폐렴구균 백신 종류와 효과

대한감염학회 2019년 개정안 성인예방접종 권고안 폐렴사슬알균: 13가 단백결합백신(PCV13)과 23가 다당류백신(PPSV23)을 순차적으로 접종.PCV13은 1회 접종. 65세 이전에 PPSV23을 접종한 경우에는 피접종자의 상태에 따라 5년 이상의 간격을 두고 1-2회 PPSV23 재접종. PPSV23의 최초 접종 연령이 65세 미만인 만성질환자, 뇌척수액누수, 인공와우 삽입 환자는 65세 이후가 되고 이전 PPSV23 접종 후 5년 이상 경과한 경우에 1회 재접종하여 PPSV23을 총 2회 접종. PPSV23의 최초 접종 연령이 65세 미만인 면역저하자와 무비증 환자는 최초 PPSV23 접종 후 5년이 지나서 1회 재접종. PPSV23을 재접종 하는 나이가 65세가 넘으면 2회 접종으로 완료. PPSV23을 재접종 하는 나이가 65세 미만이면, 65세가 넘어 가장 최근 PPSV23 접종 후 5년이 지나 한 번 더 재접종 하여 PPSV23을 총 3회 접종. PCV13과 PPSV23을 순차적으로 접종하는 경우에 서로 간의 접종 간격은 최소 1년. 면역저하자와 뇌척수액누수, 인공와우 삽입 환자는 PCV13과 PPSV23의 접종 간격 최소 8주

폐렴구균 백신 종류와 효과
I. 시작

폐렴은 한국인 사망의 주요 원인이고 (2017년 기준, 사망 원인 4위), 지난 10년간 사망자수도 4배 가까이

증가하였다.

폐렴구균은 지역사회 폐렴의 가장 흔한 원인균으로서 전체 원인균의 25-40%를 차지하며, 노인에서 높은

사망률(5-7%)을 보인다. 덜 흔하긴 하지만, 폐렴구균에 의한 침습성 감염증(폐렴구균이 혈액이나 뇌척수액

등 무균성검체에서 동정되는 경우)의 질병 부담도 상당히 크다고 알려져 있는데, 국내 문헌에 따르면 일인당

900만원 가량의 의료비용이 소모되고, 사망률은 30.9%이며, 나이가 들수록 사망률은 높아졌다.

상당한 질병 부담과 더불어, 최근에는 내성을 가진 폐렴구균이 증가하고 있어 점점 치료가 어려워지고 있으며,

예방에 대한 관심이 더욱 증가하고 있다.

폐렴구균감염이 소아에서 호발하므로, 소아의 군집면역을 높여 지역사회 유행을 막는 것이 중요하지만,

폐렴구균감염으로 인한 의료비용의 50%정도가 65세이상 노인에게 소모되며, 대부분 사망 역시 노인 혹은

성인 만성질환자에서 발생하기 때문에, 노인과 성인 만성질환자에 대한 예방접종은 강조되어야 한다.

그럼에도, 자녀 예방접종을 꼼꼼히 챙겨 맞히는 것과 달리, 성인이 된 뒤 본인 혹은 부모의 백신을 열심히

챙기는 사람은 많지 않은데, 소아와는 달리, 병원에서 성인 예방접종에 대한 안내가 부족한 것이 큰 원인

으로 생각된다.

고령화 사회, 만성질환의 증가, 폐렴구균의 질병 부담과 내성 증가 등을 고려할 때, 폐렴구균백신은 의료인

으로서 잘 이해하고 적극 권고해야 하는 백신이라고 생각되어, 이 글에서는 폐렴구균백신의 종류와 효과,

국내외 권고안에 대해 살펴보고자 한다.

 

II. 폐렴구균백신의 종류

폐렴구균은 세포 표면에 있는 피막 다당류의 화학적 구조 차이에 따라 혈청형이 구분되며, 현재까지 90

여개의 혈청형이 확인되었다. 혈청형 특이 항체는 해당 혈청형의 감염에 대해 예방 효과가 있으며,

백신 접종의 목적은 혈청형 특이 면역을 유도하는 것이다.

