특정기호 기재착오
심사조정 (6항목)	B 이학요법료-동일 효과의 이학요법료 동시 산정으로 조정 B 집중영양치료료-집중영양치료팀 구성원(의사, 간호사, 약사, 영양사)이 각 1인씩 구성되지 않아 조정 (보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행) B 집중영양치료료-집중영양치료팀으로 신고한 간호사, 약사, 임상영양사, 전문의 중 상근자가 없는 것으로 확인되어 조정 (보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행) B 집중영양치료료-집중영양치료팀으로 신고한 간호사, 약사, 임상영양사 중 영양치료 교육 이수자가 미존해하여 조정 (보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행) B 집중영양치료료-집중영양치료팀으로 신고한 영양사가 임상영양사로 확인되지 않아 조정 (보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행) B [치과] 광중합형 복합레진 충천-치식을 기재하지 않아 조정 (보건복지부 고시 제2018-296호, 2019.1.1. 시행)

3. 시행일자
○ 2020년 10월 29부터 시행

 

 

건강보험심사평가원 공고 제2020-279호
국민건강보험법 시행규칙 제20조제4항 및 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」(보건복지부 고시

제2019-175호, 2019.7.31.) 제2조제3항에 따른 「정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전점검

서비스 운영에 대한 세부사항」(건강보험심사평가원 공고 제2020-207호, 2020.7.22.)을 다음과 같이

개정·공고합니다.
                                                                                         2020년 10월 29일
                                                                                         건강보험심사평가원장
「정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항」일부 개정
정보통신망을 이용한 요양급여비용 청구오류 사전점검서비스 운영에 대한 세부사항 일부를 다음과 같이

개정한다.
별표의 청구오류 사전점검서비스 점검항목(제5조제1항 관련) 2. 심사불능, 3. 심사조정의 일부 항목을

[붙임]과 같이 신설한다.
                               부 칙(2020.10.29.)
제1조(시행일) 이 공고는 공고한 날부터 시행한다.

[붙임]
□ 신설(51항목)
2. 심사불능

코드	세부코드/내역
26	본인부담금 상이건의 청구내역 미분리 작성, 본인부담 감면 명세서 착오청구 등 38 상급종합병원 경증환자 재진 외래 명세서(특정기호 F025) 착오청구 39상급종합병원 경증환자 재진 외래 분리청구 명세서(특정내역 MT065에 ‘A’)착오청구
60	계산착오, 요양급여비용총액 1이 10원 미만인 경우, 요양급여비용총액 2(진료비총액)가 10원 미만인 경우(보훈 국비환자 진료분), 청구 요양급여비용총액이 청구 본인일부부담금 또는 청구액보다 적은 경우, 청구액 및 본인일부부담금이 ‘0’인 경우(보훈 국비환자 진료분 제외), 질병군 식대 기재착오 등 62 질병군 명세서 원격협의진찰료 산정착오 또는 기재착오 63 질병군 명세서 회송료 산정착오 또는 기재착오
S2	협력기관간 진료의뢰 회송 시범사업 05 진료의뢰-회송 시범사업 명세서(특정기호 S029) 청구대상이 아닌 진료분 청구
SM	분만취약지 임신부 재택의료 시범사업 01 분만취약지 임신부 재택의료 시범사업 청구대상이 아닌 진료분 청구
SO	심장질환자 재택의료 시범사업 01 심장질환자 재택의료 시범사업 청구대상이 아닌 진료분 청구

