관련근거
「국민건강보험법」 제44조 및 같은 법 시행령 제19조(대통령령 제30143호, 2019.10.22., 개정)
법령내용
- 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액은 별도 정하되, 약제(한약제는 제외)에 대하여 본인이 부담할 비용은 상한금액의 범위에서 요양기관이 해당 약제를 구입한 금액을 요양급여비용으로 보아 산정함 (「국민건강보험법 시행령」제19조)
- 본인이 연간 부담한 비용의 총액(100분의 100본인부담 및 요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 보건복지부장관이 정하는 대상은 제외)이 본인이 부담하는 상한액을 넘는 경우에는 그 초과금액을 건보공단에서 부담함 (「국민건강보험법 시행령」제19조)
※ 주)「국민건강보험법 시행령」별표 3 참고
◈ 입원
| 구분 | 본인일부부담률 및 부담액 | 끝수계산 | |
|---|---|---|---|
| 요양급여비용총액 | 식대총액 | ||
| 일반환자 | 요양급여비용총액의 20% | 식대총액 (기본식대+ 가산식대)의 50% | 10원미만 절사 |
| 15세이하(신생아제외) | 요양급여비용총액의 5% | ||
| 신생아(28일 이내) | 면제 | ||
| 자연분만 | 면제 | ||
| 고위험 임신부 | 요양급여비용총액의 10% | ||
| 제왕절개분만 | 요양급여비용총액의 5% | ||
| 신체기능저하군(요양병원 해당) | 요양급여비용총액의 40% | ||
| 뇌사자 장기기증 | 면제 | 면제주2) | |
주1) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- ◎ (일반환자 해당 항목)
- 특수장비(시행령 별표2 1호 나목 표 비고3) : S항 산정비용×외래 본인부담률
- 격리입원료(시행령 별표2 1호 가목 1) : 해당 비용의 10%
- 16일 이상 입원료 본인부담률 차등(시행령 별표2 5호): (16~30일) 5% 상향 (31일~) 10% 상향
- 제외대상: 장기입원 불가피 환자(F014), 보훈, 산정특례 및 차상위 등 본인부담경감환자
- 확대('20.1.1.~): 4인실 이상 입원료(단, 상급종합병원: 5인실 이상) → 병원급 이상 2인실 이상 입원료(단, 치과병원 및 요양병원 제외) - 18세이하 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목) : 해당 비용의 10%
- 상급종합병원 4인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목 1) : 해당 비용의 30%
- ◎ (공통 적용 항목)
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호) : 해당 비용의 30·50(60)·80·90%
- 2·3인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목 및 3호 단서 조항)
- (상급종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 50%, 3인실: 해당 비용의 40%
- (종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
- (병원·한방병원, ´19.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
- (요양병원 중 정신병원 및 의료재활시설)
ㆍ(´19.7.1.~ ´19.10.31.) 2·3인실: 시행령 별표2에 따른 본인부담률
ㆍ(´19.11.1.~) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30% - 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
주2) 관련근거: 보건복지부 고시 제2017-118호(2017.6.30.)
