▣ 관련근거
- 「의료급여법」제10조 및 「의료급여법 시행령」 제13조(급여비용의 부담)
▣ 법령내용
- 급여비용은 대통령령으로 정하는 바에 따라 그 전부 또는 일부를 제 25조에 따른 의료급여기금에서 부담하되, 의료급여기금에서 일부를 부담하는 경우 그 나머지 비용은 본인이 부담하여야 함(「의료급여법」 제 10조)
- 의료급여기관에 지급한 급여대상 본인일부부담금에서 매 30일간 1종수급권자 경우 2만원, 2종수급권자의 경우 20만원을 초과한 경우초과한 금액의 100분의 50에 해당하는 금액을 보건복지부령이 정하는 바에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 수급권자에게 지급하여야 함.(「의료급여법 시행령」 제13조 제5항)(본인부담금보상제)
- 급여대상 본인부담금에서 본인부담금보상제에 따라 지급받은 금액을 차감한 금액이 1종 수급권자의 경우 매 30일간 5만원, 2종 수급권자의 경우 연간 80만원을 초과한 경우 그 초과금액을 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 수급권자에게 지급하여야 함.(「의료급여법 시행령」 제 13조 제6항 내지 제 7항)(본인부담금상한제)
▣ 의료급여 입원 본인일부부담금(식대제외)
| 의료급여기관 | 1종 수급권자 | 2종 수급권자 | |
|---|---|---|---|
| 일반 | 장애인 | ||
| 제1·2·3차 의료급여기관 | 무료 | 의료급여비용 총액의 10% | 무료 (장애인기금) |
▣ 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 본인부담률
| 항목 | 대상 | 본인일부부담률 |
|---|---|---|
| 식대 | 일반 | 20% |
| 2종 장애인 | 20% | |
| 중증질환자 (V191, V192, V193, V268, V275, V247, V248, V249, V250, V273) | 5% | |
| 자연분만(F001) | 무료 | |
| 6세미만 (F004: ‘17.9.30. 이전진료) | ||
| 6세미만 (F019: ‘17.10.1. 이후진료) | ||
| 행려환자 | ||
| 2인실 입원 | 상급종합병원 | 50% |
| 종합병원·한방병원·병원(치과·요양병원* 제외) * 정신병원·의료재활시설은 포함 (‘19.11.1.부터) | 40% | |
| 3인실 입원 | 상급종합병원 | 40% |
| 종합병원·한방병원·병원(치과·요양병원* 제외) * 정신병원·의료재활시설은 포함 (‘19.11.1.부터) | 30% | |
| 치아홈메우기 | 2종 16세이상 18세이하인 자 | 5% |
※ 2·3인실 입원료: 본인부담 보상제·상한제 해당되지 않음, 2종 장애인의 경우 장애인 기금 지원 없음
▣ 본인부담률을 달리 운영하고 있는 경우(특정기호)
| 특정기호 | 대상 | 본인일부부담률 | 관련 근거 |
|---|---|---|---|
| V103 | 인체면역결핍바이러스 질환자의 해당상병(B20~24)의 입원진료(2종) | 무료 | 의료급여기준 제17조의2 |
| F001 | 자연분만(2종) | 무료 | 영[별표1] 제2호 다목 |
| F004 | 6세미만(2종)(‘17.9.30. 이전진료) | 무료 | |
| F019 | 6세미만(2종)(‘17.10.1. 이후진료) | 무료 | |
| F013 | 제왕절개 분만(2종) | 무료 | |
| F011 | 고위험 임신부(2종) | 의료급여비용총액의 5% | 영[별표1] 제2호 사목 |
| V800, V810 | 치매질환자(2종) | 의료급여비용총액의 5% | 영[별표1] 제2호 하목 |
| F020 | 6세이상 15세이하(2종) | 의료급여비용총액의 3% | 영[별표1] 제2호 거목 |
| F023 | 연장승인(선택의료급여기관) 미신청자(불승인자)(1,2종) | 의료급여비용총액의 20% | 영[별표1] 제3호 다목 |
| F017 | 뇌사자 등 장기기증 | 무료 | 의료급여기준 |
▣ 의료급여 외래 본인일부부담금
| 의료급여기관 | 의료급여종별 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 1종 수급권자 | 2종 수급권자 | ||||
| 일반 | 장애인 | ||||
제1차 급여 기관 | 의원 (보건의료원) | 그 밖의 외래진료 | 1,000원 | 1,000원 | 250원 |
| 원내 직접조제 | 1,500원 | 1,500원 | 750원 | ||
| CT, MRI, PET | 5% | 15% | |||
