2020-208호 구순구개열. 악정형치료 등록신청서...

[별지1]

건강보험 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록 신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.										(앞면)
저
①수진자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화번호			□ 주민등록번호 없음   • 생년월일: 년 월 일 • 성 별: □남자 □여자 • 쌍태아인 경우: □첫째 □둘째 □셋째
	등록결과 SMS통보여부 □ 동의 □ 미동의
	주소 ( )
②보호자 *수진자 주민등록 번호 없음에 체크한 경우만 보호자란 작성	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		수진자와의 관계
	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		수진자와의 관계
③요양기관 확 인 란	상병기호				상병명
	확인사항	□ 편측성 □ 양측성			진단일자
	진단내용
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	요양기관명(기호): 전화번호:			( )				(요양기관 직인)
	담당의사(면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )				(서명 또는 인)
위와 같이 건강보험 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인				(서명 또는 인)
				수진자와의 관계:
1. 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)2. 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 요양기관 확인란에 기록된 개인정보, 건강보험증번호를 수집·이용할 수 있습니다.공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
국민건강보험공단 이사장 귀하

 

(뒷면)

유 의 사 항

1.「국민건강보험법」제57조(부당이득의 징수) - 등록신청서에 기재된 [요양기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 해당 요양급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 보험급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2. 요양기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 공단에 별도로 청구할 수 없습니다. 3. 요양기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 요양기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다.   4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우, 대상자 등록내역이 원천 취소될 수 있습니다. 5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 요양기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

① 수진자 - 수진자의 건강보험증번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다. - 주민등록번호가 없는 신생아의 경우 ☑주민등록번호 없음 으로 표시하고, 해당사항을 기입·체크합니다. 추후 (별지 9) 건강보험 구순구개열 교정치료 대상자 변경/취소 신청서 로 수진자 주민등록번호를 변경 신청해야 합니다. - 수진자 또는 보호자(대리인)의 연락 가능한 자택 전화번호를 기재합니다.(생략 가능) - 등록결과 통보 등을 위해 수진자 또는 보호자의 연락 가능한 휴대전화번호를 기재합니다. - 신청 시점에서의 수진자의 주소를 기재합니다. ② 보호자 - 수진자 주민등록번호가 없는 경우 보호자 1인 이상의 인적사항을 기재합니다. ③ 요양기관 확인란 - 상병기호와 상병명, 확인사항에 따라 세부시술행위의 신청 가능 횟수가 달라지므로 정확하게 기재합니다. ④ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. - 「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

(별지 2)
건강보험 술전유아악정형장치치료 등록 신청서 ( □ 신규 □ 전 요양기관 폐업으로 재등록 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.											(앞면)
등록번호					접수일자
①수진자	증번호		성명				주민등록번호
	전화번호		휴대전화번호				□ 주민등록번호 없음   • 생년월일: 년 월 일 • 성 별: □남자 □여자 • 쌍태아인 경우: □첫째 □둘째 □셋째
	주소 ( )
②보호자 *수진자 주민등록 번호 없음에 체크한 경우만 보호자란 작성	증번호		성명				주민등록번호
	전화번호		수진자와의 관계
	증번호		성명				주민등록번호
	전화번호		수진자와의 관계
③요양기관 확 인 란	상병기호			상병명				시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
		□ 예비인상, 주인상채득 및 장치제작
		□ Nasal Stent 제작 (□ 편측 Stent □ 양측 Stent)
		□ PIOA or PNAM 치료
		□ 구순봉합수술 전 최종결과 검사
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	요양기관명(기호): 전화번호:				( )				(요양기관 직인)
	담당의사 (면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:				( / )				(서명 또는 인)
위와 같이 건강보험 술전유아악정형장치치료 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인					(서명 또는 인)
					수진자와의 관계:
1. 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)2. 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 요양기관 확인란에 기록된 개인정보, 건강보험증번호를 수집·이용할 수 있습니다.공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
국민건강보험공단 이사장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면) )

유 의 사 항

1.「국민건강보험법」제57조(부당이득의 징수) - 등록신청서에 기재된 [요양기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 해당 요양급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 보험급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2. 요양기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 공단에 별도로 청구할 수 없습니다. 3. 요양기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 요양기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다. * 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사 1) 치과교정과 전문의 2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우 3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우     4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료 등록이 원천 취소 될 수 있습니다. 5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 요양기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