◈ 외래 진료시
1. (1세이상 6세미만) 일반환자 본인부담률의 70%(상급종합병원 진료시 진찰료: 전액부담)
(단, 보건기관 정액, 약국 및 한국희귀의약품센터의 직접조제는 제외)
2. (조산아·저체중출생아) 요양급여비용총액의 5%
3. (난임진료) 요양급여비용총액의 30%(상급종합병원 진료시 진찰료: 전액부담)
4. (건강검진 확진 의료비 지원) 요양급여비용총액의 0%(의원 및 병원만 해당)
*상급종합병원
| 소재지 | 환자구분 | 본인일부부담률 및 부담 | 끝수계산 |
|---|---|---|---|
모든 지역 | 일반환자 | (일반) 진찰료비용의 100% + 나머지 요양급여비용의 60% (임신부) 요양급여비용총액의 40% (1세미만) 요양급여비용총액의 20% | 100원 미만 절사 |
| 의약분업 예외환자 | (일반)진찰료비용의 100% + 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 60% (임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 40% (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 20% |
주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50(60)·80·90%
- 응급실 격리병상 격리관리료(시행령 별표2 1호 가목): 해당 비용의 10%
- 18세이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목): 해당 비용의 10%
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 40%(단, 6세미만: 28%)
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
* 종합병원
| 소재지 | 환자구분 | 본인일부부담률 및 부담액 | 끝수계산 |
|---|---|---|---|
| 동지역 | 일반환자 | (일반) 요양급여비용총액의 50% (임신부) 요양급여비용총액의 30% (1세미만) 요양급여비용총액의 15% | 100원미만 절사 |
| 의약분업 예외환자 | (일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 50% (임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 30% (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 15% | ||
| 읍.면 지역 | 일반환자 | (일반) 요양급여비용총액의 45% (임신부) 요양급여비용총액의 30% (1세미만) 요양급여비용총액의 15% | |
| 의약분업 예외환자 | (일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 45% (임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 30% (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 15% |
주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 응급실 격리병상 격리관리료(시행령 별표2 1호 가목): 해당 비용의 10%
- 18세이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목): 해당 비용의 10%
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 30%(단, 6세미만: 21%)
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
* 병원급(병원, 치과병원, 한방병원 및 요양병원)
| 소재지 | 환자구분 | 본인일부부담률 및 부담액 | 끝수계산 |
|---|---|---|---|
| 동지역 | 일반환자 | (일반) 요양급여비용총액의 40% (임신부) 요양급여비용총액의 20% (1세미만) 요양급여비용총액의 10% | 100원 미만 절사 |
| 의약분업 예외환자 | (일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 40% (임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 20% (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 10% | ||
| 읍.면 지역 | 일반환자 | (일반) 요양급여비용총액의 35% (임신부) 요양급여비용총액의 20% (1세미만) 요양급여비용총액의 10% | |
| 의약분업 예외환자 | (일반) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 35% (임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 20% (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 10% |
주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 18세이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목): 해당 비용의 10%
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
* 의원급(의원, 치과의원, 한의원 및 보건의료원)
**65세 이상
- 의원ㆍ치과의원 (의약분업예외지역 제외) 및 보건의료원(한방과 제외)
| 요양급여비용총액 | 본인일부부담률 및 부담액 | 끝수계산 |
|---|---|---|
| 15,000원 이하 | 1,500원 | 100원미만절사 |
| 15,000원 초과, 20,000원 이하 | 요양급여비용총액의 10% | |
| 20,000원 초과, 25,000원 이하 | 요양급여비용총액의 20% | |
| 25,000원 초과 | 요양급여비용총액의 30% |
주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 의과 의원, 고혈압(I10)·당뇨(E11) 상병으로 지속 진료하는 경우(시행령 별표2 1 나목 표 하단 비고5) : 해당 진찰료비용의 20%
→ 요양급여비용총액 25,000원 초과 환자 해당 - 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 10%
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
- 의원ㆍ치과의원(의약분업예외지역만 해당)및 보건의료원(한방과만 해당)및 한의원