| 보건기관 | 그 밖의 외래진료 | 무료 | |||
| 원내 직접조제 | 무료 | ||||
| 약국 및 한국희귀필수의약품 센터 | 처방조제 | 500원 | |||
| 직접조제 | 900원 | ||||
| 보건기관 처방조제 | 무료 | ||||
| 제2차 의료급여기관 | 그 밖의 외래진료 | 1,500원 | 의료급여비용 총액의 15% | 무료 (장애인기금) | |
| 원내 직접조제 | 2,000원 | ||||
| CT, MRI, PET | 5% | ||||
| 제3차 의료급여기관 | 그 밖의 외래진료 | 2,000원 | 의료급여비용 총액의 15% | 무료 (장애인기금) | |
| 원내 직접조제 | 2,500원 | ||||
| CT, MRI, PET | 5% | ||||
* 그 밖의 외래진료
원내 직접조제와 처방전 발급이 함께 이루어진 경우
원내 직접조제 없이 처방전 발급만 이루어진 경우
원내 직접조제와 처방전 발급이 모두 없는 경우
▣ 외래 본인부담면제자
의료급여 기관 | 대상 | 본인부담 구분코드 | 관련근거 |
|---|---|---|---|
제1·2·3차 급여 기관 | 18세 미만인자 1종 | M003 | 영[별표1] 제1호 다목 |
| 임산부 1종 | M004 | ||
| (구)등록 희귀난치성질환자 1종(2013.09.30. 이전 등록수급권자) | M005 | ||
| 등록 희귀난치성질환자 1종(2013.10.01. ~ 2018.12.31. 등록수급권자) | M015 | ||
| 20세 이하인 자로 중·고등학교 재학 중인 자 1종 | M007 | ||
| 가정간호대상자 1종 | M008 | ||
| 응급환자인 선택의료급여기관 이용자 1종 | M009 | ||
| 장애인보조기기 지급받는 선택의료급여기관 이용자 1종 | M010 | ||
| 행려환자 1종 | M011 | ||
| 노숙인 진료시설을 이용하는 노숙인 1종 | M012 | ||
| 응급·분만으로 노숙인 진료시설 이외의 의료급여기관을 이용하는 노숙인 1종 | M013 | ||
| 노숙인 진료시설에서 의뢰되어 제3차 의료급여기관을 이용하는 노숙인 1종 | M014 | ||
| 등록 중증질환자 1종 | M016 | ||
| 등록 결핵질환자 1종 | M017 | ||
| 등록 희귀질환자 1종 | M018 | ||
| 등록 중증난치질환자 1종 | M019 |
▣ 선택의료급여기관 적용자
| 구분 | 대상 | 본인부담 구분코드 | 본인부담률 및 |
|---|---|---|---|
선택 의료 기관 | 선택의료급여기관 적용자(조건부 연장승인자) 1종 | M001 | 무료 |
| 선택의료급여기관 자발적 참여자 1종 | M002 | ||
| 응급환자인 선택의료급여기관 이용자 1종 | M009 | ||
| 장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 1종 | M010 | ||
| 선택의료급여기관 적용자(조건부 연장승인자) 2종 | B001 | 외래 본인부담률 | |
| 선택의료급여기관 자발적 참여자 2종 | B002 | ||
| 응급환자인 선택의료급여기관 이용자 2종 | B003 | ||
| 장애인보조기기 지급받는 선택의료급여기관 이용자 2종 | B004 | ||
| 선택의료급여기관 적용대상자이면서 사회복지시설에서 선택의료급여기관이 아닌 기관의 촉탁의에게 진료 받은 자 중 원외처방전을 발행 받은 자 또는 원내 직접 조제·투약 받은 자(1,2종) | B007 | 원외 1,000원 원내 1,500원 | |
| 제3선택의료급여기관(한의원) 또는 제4선택의료급여기관(치과의원)에서 진료받은 자(1,2종) | B008 | 외래 본인 부담률 | |
선택 의료 기관 에서 자 | 선택의료급여기관에서 의뢰된 자 | B005 | 외래 본인 부담률 |
| 선택의료급여기관에서 의뢰되어 재의뢰된 자 | B006 | ||
| 선택의료급여기관 적용자로서 '선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정'에 따른 경과규정 적용자 등 의료급여의뢰서를 제출한 것으로 갈음하는 자 | B009 |
▣ 본인부담률을 달리 운영하고 있는 특정 항목 본인부담률
본인부담 구분코드 | 대상 | 본인부담률 및 부담액 | 관련 근거 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| V001, V003, V005, V009, V012, V013, V014, V015, V117, V027, V277, V278, V284, V286, V288 | 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 만성질환자(2종) | 제2차 급여 기관 | 그 밖의 외래진료 | 1,000원 | 영[별표1] 제2호 가목2)가), 의료급여기준 제17조 |