3.심사조정

코드/내역

B경증 진료명세서(MT002=F025)에 의료질평가지원금 청구 시 조정(보건복지부 고시 제2020-221호, 2020.10.8.시행) B경증 진료명세서와 본인부담률 달리 적용한 명세서(MT065=A)에 의료질평가지원금청구 시 조정(보건복지부 고시 제2020-221호, 2020.10.8.시행) B E항 선별급여항목 청구 착오 조정(보건복지부 고시 제2018-24호, 2018.4.1. 시행) B원격협의진찰료_실시기관 이력 미존재로 조정(보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행) B원격협의진찰료_시설, 장비현황 미존재로 조정(보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행) B원격협의진찰료_정보통신망 미존재로 조정(보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행) B원격협의진찰료_면허종류, 면허번호 미기재 또는 착오기재로 조정(보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행) B원격협의진찰료_인력현황비교 조정(보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행) B원격협의진찰료_1일당 수가로 일투 1초과분 조정(보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행) B원격협의진찰료_자문료 입내원일수 비교 초과분 조정(보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행) B원격협의진찰료_의뢰료 입내원일수 비교 초과 조정(보건복지부 고시 제2020-135호, 2020.7.1. 시행) B회송료_상급종합병원에 해당되지 않아 조정(보건복지부 고시 제2020-221호, 2020.10.8. 시행) B회송료_유효한 특정내역 MT066이 존재하지 않아 조정(보건복지부 고시 제2020-221호, 2020.10.8. 시행) B회송료_중계시스템(송신)에 일치하는 내역이 존재하지 않아 조정(보건복지부 고시 제2020-221호, 2020.10.8. 시행) B회송료_회송기관이 1단계 요양기관에 해당하지 않아 조정(보건복지부 고시 제2020-221호, 2020.10.8. 시행) B회송료_진료결과구분이 회송이 아니므로 조정(보건복지부 고시 제2020-221호, 2020.10.8. 시행) B회송료_수가 1회 초과산정하여 초과분 조정(보건복지부 고시 제2020-221호, 2020.10.8. 시행 B호흡기전담클리닉_유효한 명세서단위 특정내역 미존재로 조정(코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획) B호흡기전담클리닉_특수기관 현황 비교 조정(코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획) B호흡기전담클리닉_일투 1회 초과분 조정(코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획) B호흡기전담클리닉_내원일수 비교 초과분 조정(코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획) B호흡기전담클리닉_개방형클리닉진찰료, 개방형클리닉전화상담진찰료 중복산정으로 조정 (코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획) B호흡기전담클리닉_개방형클리닉진찰료, 개방형클리닉전화상담진찰료 미존재로 조정(코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획) B호흡기전담클리닉_개방형클리닉진찰료, 개방형클리닉전화상담진찰료 산정 초과분 조정(코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획) B호흡기전담클리닉_의료기관형클리닉 전화상담관리료 산정 초과분 조정(코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획) B호흡기전담클리닉_의료기관형클리닉 전화상담관리료 진찰료 비교 조정(코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획) B의료기관형클리닉 전화상담관리료 진찰료 비교 횟수 조정(코로나19 장기화대비 호흡기전담클리닉 설치 운영계획) B집중영양치료료_종합병원, 상급종합병원외에서 산정하여 조정(보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행) B집중영양치료료_외래에서 산정하여 조정(보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행) B집중영양치료료_주1회 초과 산정하여 조정(보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행) B집중영양치료료_종합병원급 코드로 조정(보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행) B집중영양치료료_상급종합병원급 코드로 조정(보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행) B입원환자 안전관리료_요양기관종별 비교하여 병원 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2020-134호, 2020-135호, 2020.7.1. 시행) B입원환자 안전관리료_요양기관종별 비교하여 요양병원이면서 정신의료기관 아닌 경우 수가 산정하여 조정(보건복지부 고시 제2020-134호, 2020-135호, 2020.7.1. 시행) B입원환자 안전관리료_요양기관종별 비교하여 정신병원에서 수가 착오산정으로 조정 (보건복지부 고시 제2020-134호, 2020-135호, 2020.7.1. 시행) B입원환자 안전관리료_요양기관종별 비교하여 정신병원 수가코드로 조정 (보건복지부 고시 제2020-134호, 2020-135호, 2020.7.1. 시행) B분만취약지 임신부 재택의료 시범사업 명세서 외 조정(보건복지부 보험급여과-2766, 2020.6.30. 시행) B분만취약지 임신부 재택의료관리료 점검서식 비교 조정(보건복지부 보험급여과-2766, 2020.6.30. 시행) B분만취약지 임신부 재택의료 시범사업 수가 인정횟수 초과분 조정 (보건복지부 보험급여과-2766, 2020.6.30. 시행) B분만취약지 임신부 재택의료 시범사업 수가 외 조정(보건복지부 보험급여과-2766, 2020.6.30. 시행) B[치과] 광중합형 복합레진 충전_치식 개수비교 조정(보건복지부 고시 제2020-84호, 2020.5.1. 시행) B[치과] 광중합형 복합레진 충전_F015 없이 만5세 미만 산정 시 조정 (보건복지부 고시 제2020-84호, 2020.5.1. 시행) B[치과] 광중합형 복합레진 충전_불인정상병에 산정하여 조정(보건복지부 고시 제2020-84호, 2020.5.1. 시행) B[치과] 광중합형 복합레진 충전_제3대구치에 산정하여 조정(보건복지부 고시 제2020-84호, 2020.5.1. 시행)

□ 삭제(10항목)
1. 반송

코드	세부코드/내역
05	심사청구서 청구단위구분 기재누락 또는 기재착오 등 04 동일월 진료분을 주단위와 월단위로 혼용하여 청구
07	심사청구서 진료년월, 청구일자 기재누락 또는 기재착오 등 13 시범사업(장기요양병상수가, 호스피스수가, 신포괄수가 등) 대상기관이 아닌 경우 또는 시범사업(장기요양병상수가, 호스피스수가, 신포괄수가 등) 대상기관의 시범사업일 전·후 진료분 청구
81	명세서 건수의 30% 이상 심사불능 01 명세서 건수의 30%이상 심사불능

2.심사불능

코드	세부코드/내역
04	상병분류기호, 약국 직접조제 증상분류기호 기재누락 또는 기재착오, 가정간호 요양급여비용 등 착오청구 10 한방명세서 특정기호 기재착오

3.심사조정

코드/내역

B 이학요법료-동일 효과의 이학요법료 동시 산정으로 조정 B집중영양치료료-집중영양치료팀 구성원(의사, 간호사, 약사, 영양사)이 각 1인씩 구성되지 않아 조정(보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행) B집중영양치료료-집중영양치료팀으로 신고한 간호사, 약사, 임상영양사, 전문의 중 상근자가 없는 것으로 확인되어 조정(보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행) B집중영양치료료-집중영양치료팀으로 신고한 간호사, 약사, 임상영양사 중 영양치료 교육 이수자가 미존해하여 조정(보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행) B집중영양치료료-집중영양치료팀으로 신고한 영양사가 임상영양사로 확인되지 않아 조정 (보건복지부 고시 제2014-126호, 2014.8.1. 시행) B[치과] 광중합형 복합레진 충천-치식을 기재하지 않아 조정 (보건복지부 고시 제2018-296호, 2019.1.1. 시행)