*등록번호와 접수일자는 공단에서 기재합니다. ① 수진자 - 수진자의 건강보험증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다. - 주민등록번호가 없는 신생아의 경우 ☑주민등록번호 없음 으로 표시하고, 해당사항을 기입·체크합니다. - 연락 가능한 자택번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다. - 신청 시점에서의 수진자의 주소를 기재합니다. ② 보호자 - 대상자 등록 시에 수진자의 주민등록번호 없이 보호자의 정보로 등록한 경우, 등록한 보호자의 인적사항을 정확하게 기재합니다. ③ 요양기관 확인란 - 상병기호와 상병명을 정확하게 기재합니다. - 장치의 재제작은 환자 상태에 따라 필요한 경우에만 신청합니다. - 예비인상, 주인상채득 및 장치제작은 최대 편측성 2회, 양측성 3회까지 신청 가능합니다. - Nasal stent 제작은 편측성 환자는 2회, 양측성 환자는 3회까지 신청 가능합니다. ④ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. - 「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

 

(별지 3)
건강보험 악궁확장 교정치료 등록 신청서 ( □ 신규 □ 전 요양기관 폐업으로 재등록 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞면)
등록번호					접수일자
①수진자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
②요양기관 확 인 란	상병기호				상병명
	시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
		□ 인상채득 및 장치제작 (□ 고정식 □ 가철식)
		□ 악궁확장 치료 (□ 고정식 □ 가철식)
		□ 재평가 및 확장장치 재제작 (□ 고정식 □ 가철식)
		□ 악궁확장 치료 종료 및 보정
		□ 고정식 설측호선 유지장치 제작
		□ 가철식 유지장치 제작
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	요양기관명(기호): 전화번호:			( )			(요양기관 직인)
	담당의사 (면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 건강보험 악궁확장 교정치료 등록을 신청합니다.
년 월 일
③신청인				(서명 또는 인)
				수진자와의 관계:
1. 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)2. 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 요양기관 확인란에 기록된 개인정보, 건강보험증번호를 수집·이용할 수 있습니다.공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
국민건강보험공단 이사장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

유 의 사 항

1.「국민건강보험법」제57조(부당이득의 징수) - 등록신청서에 기재된 [요양기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 해당 요양급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 보험급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2. 요양기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 공단에 별도로 청구할 수 없습니다. 3. 요양기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 요양기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다. * 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사 1) 치과교정과 전문의 2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우 3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우     4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료 등록이 원천 취소 될 수 있습니다. 5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 요양기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

*등록번호와 접수일자는 공단에서 기재합니다. ① 수진자 - 수진자의 건강보험증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다. - 연락 가능한 자택번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다. - 신청 시점에서의 수진자의 주소를 기재합니다. ② 요양기관 확인란 - 상병기호와 상병명을 정확히 기재합니다. - 장치의 재제작은 환자 상태에 따라 필요한 경우에만 신청합니다. - 구외장치 교체 시 재료대 비용 산정은 최대 4회까지 가능합니다. - 고정식 설측호선 유지장치, 가철식 유지장치 재제작은 종류에 구분 없이 1회만 가능합니다. ③ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. - 「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

(별지 4)
건강보험 상악전치부 배열을 위한 고정식 교정치료 등록 신청서 ① ( □ 신규 □ 전 요양기관 폐업으로 재등록 □ 재시술 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞면)
등록번호					접수일자
②수진자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
③요양기관 확 인 란	상병기호				상병명
	시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
		□ 교정장치 부착
		□ 치아배열
		□ 마무리조절
		□ 교정치료 종료 및 보정
		□ 고정식 유지장치 재제작
		□ 가철식 유지장치 재제작
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	요양기관명(기호): 전화번호:			( )			(요양기관 직인)
	담당의사 (면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 건강보험 상악전치부 배열을 위한 고정식 교정치료 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인				(서명 또는 인)
				수진자와의 관계:
1. 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)2. 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 요양기관 확인란에 기록된 개인정보, 건강보험증번호를 수집·이용할 수 있습니다.공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
국민건강보험공단 이사장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

유 의 사 항

1.「국민건강보험법」제57조(부당이득의 징수) - 등록신청서에 기재된 [요양기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 해당 요양급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 보험급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2. 요양기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 공단에 별도로 청구할 수 없습니다. 3. 요양기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 요양기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다. * 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사 1) 치과교정과 전문의 2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우 3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우 4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료 등록이 원천 취소 될 수 있습니다. 5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 요양기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