| 요양급여비용총액 | 본인일부부담률 및 부담액 | 끝수계산 | |
|---|---|---|---|
| 투약처방을 하는 경우 | 15,000원 이하 | 1,500원 | 100원미만절사 |
| 15,000원 초과, 25,000원이하 | 요양급여비용총액의 10% | ||
| 25.000원초과, 30,000원이하 | 요양급여비용총액의 20% | ||
| 30,000원 초과 | 요양급여비용총액의 30% | ||
| 투약처방을 하지 않는 경우 | 15,000원 이하 | 1,500원 | |
| 15,000원 초과, 20,000원이하 | 요양급여비용총액의 10% | ||
| 20.000원초과, 25,000원이하 | 요양급여비용총액의 20% | ||
| 25,000원 초과 | 요양급여비용총액의 30% | ||
주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 의과 의원, 고혈압(I10)·당뇨(E11) 상병으로 지속 진료하는 경우(시행령 별표2 1 나목 표 하단 비고5) : 해당 진찰료비용의 20%
→ (투약처방을 하는 경우) 요양급여비용총액 30,000원 초과 환자 해당
(투약처방을 하지않는 경우) 요양급여비용총액 25,000원 초과 환자 해당 - 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 10%
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
**65세 미만
| 환자구분 | 본인일부부담률 및 부담액 | 끝수계산 |
|---|---|---|
| 일반환자 | (일반*) 요양급여비용총액의 30% (임신부) 요양급여비용총액의 10% (1세미만) 요양급여비용총액의 5% | 100원미만절사 |
| 의약분업 예외환자 | (일반*) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 30% (임신부) 약값 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 10% (1세미만) 약값 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 5% |
주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료(시행령 별표2 1호 나목 표 하단 비고4): T항 산정비용의 20%(단, 6세미만: 14%)
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 의과 의원, 고혈압(I10)·당뇨(E11) 상병으로 지속 진료하는 경우(시행령 별표2 1 나목 표 하단 비고5) : 해당 진찰료비용의 20%
→ (일반*) 환자 해당 - 18세이하 아동의 치아홈메우기(시행령 별표2 3호 차목): 해당 비용의 10%
- 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료(시행령 별표2 3호 파목): 해당 비용의 10%(단, 6세미만: 7%)
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
* 보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소)
가. 정률
- ○ 요양급여비용 총액이 12,000원을 넘는 경우
| 서식 | 본인일부부담률 및 부담액 | |
|---|---|---|
| 6세 이상 | 6세 미만 | |
의과/치과/한방과 | 30% | 21% |
나. 정액
- ○ 요양급여비용 총액이 12,000원을 넘지 않는 경우
| 기관종류 | 진료내용 또는 투약일수 | 본인부담액 | |
|---|---|---|---|
| 보건소 | 의과 치과 | 처방전만을 발급한 경우 | 500원 |
| 1일분 이상 3일분 이하의 투약을 한 경우 | 1,100원 | ||
| 4일분 이상 6일분 이하의 투약을 한 경우 | 1,300원 | ||
| 7일분 이상 투약을 한 경우 | 1,600원 | ||
| 한방과 | 침ㆍ뜸(灸)ㆍ부항 등의 시술만 한 경우 | 1,100원 | |
| 1일분 투약만 한 경우 | 1,100원 | ||
| 2일분 투약만 한 경우 | 1,300원 | ||
| 3일분 투약만 한 경우 | 1,600원 | ||
| 4일분 이상 투약만 한 경우 | 2,000원 | ||
| 침ㆍ뜸(灸)ㆍ부항 등의 시술과 1일분 투약을 한 경우 | 1,300원 | ||
| 침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 2일분 투약을 한 경우 | 1,600원 | ||
| 침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 3일분 투약을 한 경우 | 1,800원 | ||
| 침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 4일분 이상 투약을 한 경우 | 2,200원 | ||
| 보건지소 | 의과 치과 | 처방전만을 발급한 경우 | 500원 |
| 1일분 이상 3일분 이하의 투약을 한 경우 | 900원 | ||
| 4일분 이상 6일분 이하의 투약을 한 경우 | 1,100원 | ||
| 7일분 이상 투약을 한 경우 | 1,400원 | ||
| 한방과 | 침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술만 한 경우 | 1,100원 | |
| 1일분 투약만 한 경우 | 1,100원 | ||
| 2일분 투약만 한 경우 | 1,300원 | ||
| 3일분 투약만 한 경우 | 1,600원 | ||
| 4일분 이상 투약만 한 경우 | 2,000원 | ||
| 침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 1일분 투약을 한 경우 | 1,300원 | ||
| 침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 2일분 투약을 한 경우 | 1,600원 | ||
| 침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 3일분 투약을 한 경우 | 1,800원 | ||
| 침ㆍ뜸ㆍ부항 등의 시술과 4일분 이상 투약을 한 경우 | 2,200원 | ||
| 보건진료소 | 모든 경우 | 900원 | |
* 주)보건소 또는 보건지소의 의과 및 치과에서 재활 및 물리치료를 받고 요양급여비용 총액이 12,000원을 넘지 않는 경우의 본인부담액은 위 표의 진료내용 또는 투약일수에 따른 본인부담액에 1일당 500원(재활 및 물리치료 본인부담액)을 더한 금액으로 한다.