| 원내 직접조제 | 1,500원 | ||||
| CT, MRI, PET | 15% | ||||
| V103 | 인체 면역 결핍 바이러스 질환자의 해당상병(B20~24)의 당일 외래진료(1,2종) | 무료 | 의료급여기준 제17조의2 | ||
| B010·F015* | 임신부(2종) | 제1차의료급여기관 | CT, MRI, PET | 5% | 영[별표1] 제2호 자목 |
| 제2·3차 의료급여기관 | 의료급여비용 총액의 5% | ||||
| B011·F016* | 만5세까지의 조산아 및 저체중 출생아(2종) | 제1차의료급여기관 | CT, MRI, PET | 5% | 영[별표1] 제2호 차목 |
| 제2·3차 의료급여기관 | 의료급여비용 총액의 5% | ||||
| V161 | 조현병(해당상병 F20~29) 정신질환자(2종) | 제2·3차의료급여기관 | 외래 진료 | 5% | 영[별표1] 제2호 타목1) |
| CT, MRI, PET | 15% | ||||
| B012 | 조현병 외 정신질환자 (2종)주1) | 제2·3차의료급여기관 | 외래 진료 | 10% | 영[별표1] 제2호 타목2) |
| CT, MRI, PET | 15% | ||||
| B013·(V800, V810)* | 치매 질환자(2종) | 제1차 의료급여기관 | CT, MRI, PET | 5% | 영[별표1] 제2호 하목 |
| 제2·3차 의료급여기관 | 의료급여비용 총액의 5% | ||||
| B014·F023* | 연장승인(선택의료급여기관) 미신청자(불승인자)(1,2종) | 의료급여비용총액의 30% | 영[별표1] 제3호 다목 | ||
| F024 | 1세미만(2종) | 제1차 의료급여기관 | 무료 | 영[별표1] 제2호 머목, 버목 | |
| 제2·3차 의료급여기관 | 의료급여비용 총액의 5% | ||||
| B015·F024* | 1세미만 만성질환자(2종) | 제2차 의료급여기관 | 외래 진료 | 무료 | |
| CT, MRI, PET | 5% | ||||
| V008, V194, V231, V293, V251, V274 | 가정간호 대상자 | 1종 수급권자 | 무료 | 의료급여기준 제17조의4 | |
| 2종 수급권자 | 의료급여비용 총액의 10% | ||||
| V252, V352 | 경증질환주2) 약국 약제비 | 3% | 영[별표1] 제1호 바목 제2호 아목 | ||
| F022 | 국가건강검진 시 시행한 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 확진검사 | 무료 | 영[별표1] 제1호 아목 제2호 러목 | ||
| - | 18세이하 치아 홈메우기(2종) | 제2·3차 의료급여기관 | 5% | 영[별표1] 제2호 더목 | |
| - | 항정신병 장기지속형 주사제 | 10% 2종 장애인 무료(장애인 기금) | 영[별표1] 제1호 사목 제2호 카, 파목 | ||
| - | 정신건강의학과 입원 중 | 입원 본인부담률 (의뢰받은 의료급여기관의 종별가산율 적용하여 상해외인 “E” 표기하여 청구) | 의료급여기준 [별표1] | ||
* 해당 본인부담구분코드, 특정기호 동시기재
주1) 조현병 외 정신질환: 상병코드 F001-19, F30-F99, G40-41
주2) 경증질환: 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준[별표6] "약국 요양급여비용총액의 본인부담률
산정특례 대상"
▣ 기타 의료급여 항목 본인일부부담률
| 대상 | 의료급여 종별 | 관련 근거 | |
|---|---|---|---|
| 1종 수급권자 | 2종 수급권자 | ||
등록 틀니 환자 (65세 이상) | 급여비용의 5% | 급여비용의 15% | 영[별표1] 제1호 라목 제2호 마목 |
등록 치과임플란트 환자(65세 이상) | 급여비용의 10% | 급여비용의 20% | 영[별표1] 제1호 마목 제2호 바목 |
선별급여 | 급여비용의 30·50(60)·80·90% | 영[별표1] 제3호 가목 | |
한방 추나요법 | 급여비용의 30% 또는 80% | 급여비용의 40% 또는 80% | 영[별표1] 제3호 라목 |
* 본인부담 보상제·상한제 해당되지 않음, 2종 장애인의 경우 장애인 기금 지원 없음
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