*등록번호와 접수일자는 공단에서 기재합니다. ① 등록유형 - 재시술 등록은 교정치료 결과가 적절하게 유지되지 못할 경우에 신청 가능하며, 신청서와 의사소견서를 공단에 제출하여야 합니다. ② 수진자 - 수진자의 건강보험증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다. - 연락 가능한 자택번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다. - 신청 시점에서의 수진자의 주소를 기재합니다. ③ 요양기관 확인란 - 상병기호와 상병명을 정확하게 기재합니다. - 장치의 재제작은 환자 상태에 따라 필요한 경우에만 신청합니다. - 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 교정장치 부착, 치아배열, 마무리조절, 교정치료 종료 및 보정은 환자의 상황에 따라 1회에 한하여 재시술 가능합니다. - 유지장치 재제작은 신규, 재시술 과정 통틀어 유지장치 종류에 구분 없이 3회까지 신청 가능합니다. ④ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. - 「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

(별지 5)
건강보험 악정형 교정치료 등록 신청서 ( □ 신규 □ 전 요양기관 폐업으로 재등록 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞면)
등록번호					접수일자
①수진자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
②요양기관 확 인 란	상병기호				상병명
	시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
		□ 인상채득 및 구강 내 장치 제작
		□ 악정형 치료
		□ 재평가 및 구강 내 장치 재제작
		□ 악정형 치료 종료 및 보정
		□ 구외장치 교체
		□ 고정식 설측호선 유지장치 재제작
		□ 가철식 유지장치 재제작
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	요양기관명(기호): 전화번호:			( )			(요양기관 직인)
	담당의사 (면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 건강보험 악정형 교정치료 등록을 신청합니다.
년 월 일
③신청인				(서명 또는 인)
				수진자와의 관계:
1. 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)2. 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 요양기관 확인란에 기록된 개인정보, 건강보험증번호를 수집·이용할 수 있습니다.공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
국민건강보험공단 이사장 귀하

유 의 사 항

1.「국민건강보험법」제57조(부당이득의 징수) - 등록신청서에 기재된 [요양기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 해당 요양급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 보험급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2. 요양기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 공단에 별도로 청구할 수 없습니다. 3. 요양기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 요양기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다. 4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료 등록이 원천 취소 될 수 있습니다. 5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 요양기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

*등록번호와 접수일자는 공단에서 기재합니다. ① 수진자 - 수진자의 건강보험증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다. - 연락 가능한 자택번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다. - 신청 시점에서의 수진자의 주소를 기재합니다. ② 요양기관 확인란 - 상병기호와 상병명을 정확히 기재합니다. - 장치의 재제작은 환자 상태에 따라 필요한 경우에만 신청합니다. - 구외장치 교체 시 재료대 비용 산정은 최대 4회까지 가능합니다. - 고정식 설측호선 유지장치, 가철식 유지장치 재제작은 종류에 구분 없이 1회만 가능합니다. ③ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. - 「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

 

 

(별지 6)
건강보험 성장관찰 등록 신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞면)
등록번호					접수일자
①수진자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
②요양기관 확 인 란	상병기호				상병명
	시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	요양기관명(기호): 전화번호:			( )			(요양기관 직인)
	담당의사 (면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 건강보험 성장관찰 등록을 신청합니다.
년 월 일
③신청인				(서명 또는 인)
				수진자와의 관계:
1. 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)2. 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 요양기관 확인란에 기록된 개인정보, 건강보험증번호를 수집·이용할 수 있습니다.공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
국민건강보험공단 이사장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

유 의 사 항

1.「국민건강보험법」제57조(부당이득의 징수) - 등록신청서에 기재된 [요양기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 해당 요양급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 보험급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2. 요양기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 공단에 별도로 청구할 수 없습니다. 3. 요양기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 요양기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다. 4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료 등록이 원천 취소 될 수 있습니다. 5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 요양기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

*등록번호와 접수일자는 공단에서 기재합니다. ① 수진자 - 수진자의 건강보험증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다. - 연락 가능한 자택번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다. - 신청 시점에서의 수진자의 주소를 기재합니다. ② 요양기관 확인란 - 상병기호와 상병명을 정확히 기재합니다. - 장치의 재제작은 환자 상태에 따라 필요한 경우에만 신청합니다. - 구외장치 교체 시 재료대 비용 산정은 최대 4회까지 가능합니다. - 고정식 설측호선 유지장치, 가철식 유지장치 재제작은 종류에 구분 없이 1회만 가능합니다. ③ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. - 「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

