2020-220호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항일부개정 20.10.1

2020-220호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정 20.10.1

성지은( ☎ 044-202-2737 )/ 담당부서 : 보험급여과/ 제·개정 구분 : 일부개정
분류 : 고시/ 제·개정일 : 2020-09-28/ 발령번호 : 2020-220호
○ 주요내용

- 유전성유전자검사 SBF1 Gene 검사의 급여기준 신설 등 14항목 개정

○ 시행일 : 2020.10.1.부터

 

보건복지부 고시 제2020 - 220호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2

및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준

및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2020-208호, 2020.9.21.)」을 다음과 같이 개정ㆍ

발령합니다.

 

                                                                                          2020년 9월 28일

                                                                                          보건복지부 장관

 

                       「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 사람유전자 분자유전자검사-나580 유전성유전자검사 다. 염기서열분석

(3) 20회 초과 40회 이하란 중 (85)란 다음에 (86)란을, 사람유전자분자유전자-나583 비유전성

유전자 검사 나. 중합효소연쇄반응-확장 (1) 중합효소연쇄반응-교잡반응 중 (31)란 다음에 (32)

란을, (별첨) 세부기준 중 F12 Gene 검사의 인정기준란 다음에 SBF1 Gene 검사의 급여기준란을

다음과 같이 각각 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
사람유전자 분자유전검사 - 나580 유전성 유전자 검사	유전성 유전자검사 항목별 유전자 종류	분류항목	유전자명
		다. 염기서열분석 (3) 20회 초과 40회 이하	(86) SBF1 Gene ((별첨) 세부기준 참조)
사람유전자 분자유전검사 - 나583 비유전성 유전자 검사	비유전성 유전자 검사 항목별 유전자 종류	분류항목	유전자명
		나. 중합효소연쇄반응-확장 (1) 중합효소연쇄반응 - 교잡반응	(32) KMT2A-AFF1 Fusion Gene

(별첨) 세부기준

구 분	세부기준
SBF1 Gene 검사의 급여기준	나580다(3) 유전성 유전자검사 염기서열분석 20회 초과 40회 이하 [SBF1 Gene]는 샤르코마리투스병(CMT, Charcot-Marie-Tooth disease)이 의심되는 환자를 대상 으로 다음 중 어느 하나에 해당하여 시행 시, 1회 요양급여를 인정함.                                    - 다 음 - 가. GJB1 Gene, MFN2 Gene, MPZ Gene, PMP22 Gene 4종의 유전성 유전자검사     모두에서 음성으로 확인된 경우 나. 신경생리검사에서 탈수초성 변화가 있으면서, SBF1 Gene 유전자 돌연변이     가족력이 확인된 경우

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 [별표 1] 누532다(4). 정밀분광-질량분석-질량(정량) (A1)란 다음에 (A2) 내지

    (A8)란을 다음과 같이 각각 신설한다

항 목	제 목	세부인정사항
누532 약물 및 독물	각 분류항목별 세부 검사항목	다(4). 정밀분광-질량분석-질량(정량)	(A2) Gabapentin
			(A3) Lacosamide
			(A4) Perampanel
			(A5) Pregabalin
			(A6) Rufinamide
			(A7) Vigabatrin
			(A8) Duloxetine

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나722-1 Esophageal Probe을 이용한 비침습적 심기능측정란, 나722-2