현재 성인에서는 23개 혈청형이 포함된 23가 다당류백신(23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine,

PPSV23)과 13개 혈청형이 포함된 13가 단백결합백신(Protein conjugated vaccine, PCV13) 등 크게 두 가지

종류의 폐렴구균 백신이 사용되고 있다(표 1).

구분	다당류백신(PPSV23)		단백결합백신(PCV13)
제조사	사노피파스퇴르 코리아(주)	한국MSD(주)	한국화이자제약(주)
제품명	뉴모-23	프로디악스-23	프리베나13주
시중가격(병원마다 다름)	3~5만원(보건소 접종시, 65세 이상 노인은 무료)		11~15만원
면역원성	항체형성:80% 이상 면역기억 X		항체형성:80%이상 면역기억 반응 유도
백신에 포함된 혈청형의 지역사회 분포	2009~2013년 지역사회 폐렴구균 폐렴의 66.3%		2009~2013년 지역사회 폐렴구균 폐렴의 55.8%
효과:침습성 폐렴구균 감염증	백신포함 혈청형에 대해 50~80% 예방		백신포함 혈청형에 대해 75% 예방
효과:폐렴	효과가 일관되지 않음		백신포함 혈청형,45% 예방
장점	-PCV13보다 11가지 혈청형 추가보유 -30년간 풍부한 사용 경험 -백신비용이 저렴		-면역원성 우수 -간접방어 효과 -폐렴예방효과 검증
단점	-폐렴에 대한 효과가 일관되지 않음 -PCV13보다 면역원성 낮음		-백신 비용이 비쌈

* 침습성 폐렴구균 감염증: 혈액이나 뇌척수액 등 무균성 검체에서 폐렴구균이 동정되는 경우

다당류백신(PPSV)과 단백결합백신(PCV)은 서로 다른 백신 조성 때문에 면역반응에 있어 특징적인 차이를

보인다.

첫째, 다당류백신의 경우, 다당류 항원은 T세포에 의해 인식이 되지 않으므로, T세포의 도움을 받지 못하는

독립적인 B세포 반응으로 항체를 만들어낸다(T세포 비의존성 면역). 일반적으로 T세포 비의존성 면역반응

은 T세포의존성 면역에 비하여 항원-항체 결합력과 친화력이 낮고 지속시간이 짧은 저농도의 항체를

만든다는 제한점이 있다.

또한 유소아에서는 B세포가 미성숙하여 T세포의 도움 없이 충분한 면역반응을 기대할 수 없다.

 

반면에 단백결합백신은 단백운반체를 통해 T세포를 감작시키고, 감작된 T세포는 B세포 분화를 촉진한다

(T세포 의존성 면역). 즉 , B세포는 형질세포로 분화되어 장기간 지속되는 양질의 항체를 생산하고,

기억 B세포로 분화돠어 재접종시 booster effect를 기대할 수 있다. 또한 점막면역을 유도해 비강내

집락율을 낮출 수 있다.

둘째, PCV는 단백운반체를 이용해 면역원성을 높임으로써 백신에 포함되는 혈청형별 다당류 항원량을

10배이상 감량하였다. 백신에 포함된 과다한 다당류 항원은 B세포를 소진시킴으로써 일정기간(1-5년)

이내에 폐렴구균백신을 재접종하면 초기 접종만큼 항체가 상승되지 않는다. 이러한 PPSV의 약점을

극복하였으며, 이는 재접종이 필요한 집단에서 면역 형성에 매우 중요한 의미가 있다.

셋째, PPSV23은 위에서 언급된 제한점이 있긴하지만, PCV13에 비해서 많은 혈청형을 포함하므로,

소아에 비해 다양한 혈청형이 문제가 되는 성인에서 더욱 효과적일 수 있다.

