고시 2017-118호 2017.7.1 시행
[별지 1]
Ⅰ. 행위
일반사항
● 조혈모세포이식의 공여적합성 검사 급여기준[신설]
조혈모세포이식을 위해 공여자에게 실시하는 공여적합성 검사는 다음과 같이 요양급여를 인정함.
- 다 음 -
가. 공여적합성 검사
공여적합성 확인을 위한 검사는 나518 조직형검사(Class Ⅰ), 나523 조직형검사(Class II)를 인정하고, 나519 HLA교차시험[세포독성항체검사], 나517 림프구 혼합배양검사[H3-Thymidine Uptake법]는 이식이 가능한 자에게 선별적으로 실시한 경우에 인정함.
나. 공여적합성 검사 실시 순서
형제·자매, 조혈모세포은행, 제대혈, 부모 또는 자식의 순서로 검사함을 원칙으로 하며, 부득이한 경우에는 사례별로 인정함.
다. 기타
공여적합성 검사, 이식 비용 등 요양급여비용은 수혜자 및 수혜자가 속한 보험자가 부담하며, 요양급여비용 청구 시에는 ‘요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령’에 따라 수혜자의 요양급여명세서에 공여자의 공여적합성 검사를 청구하며, 참조란에 공여자 구분(형제·자매, 조혈모세포은행 등), 검사 순위 등을 기재하여야 함.
● 뇌사자 장기이식의 공여적합성검사 산정방법[신설]
장기이식법 제4조제1호가목 및 장기이식법 시행령 제2조(췌도 제외)에 따라 뇌사자로부터 적출한 장기등 이식을 위해 공여자에게 실시하는 나518 조직형검사(Class Ⅰ), 나523 조직형검사(Class II)는 수혜자에게 1회 산정함.
● 뇌사자 또는 사망한 자의 장기등 적출시 본인부담금 면제 범위
국민건강보험법시행령 [별표2]제3호가목의 규정에 의하여 장기등기증자의 장기등 적출시 본인부담금
면제 범위는 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 대상
장기이식법 제4조제1호가목 및 장기이식법 시행령 제2조(췌도 제외)에 따라 뇌사자 또는 사망자로부터
적출한 장기
나. 범위
본인부담금 면제범위는 뇌사자 또는 사망자가 동의를 한 날(동의를 한 시점이 포함된 날의 0시)부터
가.대상의 장기 적출까지 발생한 요양급여비용(입원료, 식대, 검사료, 약제비, 장기 적출비 등)을 말함.
다. 뇌사자 또는 사망자의 요양급여는 수혜자에게 청구하며, 수혜자가 여러명인 경우 공단부담금의 총액
을 이식한 총 장기개수로 나누어 수혜자별 받은 장기 개수만큼 각각 청구함.
[별지 2]
Ⅰ. 행위
제1장 기본진료료
●가27 뇌사장기기증자관리료/뇌사장기기증자 관리료 산정 방법[신설]
1. 장기이식법 제4조제1호가목 및 장기이식법 시행령 제2조(췌도 제외)에 따른 장기등을 뇌사자로부터
적출하여 이식한 경우에 산정하며 수혜자에게 청구함.
2. 동 수가에 포함된 항목은 장기등기증자 또는 수혜자에게 전액본인부담하게 하거나 비급여 등 별도로
산정할 수 없음
<뇌사장기기증자 관리료 산정지침>
|
따라서 기증이 완료되면 기증원에서 수혜병원에 뇌사장기기증자관리료를 직접 청구합니다. |
기증원과 협약병원이 기증관리를 할 시 에 뇌사장기기증자관리료에대한 수입 주체는 기증원.
[별지 3]
Ⅰ. 행위
일반사항
●일반사항/장기등 이식(뇌사자 장기이식 및 조혈모세포이식 제외) 시 공여적합여부에 따른 진료비 및
검사 수가산정방법
장기등 이식에 관한 법률(이하 ‘장기이식법’이라 한다) 제4조제1호에 따른 장기등 이식(뇌사자 장기이식 및 조혈모세포이식 제외)시 적용하며, 진료비 및 검사 수가산정방법은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 공여적합여부에 따른 진료비 산정방법
1) 공여적합성을 확인하기 위하여 공여 희망자에게 실시한 나518 조직형검사(Class Ⅰ), 나523 조직형
검사(Class II), 나519 HLA교차시험[세포독성항체검사], 나517 림프구 혼합배양[H3-Thymidine Up
take법] 등 소요된 관련 진료비는 공여적합성이 확인되기 전에는 전액본인부담이나 공여적합성이
확인되어 장기등을 공여한 경우에는 해당 검사비용을 소급하여 급여대상으로 정산하여야 함.