* 약국 및 한국희귀·필수의약품센터
| 조제구분 | 연령 및 총액조건 | 본인일부부담률 및 부담액 | 끝수계산 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 처방조제 | 65세이상 | 10,000원 이하 | 1,000원 | - | |
| 10,000원 초과, 12,000원 이하 | 요양급여비용총액의 20% | 100원미만절사 | |||
| 12,000원 초과 | 요양급여비용총액의 30% | ||||
| 65세미만 | - | 요양급여비용총액의 30% | |||
| 직접조제 | - | 4,000원 초과 | 요양급여비용총액의 40% | 100원미만절사 | |
| - | 4,000원 이하 | 1일분 | 1,400원 | - | |
| 2일분 | 1,600원 | ||||
| 3일분 이상 | 2,000원 | ||||
◈ 산정특례
* 입원·외래
| 구분 | 본인일부부담률 및 부담액 | 관련근거 | 비고 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 중증질환자 (가정간호 포함) | 요양급여비용총액의 5% | 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제2조, 제4조 및 같은기준 별표2, 별표3 | |||
희귀질환 및 중증난치질환자 | 요양급여비용총액의 10% | 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제2조, 제5조 및 같은기준 별표2, 별표4,별표4의2 | |||
미등록 암환자 (가정간호 포함) | 요양급여비용총액의 20% | 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제1조, 제2조 및 같은기준 별표1, 별표2 | |||
| 결핵질환자 (가정간호 포함) | 요양급여비용총액의 0% | 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제5조의2 및 같은기준 별표2, 별표5 | |||
약국 요양급여 | 상급종합병원 발급 처방전에 따른 조제시 | 요양급여비용 총액의 50% | *(6세미만) 좌측 본인부담률의70% | 「본인일부부담금 기준」 기준 별표6 |
1. 읍·면지역 소재 종합병원 2. 보훈병원 3. 국가보훈처장이 진료를 위탁한 상급종합병원 또는 종합병원 |
| 종합병원 발급 처방전에 따른 조제시 | 요양급여비용 총액의 40% | ||||
주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 식대: 식대총액(기본식대+가산식대)의 50%
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 격리입원료(시행령 별표2 1호 가목 1)): 해당 비용의 10%(단, 본인일부부담률이 10%보다 높은 경우만 해당)
- 2·3인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목 및 3호 단서 조항)
- (상급종합병원 , ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 50%, 3인실: 해당 비용의 40%
- (종합병원 , ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
- (병원·한방병원, ´19.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
- (요양병원 중 정신병원 및 의료재활시설)
ㆍ(´19.7.1.~ ´19.10.31.) 2·3인실: 시행령 별표2에 따른 본인부담률
ㆍ(´19.11.1.~) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30% - 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 거목): 해당 비용의 50% 또는 80%
◈ 차상위 본인부담 경감대상자
(차상위1종, 공상등구분:C) 차상위 희귀질환 및 중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자
입원·외래
| 요양종별 | 본인일부부담률 및 부담액 |
|---|---|
전종별 | 0원 |
주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 식대: 기본식대의 20%
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 2·3인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목 및 3호 단서 조항)(’19.7.1.~)