III. 폐렴구균백신의 효과 및 안전성

PPSV23과 PCV13의 효과는 표 1과 같다.
1) PPSV23 : 접종 2-3주 후 80%이상의 성인에서 항체가 생기고 대개 5년 이상 지속되지만,

노인이나 기저질환이 있는 경우 항체가 덜 생기고, 더짧게 지속될 수 있다. 그러나 23가지 혈청형

각각에 대해 백신 접종 후 생기는 항체가가 다양하고, 예방효과를 예상하는 항체가 정립되어 있지

않기 때문에 면역원성 자료만으로 재접종 기준을 정하기는 어렵다.

PPSV23은 점막면역에 영향을 주지 않기 때문에, 비인두에 폐렴구균을 단순히 집락하고 있는

보균자에서 균을 없애는 효과는 없다. 같은 이유로 균혈증을 동반하지 않은 비침습성 중이염이나

폐렴을 예방하는 효과에 대해 논란이 있다.

반면에 침습성 폐렴구균 감염(균혈증, 뇌수막염 등)의 경우 건강한 성인과 노인에서 50-80% 예방하는

효과를 보였다. 그러나 이 또한 일부 면역저하자와 초고령자에서는 유의한 예방효과를 보이지 못했다.

2) PCV13 : T세포 의존성 면역반응을 통해 면역 기억반응을 유도하고 소아에서 침습성 폐렴구균 감염

예방 뿐 아니라 폐렴, 중이염의 예방, 비인두 집락률 감소 효과가 뚜렷하다.

소아에게 PCV를 대규모로 접종할 경우, 백신을 맞지 않은 성인에서도 침습성 폐렴구균 감염증이 감소

하는 간접면역 효과도 보여졌다. 점막면역을 유도하기 때문에 폐렴구균의 비인두 집락과 전파를 감소시켜,

소아와 밀접접촉하는 다른 연령군에서의 질병 부담 도 감소시킨 것으로 생각된다. 또한 65세 이상 노인을

대상으로 수행된 대구모 연구(CAPiTA)에서 폐렴구균폐렴의 45%, 침습성 폐렴구균 감염증의 75% 예방

효과가 있음이 검증되었다.

3) 안전성 : PCV13과 PPSV23접종 후 이상반응은 대체로 유사하였으며, 재접종의 경우에도, 초기 접종

때보다 이상반응이 증가하지 않는다고 보는 견해가 일반적이다. 접종 후 통증, 홍반과 같은 경미한 국소

이상반응이 절반까지 발생하나, 대체로 48시간 이내 소실된다. 심한 국소 이상반응이나 발열과 근육통과

같은 중등도 이상 반응은 드물다. 아나필락시스와 같은 심한 전신 이상반응은 드물게 보고되었으며,

신경학적 질환이나 사망에 대한 보고는 없다.

 

환자들이 흔히 묻는 질문

Q. 폐렴구균 백신 맞으면 폐렴에 안 걸리나요? 폐렴구균백신은 폐렴 자체에 대한 백신은 아니고, 폐렴의 가장 흔한 원인 균인 폐렴구균에 대해 예방효과가 있는 백신이며, 폐렴구균의 다양한 혈청형 중 주로 백신에 포함된 혈청형에 대해서만 예방효과가 있습니다. 성인에게 사용하는 두 가지 백신(PPSV23, PCV13)은 모두, 발생빈도는 적지만 중증도가 심한 침습성 폐렴구균 감염에 대해서 예방 효과가 검증되었고, 균혈증을 동반한 폐렴에도 효과가 있지만, 균혈증을 동반하지 않은 비침습성 폐렴 예방에 대해서는 효과가 엇갈립니다: PCV13은 비침습성 폐렴 예방효과가 검증되었지만, PPSV23은 연구마다 일관되지 않은 결과를 보여 그 효과에 논란이 있습니다(표 1). 다만 폐렴 예방효과가 검증되지 않은 것은 PPSV23의 제한점일 뿐이지, PCV13은 폐렴에 대해서도 예방효과가 검증 되었고, 두 가지 백신 모두 침습성 페렴구균 감염에 대해 예방효과가 있으며, 침습성 폐렴구균 감염으로 인한 질병 부담이, 특히 노인이나 만성질환자에게 높기 때문에, 연령이나 기저질환을 기반으로 권고되는 폐렴구균백신은 성인에게 적극적으로 권해야 할 최우선 백신 중 하나입니다.