바이오리엑턴스 비침습적 심기능측정[1일당] 및 나722-3 바이오임피던스 비침습적 심기능측정

[1일당]란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나722-1 비침습적 심기능측정 [1일당]	나722-1가 비침습적 심기능 측정 [1일당] -Esophageal Probe을 이용한 경우 급여기준	나722-1가 비침습적 심기능 측정 [1일당]-Esophageal Probe을 이용한 경우는 스완-간즈 카테터법을 대신하여 실시한 경우 요양급여함을 원칙으로 함. 다만, 다음과 같이 심박출량 측정이 반드시 필요한 경우에도 요양급여 하며, 동 검사와 동시에 또는 연이어서 스완-간즈 카테터법에 의한 검사를 실시한 경우에는 주된 검사 한 가지만 요양급여함.                                     - 다 음 - 가. 심장수술환자 나. 장기이식수술환자 다. 중화상환자 라. 심박출계수(EF) 0.4(40%)이하의 환자 마. ASA-PS 3이상의 환자 바. 혈역학적으로 불안정하여 모니터링이 필요하다고 판단되는 환자의 수술   ※ 미국마취과학회 신체상태 분류(ASA-PS) 1급: 전신질환이 없는 건강한 환자 2급: 경한 전신질환이 있으나 생리적 기능 장애는 없는 환자       (예: 합병증이 동반되지 않는 고혈압이나 당뇨병, 만성 기관지염,                비만, 고령의 환자) 3급: 신체 기능의 장애를 초래하는 중한 전신질환을 가진 환자       (예: 잘 조절되지 않는 고혈압, 혈관계 합병증이 동반된 당뇨병,         협심증, 심근경색의 병력, 일상 생활에 장애를 줄 정도의 폐질환) 4급: 생명에 위협이 되는 전신질환을 가진 환자       (예: 심부전, 불안정형 협심증, 진행된 상태의 폐, 신장 간질환) 5급: 수술을 하지 않으면 생존이 불가능한 상태의 환자        (예: 복부 대동맥류의 파열, 폐색전, 뇌압이 상승된 두부외상) 6급: 장기 공여를 위해 수술이 예정된 뇌사환자
	나722-1나 비침습적 심기능 측정 [1일당] -기타의 경우 급여기준	1. 나722-1나 비침습적 심기능 측정 [1일당]-기타의 경우는 다음과 같이 심박출량 측정이 반드시 필요한 경우에 요양 급여를 인정함.                                    - 다 음 - 가. 급여대상 1) 심장수술환자 2) 장기이식수술환자 3) 심박출계수(EF) 0.4(40%) 이하의 환자 4) ASA-PS 3이상의 환자 5) 혈역학적으로 불안정하여 모니터링이 필요하다고 판단되는 환자   나. 상기 가.에도 불구하고 나722-1나(3) 비침습적 심기능 측정     [1일당]-기타의 경우-이산탄소 부분 재호흡법은 아래와 같은    경우에는 인정하지 아니함.                                  - 아 래 - 1) 무기폐가 있는 경우 2) 외상에 의한 폐출혈이 있는 경우 3) PF ratio < 300의 폐손상이 있는 경우 4) 35%를 넘는 폐내 단락 정도가 심한 경우   2. 동일 목적의 검사를 동시에 시행하는 경우에는 주된 검사 한 가지만 요양급여 함.   ※ 미국마취과학회 신체상태 분류(ASA-PS) 1급: 전신질환이 없는 건강한 환자 2급: 경한 전신질환이 있으나 생리적 기능 장애는 없는 환자       (예: 합병증이 동반되지 않는 고혈압이나 당뇨병, 만성기관지염,       비만, 고령의 환자) 3급: 신체 기능의 장애를 초래하는 중한 전신질환을 가진 환자      (예: 잘 조절되지 않는 고혈압, 혈관계 합병증이 동반된 당뇨병,         협심증, 심근경색의 병력, 일상 생활에 장애를 줄 정도의 폐질환) 4급: 생명에 위협이 되는 전신질환을 가진 환자      (예: 심부전, 불안정형 협심증, 진행된 상태의 폐, 신장 간질환) 5급: 수술을 하지 않으면 생존이 불가능한 상태의 환자     (예: 복부 대동맥류의 파열, 폐색전, 뇌압이 상승된 두부외상) 6급: 장기 공여를 위해 수술이 예정된 뇌사환자