- (상급종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실 입원료: 해당 비용의 50%, 3인실 입원료: 해당 비용의 40%
- (종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실 입원료: 해당 비용의 40%, 3인실 입원료: 해당 비용의 30%
- (병원·한방병원, ´19.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
- (요양병원 중 정신병원 및 의료재활시설)
ㆍ(´19.7.1.~ ´19.10.31.) 2·3인실: 시행령 별표2에 따른 본인부담률
ㆍ(´19.11.1.~) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30% - 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 라목 9)): 해당 비용의 30% 또는 80%
(차상위2종, 공상등구분: E) 차상위 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자
(차상위2종 장애인, 공상등구분: F) 차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자
입원
요양 종별 | 구분 | 본인일부부담률 및 부담액 | 장애인 | |
요양급여비용총액 | 격리입원료 | |||
전 종 별 | 일반 | 요양급여비용총액의 14% | 해당비용의 5% | 본인일부부담금을 |
정신건강의학과 입원진료, | 요양급여비용총액의 10% | |||
중증질환자※, 고위험임신부, 치매 | 요양급여비용총액의 5% | - | ||
16~18세 치아홈메우기 | 해당 비용의 5% + 나머지 요양급여비용의 14% | |||
6~15세 | 요양급여비용총액의 3% | |||
자연분만, 6세미만, 제왕절개분만, 특정기호 산정특례 결핵질환자 | 요양급여비용총액의 0% | |||
※ 산정특례 등록에 따른 종별 변경(2종 → 1종): 국민건강보험공단에서 해당 사업 지침에 따라
변경 및 본인부담 차액 환급 등 관리 운영
주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 식대: 해당 비용의 20%(단, 가산식대의 0%)
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 2·3인실 입원료(시행령 별표2 1호 가목 및 3호 단서 조항)
- (상급종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 50%, 3인실: 해당 비용의 40%
- (종합병원, ´18.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
- (병원·한방병원, ´19.7.1.∼) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30%
- (요양병원 중 정신병원 및 의료재활시설)
ㆍ(´19.7.1.~ ´19.10.31.) 2·3인실: 시행령 별표2에 따른 본인부담률
ㆍ(´19.11.1.~) 2인실: 해당 비용의 40%, 3인실: 해당 비용의 30% - 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 라목 10)): 해당 비용의 40% 또는 80%
외래
| 요양종별 | 구분 | 본인일부부담률 및 부담액 | 장애인 | |
|---|---|---|---|---|
| 상급 종합병원 | 일반 | 요양급여비용총액의 14% | 본인일부부담금을 장애인의료비에서 부담. 단, 주) 특정 항목 관련 본인일부 부담금은 장애인의료비 미지원 | |
| 18세 이하 치아홈메우기 | 해당 비용의 5% + 나머지 요양급여비용의 14% | |||
| 희귀·중증난치질환자※ | 요양급여비용총액의 10% | |||
| 임신부, 조산아·저체중아, 치매, 증증질환자※, 1세미만 | 요양급여비용총액의 5% | |||
| 중증질환자 중 특정기호 V191, V192 환자, 산정특례 결핵질환자 | 요양급여비용총액의 0% | |||
| 종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 | 그 밖의 외래진료 | 일반 | 요양급여비용총액의 14% | |
| 18세 이하 치아홈메우기 | 해당 비용의 5% + 나머지 요양급여비용의 14% | |||
| 임신부, 조산아·저체중아, 치매, 1세미만 | 요양급여비용총액의 5% | |||
| (병원) 건강검진 확진 의료비 지원 | 요양급여비용총액의 0% | |||
| 만성 질환자 | 의료급여법 시행령에 따른 만성질환자 ※특정기호 | 정액(1,500원/ 1,000원) ＋ 특수장비 14% (단, 1세미만: 0원 + 특수장비 5%) | ||