 

IV. 국내외 폐렴구균백신 권고안
연령과 기저질환에 따라 예방접종 전략을 달리하고 있는데, 일반적으로 분류하는 폐렴구균 감염의 고위험군은

다음과 같다.

만성 질환자 : 65세 이상 노인, 만성 심질환, 만성 폐질환, 만성 간질환, 당뇨, 흡연, 알코올 중독,                   뇌척수액 누수와 같은 해부학적 결함이 있는 경우 면역 저하자 : 만성 신장 질환, 신증후군, 악성종양(혈액 암, 고형 종양), 면역저하자 (HIV, 고형 장기 또는 조혈모세포                   이식 수여자, 스테로이드를 포함한 면역억제제 투여자), 기능적·해부학적 무비증, 겸상 적혈구증 연령과                   기저질환에 따른 예방접종 전략은 나라마다 차이가 있다.

미국 ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices)에서는 2012년 면역저하자 및 뇌척수액 누수가 있는 성인(>19세)의 경우 PCV13 과 PPSV23을 모두 접종할 것을 명시하였고, 2014년에는 이 전략을 확장하여 기저질환이 없는 65세이상 노인의 경우에도 두 가지 백신을 모두 접종하도록 명시하였다. 19-64세 성인 만성질환자의 경우 PPSV23 단독 접종을 권하되, 65세가 넘으면 (최소 5년 간격을 두고) 한 번 더 접종하도록 권하고 있다.

PCV13과 P PSV23를 모두 접종할 때 주의할 점은 접종 순서와 간격이다. 두 가지 백신을 모두 접종해야 하는 경우 PCV13을 먼저 접종하는 것이 유리할 수 있음이 알려지면서, 과거 접종력이 없다면PCV13을 먼저 접종하도록 권하고 있다. 과거에는 PCV13-PPSV23 접종 순서에 따라 권고되는 접종간격이 약간 달랐으나, 접종 순서에 따른 간격 차이의 혼란을 줄이기 위해, 그리고 국소 부작용은 접종 간격이 짧은 경우(8주)가 긴 경우보다 잘 생기고, 면역 반응은 긴 경우(1년 이상)가 더 우수하다는 점을 고려하여, 접종 순서와 관계없이 PCV13 과 PPSV23의 접종 간격을 1년 이상 두도록 결정하였다. 그러나 고위험군인 면역저하자에서는 폐렴구균 감염 위험을 최소화하기 위해 PCV13접종 후 PPSV23을 접종할 경우, 예전처럼 최소 8주 간격을두고 접종하도록 유지하였다.

캐나다에서는 면역저하자에서만 PCV13과 PPSV23 모두 접종하고, PPSV23는 1회 추가 접종하도록 권고해왔다. 하지만 2016년 중간보고서에서, 건강한 65세 이상 노인의 경우에도 PCV13과 PPSV23을 모두 접종하는 것이 개개인의 입장에서는 도움이 되겠다 고 정정하였고, 다만 이에 대해서는 향후 공중보건학적 측면에서 검토가 이루어질 거라고 언급하였다. 19-64세 성인 만성질환자, 요양병원 거주자의 경우 PPSV23 단독 접종이 권고되며, 65세가 넘으면 한 번 더 접종하도록 한다. 일부 전문가들이 19-64세 만성질환자의 경우에도 PCV13을 접종해야 한다고 주장하고 있지만, PPSV23이 더 많은 혈청형을 보유하고 있기 때문에, 하나를 선택해야 한다면 당연히 PPSV23을 접종해야 한다고 정리하고 있다.