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자32 천두술란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자32 천두술	Ventricular Catheter를 통한 유로키나제 주입시 시술방법에 따른 수기료 산정방법	뇌실내혈종의 용해 및 뇌척수액의 지속적 배액목적으로 국소마취하에 천두술 및 뇌실천자하여 Ventricular Catheter를 뇌실내에 유치한 후 수일동안 반복적 으로 ‘유로키나제’를 사용하여 뇌실내혈종을 용해시키는 시술은 시술방법에 따라 다음과 같이 산정함.                                              - 다 음 - 가. 뇌내 및 뇌실내혈종 제거술 후 잔여혈종에 대하여 상기 조작을 실시하였다면,     뇌실내카테타 유치 조작을 포함하여 ‘뇌내혈종 제거술’에 해당되므로 자462     혈종제거를 위한 개두술의 소정점수만 산정함. 나. 감압개두술을 시술하고 상기조작을 실시하였으면 뇌실내카테타 유치 조작을     포함하여 ‘두개감압술’에 해당되므로 자33나 개두술 또는 두개절제술(두개감     압술)의 소정점수만 산정함.   다. 세균감염을 방지할 목적으로 복강으로 뇌척수액 측로를 조성하였거나, 폐쇄     여부를 계속 감시하기 위하여 복강에는 넣지 않은 경우라도 두피하에서 경부     나 흉부까지의 ‘측로조성술’에 해당되므로 자471가 단락술 또는 측로조성술-     삽입술의 소정점수만 산정함.   라. 천두술을 시술하고 상기 조작을 실시하였으면 뇌실내카테타유치 조작을 포함     하여 ‘천두술’에 해당되므로 자32나 천두술(낭종, 혈종, 농양제거 및 배액)의     소정점수만 산정하여야 함. 이 경우 나807 뇌실천자술을 별도 산정할 수 없음.   마. 이상 시술을 좌·우 뇌실의 각각 병변에 대하여 양측 절개하에 각각 시술 시는     해당수술료 소정점수의 200%를 산정하며, 하나의 병변에 대하여 각각의 절개     (비교통성)로 시술 시는 해당수술료 소정점수의 150%[종합병원(상급종합병원     포함)은 170%]를 산정함.

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자219 구개열수술란 다음에 자219-1 수면중무호흡증후군수술란을

다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자219-1 수면중무호흡 증후군수술	조임근인두확장 성형술의 급여기준 및 수가 산정방법	조임근인두확장성형술은 수면무호흡 환자 중 측방향 인두폐색이 확인 되어 실시한 경우 요양급여를 인정하며, 수기료는 ‘자219-1가주. 수면 중무호흡증후군수술-구개인두성형술-복잡기준’으로 산정함.

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자471 단락술 또는 측로조성술란에 단락술 또는 측로조성술의 수가

산정방법란을 신설하고, 양측성 뇌실-복강간 단락술의 진료수가 산정방법란, 말기암에 동통 완화 목적

으로 실시한 Reservoir 삽입 수기료 산정방법란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자471 단락술 또는 측로 조성술	단락술 또는 측로조성술 의 수가 산정방법	단락술 또는 측로조성술과 관련하여 다음과 같이 산정함.                                       - 다 음 - 가. 단락술 또는 측로조성술을 시행받은 뒤 말단부 카테터의 감염 또는     복막염 등으로, 기존 복강내 카테터를 작은 피부 절개를 한 뒤 체외로     빼내어 배액시키는 시술(Externalization)을 시행한 경우 자32다 천두     술-기타의 것[도관, Reservoir, ICP Monitor 삽입 등] 소정점수의 50%를     산정함. 다만, 단락술 또는 측로 조성술 시행시 복강내 카테터를 체외로     빼내는 경우에는 자471가 단락술 또는 측로조성술-삽입술의 소정점수     를 산정함.   나. 피하 삽입된 관 위 피부를 절개하여 결찰(ligation)하는 경우 자3나 피부     및 피하조직, 근육내 이물제거술[봉침, 파편 등]-기타의 소정점수를 산정함.
	양측성 뇌실-복강간 단락술의 진료수가 산정방법	뇌실내종양, 뇌막염후 합병증 등으로 양측 측뇌실의 교통이 막혀 각각 구획 되어진 뇌실에 별도의 단락술을 시행한 경우의 진료수가 산정방법은 다음과 같이 함.                                                   - 다 음 - 가.양측 Ventricular Catheter를 Y 또는 T connector로 연결하여 복부에 1개의     절개를 만들어 Peritoneal Catheter를 유치할 경우      : 자471가 단락술 또는 측로조성술-삽입술의 150%   나. 양측 Ventricular Catheter를 Connector로 연결하지 않고 복부에 2개의 절개를      만들어 Peritoneal Catheter를 각각 유치할 경우     : 자471가 단락술 또는 측로조성술-삽입술의 200%   다. 치료재료 : 약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준에 의거 별도 산정함.
	말기암에 동통 완화 목적으로 실시한 Reservoir 삽입 수기료 산정방법	말기암에 동통완화 목적으로 염산 몰핀제제를 Reservoir를 통해 주입하는 방법인 Ventriculostomy Reservoir insertion의 수기료는 자471가(2) 단락술 또는 측로조성술-삽입술(뇌실과 타부위간) 소정점수의 50%로 준용하여 산정함.

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 자471 단락술 또는 측로조성술란 중 뇌척수액 측로 조성술시

    삽입재료 제거료 산정방법란을 삭제한다.