2) 공여적합성이 확인되어 장기등을 제공하기 위하여 입원한 시점부터 소급하여 요양급여하되, 외래
에서 공여자의 공여적합성 확인 등 이식 관련 사전검사가 이루어진 경우에는 외래진료분을 포함하여
정산토록 하며, 공여자의 진료비용은 이식을 받은 환자(이하 ‘수혜자’라 한다) 및 수혜자가 속한 보험
자가 부담하여야 할 것임
3) 공여 적합성 확인진단에 소요된 진료비 청구권의 소멸시효는 공여자의 공여적합성검사 시행일이
아닌 수혜자의 이식 관련 진료 종료일로부터 기산되어야 함. 이 경우, 별도의 '요양급여의뢰서'를
제출하지 않으며, 수혜자의 인적사항, 이식일 등을 기재하여 ‘요양급여비용 청구방법, 심사청구서
·명세서서식 및 작성요령’을 참조하여 청구토록 함.
4) 공여적합성 검사상 적합으로 판정되어 공여자로 선정되었으나 예측지 못한 공여자 또는 수혜자의
신체상태변화(악화, 사망 등)로 불가피하게 장기이식이 이루어지지 못한 경우에는 급여가 가능하며
, 요양급여비용 청구시 명세서 참조란에 그 사유를 명확히 기재하여야 함.
나. 공여적합성 등을 확인하기 위한 검사 수가산정방법
공여적합성을 확인하기 위한 나518 조직형검사(Class Ⅰ), 나523 조직형검사(Class II)는 수혜자와
공여자에게 각각 실시하여 검사결과의 일치여부를 확인하므로 수혜자 및 공여자 각각 산정하여야 하나,
공여 희망자 중 상기 검사결과 이식이 가능한 자에게만 선별적으로 실시하는 나-519 HLA 교차시험[세
포독성항체검사] 및 나-517 림프구 혼합배양검사[H3-Thymidine Uptake법]의 경우에는 공여자의 림프
구와 환자의 혈청 또는 림프구를 반응시켜 이식거부반응을 확인하는 검사로 이식이 이루어진 경우에
공여자의 검사비를 수혜자에게 1회 산정함.
●일반사항/안구적출 및 각막이식 시 관련 소요비용수가산정방법
안구의 적출 및 각막이식 시 관련 검사 등 의료행위 및 소요비용의 수가산정방법은 장기이식법 제42조 및 장기이식법 시행규칙 제29조에 따라 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 분류되어 있는 해당 항목별 수가를 산정하고, 동 고시에서 규정하고 있지 아니한 행위 등은 의료법 제45조제1항에 따라 의료기관 개설자가 고지한 ‘비급여 진료비용’에 따라 산정하며, 비용 부담은 이식을 받는 수혜자가 부담함.
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지금까지 수혜자에게 청구되는 계산방식에 대해서는 병원간 이견은 없으나, 청구되는 금액 중 본인부담금에 대해 수혜자가 부담하는냐, 장기제공자 병원에서 부담하는냐는 이견이 있습니다. 현재 우리 병원과 울산대병원 등은 의료급여 1종 환자를 제외한 나머지 보험 유형들은 본인부담금이 발생하여 장기 수혜자가 분담토록 하고 있습니다.
서울에 있는 병원(서울대병원, 서울아산병원, 세브란스병원 등)들은 수혜자에게 청구된 금액 중 공단에 청구할 수 있는 금액만 인정하여 본인부담금액을 뺀 금액 즉, 건강보험심사평가원에 청구할 수 있는 금액만 장기 제공자 병원에 지급하고 있습니다. 이에 장기 수혜자의 본인부담금 발생에 대한 처리 여부에 대한 지침이나 근거를 찾아보려고 노력하였으나, 찾을 수가 없었습니다.
뇌사자에 대한 장기 이식이 증가하고 있고, 의료 기술의 발달로 이식되는 장기의 종류도 늘어나고 있는 현재, 장기이식 관련 진료비에 대한 기준 및 지침을 찾을 수 가 없어 질의하는 바입니다.