유럽에서는 나라마다 상당히 다른 전략을 가지고 있으나, 많은 나라들이 기저질환과 상관없이 65세 이상 노인에게 폐렴구균백신을 권하고 있으며, 대부분 PPSV23을 권하지만, PCV13과 PPSV23을 둘 다 권하거나(핀란드, 그리스, 이탈리아, 룩셈부르크, 오스트리아), PCV13 단독을 권하는 나라(체코, 폴란드, 말타)도 있다. 일부 나라 (오스트리아,헝가리, 폴란드) 권고 연령을 50세 이상으로 확장하였으며, 일부 나라(벨기에, 키프로스, 체코, 그리스)에서는 19-64세 성인 중에서도 특정 컨디션에 서는 접종하도록 권하고 있다.

호주에서는 면역저하자에서만 PCV13과 PPSV23 모두 접종하고, PPSV23은 5년 간격으로 총 3회 접종하도록 한다

(마지막 1회는 65세 넘어서). 성인 만성질환자들은 평생에 걸쳐 PPSV23을 총 3회(마지막 1회는 65세 넘어서) 접종

하도록 하며, 건강한 65세 이상 노인들의 경우 PPSV23 단독접종을 권한다.
PPSV23 재접종에 대해서는 전문가나 지침에따라 상당히 다른 생각을 보이고 있는데, PPSV23의 면역원성이 시간이

지남에 따라 감소하기 때문에, 5-10년마다 재접종을 해야 한다는 의견까지도 제시 되고 있다.

국내 권고안은 미국 ACIP를 많이 참조하였는데, 위의 근거들은 종합적으로 판단하여 대한감염학회에서는 성인

예방접종 권고안을 그림 2와 같이 개정하였다 (2019년). 건강한 65세 이상 노인에 대해서는 PPSV23 1회 접종을

권고하되, PCV13과 PPSV23을 순차적으로 접종하는 것도 허용하며, 18세 이상 고위험군(만성질환자와 면역 저하자)

에서는 PCV13과 PPSV23을 모두 접종하도록 하였다.

65세 이상 노인에게 무료로 폐렴구균백신을 접종해주는 국가예방접종사업이 2013년 5월부터 국내에서 추진되고

있는데, 질병관리본부에 따르면 국내 65세 이상 노인의 폐렴구균 예방접종률은 2007년 3.4%, 2012년 15.4%에 불과

했으나, 국가 예방접종사업을 시행한 뒤 2017년 12월 기준 누적 접종률 64.5%까지 증가하였다.

다만 노인 국가예방접종사업은 PPSV23만 포함되어 있기 때문에, 현재 진행 중인 국가예방접종 사업의 적절성과

방향을 검토하기 위해, 국내에서도 비용-효과분석이 진행되었는데, 65세 이상 모든 고령자, 18-64세 고위험군에게 PPSV23 단독 접종하는 것보다 PCV13과 PPSV23을 순차적으로 접종하는 것이 더 비용-효과적으로 나타났다.

그러나 비용-효과 분석은 질병 부담과 백신 효과를 어떻게 가정하느냐에 따라 결과가 달라지기 때문에, 향후 백신별

우선 순위 및 폐렴구균 혈청형 변화, 소아 간접 효과 등을 고려하여 백신 지원에 대한 정책적인 결정이 필요하겠다.

V. 결론
감염병의 질병부담이 소아에서 성인으로, 만성질환자와 고령자 중심으로 점점 더 증가하는 시대적 상황을 고려할 때,

의료인으로서 성인 예방접종 전략을 잘 이해하고 적극 권고해야 한다. 폐렴 구균백신은 감염병으로 인한 사망 위험을

효과적으로 줄일 수 있는 최우선 백신 중 하나로써, 성인에서 폐렴구균백신 접종 전략은 연령과 기저질환을 고려하여

개별화할 필요가 있다. 성인에게 허가받은 PPSV23과 PCV13 각각의 특성과 효과를 의료인들이 잘 이해하는 것이,

환자 진료뿐 아니라 공중 보건학적인 측면에서도 도움이 되리라고 생각한다.