뇌척수액 측로 조성술시 삽입 재료 제거료 산정방법

자471 단락술 또는 측로조성술시 삽입된 치료재료를 제거하는 경우에는 자471 단락술 또는 측로조성술 소정점수의 50%로 산정함.

삭제

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자473 뇌전증수술란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자473 뇌전증 수술	뇌전증 수술중 진단을 위한 전극 삽입 및 제거의 수가산정 방법	뇌전증수술 중 진단을 위한 전극삽입술 및 전극제거술은 다음과 같이 산정함.                                   - 다 음 - 가. 수기료   (1) 자473가(1)(가) 뇌전증수술-진단을 위한 전극삽입 및 제거-전극삽입술(관혈적)     : 뇌전증의 외과적 수술치료와 동시에 시술시에는 소정수술료의 50%        [종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함.   (2) 자473가(1)(나) 뇌전증수술-진단을 위한 전극삽입 및 제거-전극삽입술            (뇌정위적 심부삽입)     : 심부전극삽입술 및 난원공(Foramen ovale)내 전극삽입술시 산정하되,     - 난원공내 전극삽입술을 양측으로 시행한 경우에는 소정점수의 150%        [종합병원(상급종합병원 포함)은 170%] 산정함.     - 심부전극삽입술을 여러부위에 시행한 경우 좌우 뇌반구를 불문하고       제2부위부터 소정점수의 50%를 별도 산정하되, 최대 200%까지 산정함.   (3) 자473가(2) 뇌전증수술-진단을 위한 전극삽입 및 제거-전극제거술     : 전극 개수 및 시술부위를 불문하고 소정점수 1회만 산정하되, 자473 뇌전증      수술에 분류된 타수술 시행 시 전극을 제거하는 경우에는 산정하지 아니함.   나. 치료재료  치료재료급여˙비급여목록및급여상한금액표에 의한 상한금액범위내에서 Cortical   Electrode, Foramen ovale Electrode 및 Depth Electrode는 실구입가로 산정하고   Cable은 실구입가의 1/4 산정함.   다. 기타 (1) C-Arm형 영상증폭장치 이용료는 소정금액에 포함되므로 별도 산정하지 아니함. (2)전극 삽입술 또는 외과적 절제수술 당일에는 지속적비디오뇌파검사(Video EEG     Monitoring)료를 산정하지 아니함.

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자473-2 미주신경자극기설치술란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자473-2 미주신경 자극기 설치, 교환 및 제거술	미주신경 자극기 설치술의 급여기준	미주신경자극기설치술은 2년 이상 작용기전이 다른 2가지 이상의 항뇌전증제 치료에도 발작이 조절되지 않는 다음의 적응증에서 수술적 치료가 불가능하거나 실패한 경우에 요양급여를 인정함                          - 다 음 - 가. 난치성 국소 뇌전증 나. Lennox-Gastaut syndrome

Ⅲ. 치료재료 제1장 일반사항 중에서 결석제거용 BASKET의 급여기준을 다음과 같이 신설한다.

제 목

세부인정사항

결석제거용 BASKET의 급여기준

결석제거용 BASKET은 다음의 경우에 요양급여를 인정함.                         - 다 음 - 1. 급여대상   가. 자321 경피적 요관절석술   나. 자321-1 요관경하 요관절석술   다. 자321-3 연성신요관경하 결석제거술   라. 자337-1 경피적 신절석술   마. 자670 경피적 담석제거술   바. 자776라 역행성 담췌관 내시경수술 – 담석제거술   사. 자777나 경피적담관[낭]경을 이용한 시술 – 담석제거술   아. 나774 요관경검사 (단, 상부요로계 종양의증에 한함)   2. 급여개수: 1개   3. 아래와 같은 경우 결석제거용 BASKET의 추가사용을 인정함.                        - 아 래 -   가. 비뇨기계    1) 1㎝ 이상의 요로결석이 있는 경우    2) 3개 이상의 다발성 결석인 경우    3) 해부학적 이상이 있는 경우    4) 신장과 요관에 동시에 결석이 있는 경우   나. 담도계    1) 쇄석술을 시행하는 경우    2) 1㎝ 이상의 거대결석이 있는 경우    3) 5개 이상의 다발성 결석을 제거하는 경우

                                                              부 칙

 

이 고시는 2020년 10월 1일부터 시행한다.