A.
<1> 장기등 이식에 관한 법률
제37조(장기등의 적출ㆍ이식 비용의 부담등) ①장기등의 적출 및 이식에 소요되는 비용은 해당 장기등을 이식받은 자가 부담한다. 다만, 이식받은 자가 부담하는 비용에 대하여 다른 법령이 따로 정하는 경우에는 당해 법령이 정하는 바에 의한다.
②제1항의 규정에 의한 비용의 산출은 국민건강보험법이 정하는 바에 의한다. 다만, 국민건강보험법이 규정하지 아니한 비용의 산출은 보건복지부령이 정하는 바에 의한다. <개정 2002.8.26, 2008.2.29, 2010.1.18>
<2> 복지부 행정해석(보관65720-420호, 1996.4.2)
- 뇌사자의 장기를 2명이상의 수혜자에게 분배시 진료수가 산정방법
1. 뇌사자의 양쪽 신장을 적출하여 소속 보험자가 다른 2명에게 각각 신장을 이식한 경우등 뇌사자의 장기를 2장기이상 적출하여 2명이상의 수혜자에게 장기이식시 진료비 산정방법에 대하여 아래와 같이 함.
- 아 래 -
가. 뇌사 판정을 받고 장기기증의사 표명시점 이전에 발생한 진료비; 장기기증의사를 표명한 시점까지의 진료비는 뇌사자의 생명 유지를 위한 진료이므로, 뇌사자와 뇌사자가 속한 보험자가 부담함.
나. 뇌사 판정을 받고 장기기증의사 표명시점 이후에 발생한 뇌사자의 진료비; 장기기증의사를 표명한 시점이후부터 발생하는 진료비(당일 입원료 포함)는 장기를 적출하기 위한 생명유지이므로 장기를 제공받는 환자별로 부담하되, 이식용장기적출술료를 제외한 모든 진료비용(공여적합성 확인진단에 소요된 진료비 포함)은 환자별로 구분 산정하기 곤란하므로 장기(각막 제외)를 이식받은 환자(보험자)들이 균등하게 분할 부담하며, 이 경우 진료비 청구방법은 다음과 같이 함.
①장기적출과 장기이식이 동일 요양기관에서 이루어진 경우
- 진료비 청구시 진료비명세서 여백에 관련내역을 요약 기재하되, 뇌사자의 진료비와 장기이식료를 포함한 수혜자의 진료비내역을 구분 ·기재하여 청구함.
②장기적출과 장기이식이 각각 다른 요양기관에서 이루어진 경우
-장기를 이식한 요양기관에서 일괄 청구하며 진료비 정산은 당해 요양기관간 상호 협의에 의함.
-뇌사자를 진료하고 장기적출술을 행한 요양기관은 뇌사판정을 받고 장기기증의사 표명시점 이후부터 장기적출시까지의 뇌사자의 진료비중 장기이식자가 분할 부담하여야 하는 진료비 내역에 대하여 진료비명세서를 3부 작성하여 1부(사본)는 요양기관에 보관하고 2부는 청구용으로 이식기관에 발부함.
-이식기관은 동 진료비명세서를 1부는 요양기관에 보관하고 1부(원본)는 이식자의 진료비청구시 첨부하여 뇌사자 진료에 소요된 진료비를 이식 진료비명세서의 서식 중 "11.소계-13.총진료비"란에 합산하여 청구함.
(뇌사자의 진료비 명세서는 소계란 이하 절단 청구)
- 뇌사자 진료에 대한 요양기관종별에 따른 기술행위료 가산율은 이식진료를 행한 요양기관종별 가산율을 적용함.
다. 공여 적합성 확인진단에 소요된 진료비 청구; 장기 공여자의 공여 적합성 확인진단에 소요된 진료비는 장기를 공여하기 위하여 입원시 소급하여 보험급여하며, 장기 공여시 본인부담율에 따라 정산하도록 하고 있으므로(급여 31510-63057, '85.6.25 및 -6508호, '88.5.11), 공여 적합성 확인진단에 소요된 진료비청구권은 장기를 제공한 경우 행사할 수 있게 됨.따라서 장기이식자의 진료종료일(급여 31510-67611호, 85.8.26 참조)로 부터 청구권 소멸시효가 가산되는 것으로 보아야 함.
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