| 산정특례 환자 | 중증질환자※, 임신부, 조산아·저체중아 | 정액(1,500원/ 1,000원) ＋ 특수장비 5% | ||
| 1세미만 | 0원 + 특수장비 5% | |||
| 희귀·중증난치질환자※ | 정액(1,500원/ 1,000원) ＋ 특수장비 10% | |||
| 중증질환자 중 특정기호 V191, V192 환자, 산정특례 결핵질환자 | 요양급여비용총액의 0% | |||
| 의원 치과의원 한의원 보건의료원 | 일반 | 정액(1,500원/ 1,000원) ＋ 특수장비 14% | 정액 본인일부부담금 (1,500원/1,000원)중 750원만을 장애인 의료비에서 지원. 즉, 특수장비와 주) 특정 항목 관련 본인일부 부담금은 장애인의료비 미지원 | |
| 중증질환자※, 임신부, 조산아·저체중아, 치매 | 정액(1,500원/ 1,000원) ＋ 특수장비 5% | |||
| 1세미만 | 0원 + 특수장비 5% | |||
| 희귀·중증난치질환자※ | 정액(1,500원/ 1,000원) ＋ 특수장비 10% | |||
| 중증질환자 중 특정기호 V191, V192 환자, 산정특례 결핵질환자, 건강검진 확진 의료비 지원 | 요양급여비용총액의 0% | |||
※ 산정특례 등록에 따른 종별 변경(2종 → 1종): 국민건강보험공단에서 해당 사업 지침에 따라 변경 및 본인부담 차액 환급 등 관리 운영
주) 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 및 본인부담률
- 선별급여 항목(시행령 별표2 4호): 해당 비용의 30·50·80·90%
- 한방 추나요법(시행령 별표2 3호 라목 10)): 해당 비용의 40% 또는 80%
보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소)
| 구분 | 본인일부부담률 및 부담액 |
|---|---|
| 입원·외래 | 0원 |
약국 및 한국희귀·필수의약품센터
| 구분 | 본인일부부담률 및 부담액 |
|---|---|
| 처방전을 따르지 않고 직접조제 | 900원 |
| 보건소, 보건지소, 보건진료소를 제외한 요양기관에서 발급한 처방전에 따라 조제 | 500원 단, 본인부담액이 500원미만인 경우에는 500원) |
보건소, 보건지소 및 보건진료소에서 발급한처방전에 따라 조제 | 0원 |
※ 장애인의료비에서 지원안함
등록 틀니 환자
| 환자 연령 | 구분 | 본인일부부담률 및 부담액 |
|---|---|---|
| 65세 이상 | 일반환자 | 요양급여비용총액의 30% |
| (차상위1종, 공상등구분 C) 차상위 희귀질환 및 중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감 대상자 | 요양급여비용총액의 5% | |
| (차상위2종, 공상등구분 E) 차상위 만성질환 · 18세미만 본인부담경감대상자 | 요양급여비용총액의 15% (장애인의료비 미지원) | |
| (차상위2종 장애인, 공상등구분 F) 차상위 장애인 만성질환 · 18세미만 본인부담경감대상자 |
등록 치과임플란트 환자
| 환자 연령 | 구분 | 본인일부부담률 및 부담액 |
|---|---|---|
| 65세 이상 | 일반환자 | 요양급여비용총액의 30% |
| (차상위1종, 공상등구분 C) 차상위 희귀질환 및 중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감 대상자 | 요양급여비용총액의 10% | |
| (차상위2종, 공상등구분 E) 차상위 만성질환 · 18세미만 본인부담경감대상자 | 요양급여비용총액의 20% (장애인의료비 미지원) | |
| (차상위2종 장애인, 공상등구분 F) 차상위 장애인 만성질환 · 18세미만 본인부담경감대상자 |
요양급여의 100분의 100미만 범위에서 본인부담률을 달리하는 경우
「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호 및 「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」 제3조 별표1에 따름
| 요양종별 | 본인일부부담률 및 부담액 | 끝수계산 |
|---|---|---|
| 모든 기관 | 요양급여비용총액의 50% 주) | 10원미만 절사 |
| 요양급여비용총액의 80% | ||
| 요양급여비용총액의 30% | ||
| 요양급여비용총액의 90% |
※ 주) 본인부담률이 50%인 항목의 경우, 「국민건강보험법 시행령」 별표2 제1호 나목에 의한 상급종합병원 본인부담률 60% 적용받는 환자가 상급종합병원에서 진료 받는 경우에는 상기 본인부담률 50%에도 불구하고 본인부담률 60%를 적용한다.
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