(별지 7)
건강보험 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 등록 신청서 ① ( □ 신규 □ 전 요양기관 폐업으로 재등록 □ 재시술 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞면)
등록번호					접수일자
②수진자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
③요양기관 확 인 란	상병기호				상병명
	시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
		□ 교정장치 부착
		□ 치아배열
		□ 마무리조절
		□ 발치 공간 폐쇄 및 재평가
		□ 교정치료 종료 및 보정
		□ 골신장술을 동반한 교정치료
		□ 악교정수술을 동반한 교정치료
		□ 고정식 유지장치 재제작
		□ 가철식 유지장치 재제작
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	요양기관명(기호): 전화번호:			( )			(요양기관 직인)
	담당의사 (면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인				(서명 또는 인)
				수진자와의 관계:
1. 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)2. 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 요양기관 확인란에 기록된 개인정보, 건강보험증번호를 수집·이용할 수 있습니다.공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
국민건강보험공단 이사장 귀하

 

(뒷면)

유 의 사 항

1.「국민건강보험법」제57조(부당이득의 징수) - 등록신청서에 기재된 [요양기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 해당 요양급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 보험급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2. 요양기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 공단에 별도로 청구할 수 없습니다. 3. 요양기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 요양기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다. 4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료 등록이 원천 취소 될 수 있습니다. 5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 요양기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

*등록번호와 접수일자는 공단에서 기재합니다. ① 수진자 - 수진자의 건강보험증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다. - 연락 가능한 자택번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다. - 신청 시점에서의 수진자의 주소를 기재합니다. ② 요양기관 확인란 - 상병기호와 상병명을 정확하게 기재합니다. - 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 제작은 치조골 이식술 실패 시에 최대 편측성 2회, 양측성 3회까지 신청 가능합니다. ③ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. - 「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당) 수

(별지 8)
건강보험 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 등록 신청서 ( □ 신규 □ 전 요양기관 폐업으로 재등록 □ 치조골 이식술 실패 시 추가 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞면)
등록번호					접수일자
①수진자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
②요양기관 확 인 란	상병기호				상병명
	시술시작일
	확 인 사 항	□ 편측성 □ 양측성
	진료단계	□ 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 제작
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	요양기관명(기호): 전화번호:			( )			(요양기관 직인)
	담당의사 (면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 건강보험 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 등록을 신청합니다.
년 월 일
③신청인				(서명 또는 인)
				수진자와의 관계:
1. 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)2. 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 요양기관 확인란에 기록된 개인정보, 건강보험증번호를 수집·이용할 수 있습니다.공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
국민건강보험공단 이사장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

유 의 사 항

1.「국민건강보험법」제57조(부당이득의 징수) - 등록신청서에 기재된 [요양기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 해당 요양급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 보험급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2. 요양기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 공단에 별도로 청구할 수 없습니다. 3. 요양기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 요양기관 및 실시인력*으로 등록된 치과의사가 작성하여야 합니다. * 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사 1) 치과교정과 전문의 2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우 3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우 4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료 등록이 원천 취소 될 수 있습니다. 5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 요양기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

*등록번호와 접수일자는 공단에서 기재합니다. ① 수진자 - 수진자의 건강보험증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다. - 연락 가능한 자택번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다. - 신청 시점에서의 수진자의 주소를 기재합니다. ② 요양기관 확인란 - 상병기호와 상병명을 정확하게 기재합니다. - 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 제작은 치조골 이식술 실패 시에 최대 편측성 2회, 양측성 3회까지 신청 가능합니다. ③ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. - 「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

 

(별지 9)

건강보험 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 대상자 변경/취소 신청서

※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.

(앞면)

①등 록 내 역

수진자

성명

건강보험증번호

주민번호

전화번호

보호자 * 등록시 수진자의 주민등록번호 없음으로 신청한 경우만 작성

성명

건강보험증번호

주민번호

전화번호

요양기관 정보

요양기관기호

요양기관명

전화

□ ②변경

변경신청

□ 수진자 요청 □ 요양기관 요청

변경사유

변경내용

항목

변경 전

변경 후

□ ③취소

취소신청 (요양기관 요청)

취소사유

위와 같이 건강보험 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 대상자 변경/취소를(을) 신청합니다.