VI. 진료 중 참고할 만한 사이트
- 질병관리본부 예방접종도우미>예방접종 지식창고>예방접종 지침>폐렴구균
- 대한감염학회 홈페이지(www.ksid.or.kr)>성인예방접종 가이드라인

1. 인플루엔자: 매년 10-11월에 1회 접종. 단, 항암치료 중인 고형암, 면역억제제 사용, 장기이식, 조혈모세포이식, CD4V200/mm3인 HIV 감염인, 임신부는 생백신 금기. 임신부는 임신 주수에 관계없이 10-11월에 접종 2. 폐렴사슬알균: 13가 단백결합백신(PCV13)과 23가 다당류백신(PPSV23)을 순차적으로 접종. PCV13은 1회 접종. 65세 이전에 PPSV23을 접종한 경우에는 피접종자의 상태에 따라 5년 이상의 간격을 두고 1-2회 PPSV23 재접종. PPSV23의 최초 접종 연령이 65세 미만인 만성질환자, 뇌척수액누수, 인공와우 삽입 환자는 65세 이후가 되고 이전 PPSV23 접종 후 5년 이상 경과한 경우에 1회 재접종하여 PPSV23을 총 2회 접종. PPSV23의 최초 접종 연령이 65세 미만인 면역저하자와 무비증 환자는 최초 PPSV23 접종 후 5년이 지나서 1회 재접종. PPSV23을 재접종 하는 나이가 65세가 넘으면 2회 접종으로 완료. PPSV23을 재접종 하는 나이가 65세 미만이면, 65세가 넘어 가장 최근 PPSV23 접종 후 5년이 지나 한 번 더 재접종 하여 PPSV23을 총 3회 접종. PCV13과 PPSV23을 순차적으로 접종하는 경우에 서로 간의 접종 간격은 최소 1년. 면역저하자와 뇌척수액누수, 인공와우 삽입 환자는 PCV13과 PPSV23의 접종 간격 최소 8주 3. 파상풍-디프테리아-백일해: 소아 표준예방접종 지침에 따라 과거 소아용 디프테리아-파상풍-백일해 백신(DTP) 접종을 받은 18세 이상의 성인은 매10년마다 성인용 파상풍-디프테리아 백신(Td) 1회 접종이 필요하며, 성인용 파상풍-디프테리아-백일해 백신(Tdap)을 한 번도 접종받지 않았다면 이 중 한 번은 Td 대신 Tdap을 접종. 18세 이상의 성인에서 소아기 DTP 접종을 받지 않았거나, 기록이 분명치 않은 경우, 또는 1958년(국내 DTP 도입 시기) 이전 출생자의 경우에는 기초접종 3회를 하되, Tdap을 첫 번째로 접종하고 4-8주 후 Td, 이후 6-12개월 뒤 다시 Td를 접종함(첫 번째에 Td를 접종하였다면 이후 두 번째 혹은 세 번째 일정 중 한 번을 Tdap으로 접종). 이후 매10년마다 Td를 추가접종. 조혈모세포이식 환자는 소아용 백신(DTaP)으로 3회 기초 접종. 임신부는 매 임신 27-36주에 Tdap 접종. 임신 중 Tdap을 접종하지 않은 경우 출산 직후 접종 4. 대상포진: 항암치료 중인 고형암, 면역억제제 사용, 장기이식, 조혈모세포이식, CD4V200/mm3인 HIV 감염인,                 임신부는 생백신 금기 5. A형간염: 고위험군(A형간염 유행지역 여행자나 장기 체류자, A형간염 환자와 접촉하는 자, A형간염바이러스를 다루는 실험실 종사자, 직업적으로 노출될 위험이 있는 자, 혈액응고 질환자, 만성 간 질환자, 약물 남용자, 남성 동성애자) 은 6-18개월 간격으로 2회 접종. 