년 월 일

신청기관 또는 신청인

□요양기관

요양기관명(기호):

( )

(요양기관직인)

담당의사(면허번호):

( )

(서명 또는 인)

□수진자

④신청인:

(서명 또는 인)

수진자와의 관계:

1. 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)2. 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 요양기관 확인란에 기록된 개인정보, 건강보험증번호를 수집·이용할 수 있습니다.공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. 국민건강보험공단 이사장 귀하

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

유 의 사 항

1. 요양기관 요청에 의한 변경/취소는 반드시 요양기관 직인 및 실시인력*으로 등록된 치과의사의 서명이 있어야 합니다. * 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사 1) 치과교정과 전문의 2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우 3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우   2. 변경/취소가 필요한 교정치료 별 진료단계 행위를 정확하게 기재하여야 합니다. 3. 시술시작일을 변경할 경우 진료기록지 등 증빙자료를 첨부하여야 합니다. 4. 취소는 요양기관의 요청에 의해서만 가능하며, 이미 요양급여비용을 청구한 경우 건강보험심사평가원에 요양급여비용 자진환수 후 환수내역을 첨부하여야 합니다.

작 성 방 법

*등록번호는 건강보험 구순구개열 치료 등록 신청에 따라 부여받은 번호로 요양기관에서 기재합니다. ① 등록내역 - 등록된 수진자 및 보호자 정보를 정확하게 기재합니다. ② 변경 / ③ 취소 - 해당하는 항목에 ☑ 표시하고 변경/취소 내역을 정확하게 기재합니다. ④ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. - 「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

(별지 10)

건강보험 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 교정치료 변경/취소 신청서

※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.

(앞면)

①등 록 내 역

등록번호

교정 치료

시술 시작일

수진자

성명

건강보험증번호

주민번호

전화번호

보호자 * 등록시 보호자 정보로 신청한 경우만 작성

성명

건강보험증번호

주민번호

전화번호

요양기관 정보

요양기관기호

요양기관명

전화

□②변경

변경신청

□ 수진자 요청 □ 요양기관 요청

변경사유

변경내용

변경 전

변경 후

□③취소

취소신청 (요양기관 요청)

취소내역

취소사유

청구여부

□ 청구안함 □ 청구함(자진환수내역 첨부)

위와 같이 건강보험 구순구개열 치과교정 및 악정형치료의 교정치료 변경/취소를(을) 신청합니다.

년 월 일

신청기관 또는 신청인

□요양기관

요양기관명(기호):

( )

(요양기관직인)

담당의사(면허번호):

( )

(서명 또는 인)

□수진자

④신청인:

(서명 또는 인)

수진자와의 관계:

1. 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)2. 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 요양기관 확인란에 기록된 개인정보, 건강보험증번호를 수집·이용할 수 있습니다.공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. 국민건강보험공단 이사장 귀하

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

유 의 사 항

1. 요양기관 요청에 의한 변경/취소는 반드시 요양기관 직인 및 실시인력*으로 등록된 치과의사의 서명이 있어야 합니다. * 실시인력: 아래의 조건 중 하나에 해당하는 치과의사 1) 치과교정과 전문의 2) 고시 시행일 이전부터 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 진료 실적이 있는 경우 3) 최근 5년간 교정치료 진료 실적이「치과 전공의의 연차별 수련 교과과정」의 치과교정과 치료교정학에서 정하는 최소 환자 취급수를 충족한 경우   2. 변경/취소가 필요한 교정치료 별 진료단계 행위를 정확하게 기재하여야 합니다. 3. 시술시작일을 변경할 경우 진료기록지 등 증빙자료를 첨부하여야 합니다. 4. 취소는 요양기관의 요청에 의해서만 가능하며, 이미 요양급여비용을 청구한 경우 건강보험심사평가원에 요양급여비용 자진환수 후 환수내역을 첨부하여야 합니다.

작 성 방 법

*등록번호는 건강보험 구순구개열 치료 등록 신청에 따라 부여받은 번호로 요양기관에서 기재합니다. ① 등록내역 - 등록된 수진자 및 보호자 정보를 정확하게 기재합니다. ② 변경 / ③ 취소 - 해당하는 항목에 ☑ 표시하고 변경/취소 내역을 정확하게 기재합니다. ④ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. - 「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

구순구개열의_치과교정_및_악정형치료_등록_관련_질의응답.hwp

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