국내 A형간염 유행과 역학을 고려하여 A형간염의 고위험군이 아니더라도 40세 미만에서는 항체검사결과 없이, 40세 이상에서는 항체검사 후 음성일 경우 백신 접종 권고 6. B형간염: B형간염백신 미접종 성인, B형간염 고위험군(HBs항원 양성자의 배우자, 동성애자, 약물남용자, HBs항원 양성자의 가족 접촉자, 발달장애자 시설 근무자, 혈액 또는 혈액이 오염된 체액 노출 고위험 의료종사자, 혈액 또는 복막 투석을 포함한 말기신부전 환자, B형간염 토착지역 여행자, 만성 간 질환자, HIV 감염인) 중 백신 미접종자는 0, 1, 6개월의 간격으로 3회 접종 7. 수두: 1970년 이후 출생자, 학생, 군인, 의료기관종사자, 학교 및 유치원 교사, 해외여행자, 고위험군(면역저하자)과 자주 접촉하는 사람, 가임기 여성 중 면역이 없는 사람은 4-8주 간격으로 2회 접종. 단, 항암치료 중인 고형암, 면역억제제 사용, 장기이식, 조혈모세포이식, CD4V200/mm3인 HIV 감염인, 임신부는 생백신 금기. 조혈모세포이식 환자는 이식 24개월 이후이고 면역억제제를 중지한 경우에는 접종을 고려할 수 있음 8. 홍역-볼거리-풍진: 1967년 이후 출생 성인 중 홍역에 대한 면역이 없고 건강한 일반 성인은 적어도 1회 MMR 접종. 홍역 노출 고위험군이거나 중증 합병증 발생 위험이 높은 성인이 홍역에 대한 면역 추정 증거가 없다면 최소 28일 간격을 두고 2회 MMR 접종. 볼거리에 대한 면역이 없는 일반 성인은 적어도 1회 MMR 접종. 볼거리 노출 고위험군이 볼거리에 대한 면역이 없는 경우 최소 28일 간격을 두고 2회 MMR 접종. 풍진에 대한 면역이 없는 성인은 MMR 1회 접종. 단, 항암치료 중인 고형암, 면역억제제 사용, 장기이식, 조혈모세포이식, CD4V200/mm3인 HIV 감염인, 임신부는 생백신 금기. 조혈모세포이식 환자는 이식 24개월 이후이고 면역억제제를 중지한 경우에는 접종을 고려할 수 있음. 의료기관종사자는 출생연도와 무관하게 면역의 증거가 없다면 2회 MMR 접종 9. 인유두종바이러스: 26세 이하 성인 여성과 21세 이하 성인 남성은 3회 접종. HIV 감염인을 포함한 면역저하자, 남성 동성애자의 경우 26세까지 접종 10. 수막알균: 고위험군(무비증, 보체결핍 환자, 신입훈련병, 직업적으로 수막알균에 노출되는 실험실 근무자, 수막알균 감염증 유행지역에서 현지인과 밀접한 접촉이 예상되는 여행자 또는 체류자, 기숙사에 거주하는 대학교 신입생)은 단백결합 백신 1회 접종. 단, 무비증, 보체결핍 환자, HIV 감염인에게 접종하는 경우 2개월 간격으로 2회 접종. 수막알균 감염 위험이 지속되는 고위험군은 5년마다 재접종 11. 일본뇌염: 고위험군(논, 돼지 축사 인근에 거주하거나 일본뇌염 전파시기에 위험지역에서 활동 예정인 성인, 비토착지역에서 이주하여 국내에 장기 거주할 면역이 없는 성인, 일본뇌염 감염 위험이 높은 해외여행자, 일본뇌염 관련 연구를 하는 실험실 근무자)은 약독화 재조합바이러스 생백신 1회 접종 또는 불활화백신 3회 접종. 단, 항암치료 중인 고형암, 면역억제제 사용, 장기이식, 조혈모세포이식, CD4V200/mm3인 HIV 감염인, 임신부는 생백신 금기. 12. b형 헤모필루스 인플루엔자: 고위험군(무비증, 보체 및 면역 결핍, 조혈모세포이식)은 1회 접종하되, 이 중 조혈모세포이식 환자는 3회 접종